孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识2024

孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识（2024）演讲人：医学生文献学习前言01一、共识制定背景核心意义：妊娠期为生命起始阶段，科学营养关乎孕产妇健康、胎婴幼儿生长发育孕前、孕产期女性属营养不良高发群体，营养素达标可防控出生缺陷、减少不良妊娠结局、提升出生人口与儿童健康质量。一、共识制定背景编制单位：中国医师协会妇产科医师分会、中国医师协会营养医师专委会、中华医学会围产医学分会。编制依据：国内外前沿研究、国内外相关指南共识、国内国情与临床实际，遵照规范共识编制流程。编制目的：规范全层级（含基层）医务人员孕前、孕期临床营养管理工作。二、共识编制基础信息平台注册：国际实践指南注册与透明化平台，注册号PREPARE‑2023CN335。工作组架构：指导专家组、制订专家组、方法学专家组，集结产科、临床营养、方法学多学科国内专家。三、证据与推荐意见制定规则证据检索：由方法学专家组完成文献检索。证据评级：采用GRADE工具评定证据质量、划定推荐等级。无直接证据处理：依托临床专家经验出具GPS（良好实践声明）。共识定稿：采用德尔菲法问卷调查，汇总意见形成最终推荐条目。推荐意见02一、叶酸相关检测总体推荐意见普通人群：妊娠前、妊娠期不常规做叶酸代谢基因、血清/红细胞叶酸检测，推荐等级GPS。特例：仅既往胎儿神经管畸形（NTD）妊娠史等高危孕妇，可酌情开展上述检测。一、叶酸相关检测基因检测相关依据国人数据：MTHFR基因C677T位点T等位基因携带率42%（95%CI：38%~45%）。权威指南：ACOG等明确不推荐普通人群常规筛查MTHFR基因。叶酸浓度检测相关依据WHO标准：育龄女性红细胞叶酸≥906nmol/L，可最大限度降低胎儿NTD风险。临床现状：受获益风险、卫生经济学限制，该指标不用于普通孕妇常规营养评估。二、妊娠期血清铁蛋白（SF）检查推荐意见证据等级：2C适用人群：存在贫血高危因素孕妇，首诊产检（孕12周内最优）可行SF检测无高危不常规筛查。后续处置：依据SF结果个体化制定补铁方案。SF临床意义为机体铁储存、铁缺乏/缺铁性贫血特异性评估指标。孕早期SF可预判晚孕期贫血，与早、晚孕期Hb呈正相关（P＜0.01）。三、妊娠期体重增长（GWG）推荐意见（证据等级2D）单胎按孕前BMI分层增重BMI＜18.5kg/m²（低体重）：11.0～16.0kg18.5≤BMI＜24.0kg/m²（正常）：8.0～14.0kg24.0≤BMI＜28.0kg/m²（超重）：7.0～11.0kgBMI≥28.0kg/m²（肥胖）：5.0～9.0kg双胎增重标准孕前正常体重：16.7～24.3kg孕前超重、肥胖：增重酌情减少；暂无明确参考数值三、妊娠期体重增长（GWG）体重管控意义适宜GWG：降低母婴不良妊娠结局，减少后代远期超重肥胖。国内现状：孕妇普遍热量过剩、微量营养素缺乏，体重需随孕周、胎儿发育动态调整。国内外BMI及指南区别IOM（美国）：超重25.0～29.9kg/m²、肥胖≥30.0kg/m²；旧标准不适配国人。中国标准（2021T/CNSS009-2021）：超重24.0～＜28.0kg/m²、肥胖≥28.0kg/m²，更贴合本土人群。国内3170例单胎数据中国标准：增重不足14.1%、适宜48.1%、超标37.9%IOM标准：增重不足39.7%、适宜37.2%、超标23.1%我国适宜增重：巨大儿、幼儿肥胖等风险更低。四、孕前孕早期叶酸补充推荐意见无高危人群：孕前3个月～孕满3月，每日叶酸0.4～0.8mg，证据2C。备选方案：选用含叶酸、维生素B12、铁的复合维生素，证据1B。各国指南要点美、加：主食叶酸强化，备孕期/孕早期每日额外≥0.4mg叶酸或复合维生素。德国：备孕起步晚/孕后才补充，优选每日0.8mg叶酸。国内指南：2017围受孕期、2018孕前孕期指南均推荐0.4～0.8mg/d叶酸。WHO2020：孕期补充含叶酸、B12、铁等13～15种微量营养素。四、孕前孕早期叶酸补充0.8mg叶酸循证依据目标：快速使红细胞叶酸≥906nmol/L。德国2018（201例）：第4周达标：0.8mg组45.5%＞0.4mg组31.3%（P=0.041）第8周达标：0.8mg组83.8%＞0.4mg组54.5%（P＜0.001）德既往、国内小样本研究均佐证上述结果。四、复合维生素获益含0.8mg叶酸复方：NTD降92%、心血管畸形降43%、幽门狭窄降80%。系统评价（98926例）：孕前早孕期复合维生素可降低多类畸形：NTD33%、口面裂14%、心血管畸形17%、泌尿系畸形40%、肢体畸形32%。五、高危人群叶酸补充推荐意见既往NTD妊娠史（证据2D）孕前1个月～孕3月：常规4mg/日，国内剂型受限可用5mg/日。叶酸相关出生缺陷高危人群（证据GPS）孕前3个月～孕3月：叶酸0.8～1mg/日。MTHFRTT/CT合并出生缺陷高危孕前3个月起，每日含0.8～1mg叶酸复合维生素。五、高危人群叶酸补充NTD既往妊娠史循证依据1817例RCT：孕前至孕12周4mg/d叶酸，NTD再发风险下降72%；仅含叶酸复方有效。加拿大指南：高危孕前可查血叶酸；≥28nmol/L（红细胞叶酸＞906nmol/L）：维持0.4～1mg/d至孕12周；＜28nmol/L：加量至1～4mg/d。国内可选：有条件孕前查血/红细胞叶酸，个体化补叶酸。五、高危人群叶酸补充0.8～1mg/d适用高危人群范围相关畸形家族史、直系亲属NTD生育史、孕前糖尿病、癫痫、胃肠吸收差、服用卡马西平/丙戊酸等致畸药。备注：该组大剂量叶酸获益暂无明确循证。MTHFR基因分型补充原则国际：各基因型均按常规标准剂量补叶酸。国内2017指南：TT型可酌情加量或延长补充，无定量标准。2021前瞻研究：0.8mg叶酸复方可升高血叶酸、下降同型半胱氨酸。六、孕中晚期叶酸补充推荐意见证据等级：2B内容：孕中、晚期可持续补充叶酸或含叶酸复合维生素，贯穿全孕期。指南与循证依据SOGC：2015年推荐孕中晚至哺乳期全程补充含叶酸复合维生素。系统评价1（72项、451723例）：复合维生素（≥3种营养素）低出生体重风险下降15%（RR=0.85），≥4种营养素获益更佳。系统评价2（20项、141849例）：叶酸+铁复方，小于胎龄儿RR=0.92、低出生体重RR=0.88。六、孕中晚期叶酸补充国内补充原则国情：国内主食无叶酸强化，孕中晚期营养素需求升高，需额外补充。剂量限值：不计食物来源，补充剂叶酸单日总量≤1mg。用药要求：不叠加同成分营养素制剂。七、妊娠期钙剂补充核心推荐意见普通孕妇：妊娠中期起，每日补钙至少600mg至分娩，证据等级1C。不耐受人群：服用碳酸钙出现胃肠道不适，可更换有机钙，证据等级1B。维生素D搭配：充足日照基础上，选用含维生素D的钙剂，证据等级GPS。补钙必要性国人现状：孕妇日均膳食钙摄入仅296.1mg，远低于推荐800mg/d。缺钙危害：孕妇腓肠肌痉挛、远期骨质疏松；胎儿骨骼发育异常、子代龋齿风险升高。补钙获益：降低子痫前期、早产风险；提升孕妇骨密度、助力产后骨骼恢复。七、妊娠期钙剂补充钙剂剂量循证依据印度、坦桑尼亚大型研究（各11000例孕妇）：每日500mg低剂量与1500mg高剂量钙剂，预防子痫前期、早产效果相当，国内共识推荐最低补充剂量600mg/d。钙剂选择特点有机钙（柠檬酸钙）：无需胃酸溶解，吸收率较碳酸钙高24%，可减少胃肠道不适。吸收差异：空腹服用吸收率提升27.2%，随餐服用提升21.6%。维生素D与补钙注意事项维生素D作用：缺乏时肠道钙吸收下降超75%，需搭配补充+日常日照促进合成。服用禁忌：钙剂需与铁剂、含草酸盐、植酸盐食物间隔服用，避免影响钙吸收。八、孕期Omega‑3/DHA补充推荐意见饮食方案（1A）：每周食用鱼等水产品2～3次，摄入天然Omega‑3。制剂补充（2D）：饮食摄入不足者，每日额外补充DHA200mg，服至哺乳期结束。权威推荐标准WHO、FAO、EFSA、中国营养学会：孕期每日DHA最低摄入200mg。八、孕期Omega‑3/DHA补充补充获益24项研究（21919例）：Omega‑3（DHA0.8～2.2g/d）减少子痫前期（RR=0.84）。13项研究（9069例）：Omega‑3（0.6～7g/d）降低早产（RR=0.898）、低出生体重（RR=0.797）。利于子代智力、运动、神经心理发育。八、孕期Omega‑3/DHA补充国内摄入现状沿海孕妇日均DHA93.9mg，内陆＜10mg，普遍达不到200mg/d。补充细则优选藻油DHA，规避水产污染物。不选用＞900mg/d高剂量制剂。国人相关大样本研究仍欠缺。九、超重/肥胖孕前及孕期营养补充推荐意见叶酸/复合维生素（2C）：孕前超重、肥胖女性，孕前3个月至全孕期，每日补充含叶酸0.8～1mg的复合维生素。多种微量营养素（GPS）：超重/肥胖孕妇，孕期持续补充维生素D400U/d、铁、钙。九、超重/肥胖孕前及孕期营养补充超重/肥胖人群叶酸补充依据生理特点：同等叶酸摄入量下，肥胖女性血清叶酸水平更低，易出现相对性叶酸缺乏。国内指南：肥胖人群备孕期优先补充0.8～1mg/d可检测血清/红细胞叶酸，实行个体化补充。循证获益孕前/孕早期补充0.8mg叶酸复方，可使全体孕妇子痫前期风险下降67%；超重孕妇下降55%，肥胖孕妇下降62%。孕前未补、孕后启动补充仍可降低不良妊娠结局风险。九、超重/肥胖孕前及孕期营养补充维生素D补充说明肥胖孕妇维生素D缺乏风险更高。指南推荐不统一：部分指南高剂量获益证据不足、疗效不明确。SOGC指南明确标准方案：孕期、哺乳期常规补充维生素D400U/d。铁、钙补充依据肥胖人群易合并缺铁，需常规补铁。补钙可降低妊娠期高血压、子代龋齿发生风险，需常规补充。十、双胎妊娠营养素补充推荐意见全部GPS，铁剂为2D；孕早期起始，全程补充叶酸：0.8～1mg/日维生素D：1000U/日钙剂：1000～2000mg/日元素铁：30～60mg/日十、双胎妊娠营养素补充叶酸双胎叶酸缺乏致贫血风险为单胎8倍。加、美指南推荐1mg/d，国内无专属标准，共识0.8～1mg/d。维生素D加拿大推荐1200U/d、美国1000U/d。本共识选用1000U/d。十、双胎妊娠营养素补充钙剂加、美推荐2000～2500mg/d；国内既往共识1000～1500mg/d。本共识区间：1000～2000mg/d。铁剂铁需求为单胎1.8倍，贫血风险是单胎2.4～4.0倍。无贫血：加美30mg/d，国内指南中晚期30mg/d。贫血：高剂量补铁获益更优，共识30～60mg/d，定期查血。备注双胎营养素相关研究偏少，完善方案仍需后续研究。推荐意见汇总《孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识(2024)》推荐条目序号推荐内容推荐和证据级别1妊娠前、妊娠期不推荐常规行叶酸代谢相关的基因检测以及血清或红细胞叶酸浓度检测。GPS2对有贫血高危因素者，可在首次产前检查时(妊娠12周内最佳)检测血清铁蛋白(SF)水平。2C3-1妊娠前低体重(BMI<18.5kg/m²)妇女，推荐GWG范围11.0~16.0kg；妊娠前正常体重(BMI：18.5~<24.0kg/m²)妇女，推荐GWG范围8.0~14.0kg；妊娠前超重(BMI：24.0~<28.0kg/m²)妇女，推荐GWG范围7.0~11.0kg；妊娠前肥胖(BMI≥28.0kg/m²)妇女，推荐GWG范围5.0~9.0kg。2D3-2妊娠前正常体重的双胎妊娠孕妇，推荐GWG范围16.7~24.3kg；妊娠前超重和肥胖的双胎妊娠孕妇，GWG应相应减少。2D4无高危因素妇女，建议至少从妊娠前3个月开始至妊娠满3个月，每日补充叶酸0.4~0.8mg。可选择含叶酸、维生素B12及铁的复合维生素补充剂。2C

1B5-1既往存在NTD妊娠史的妇女，建议至少从妊娠前1个月开始补充叶酸4mg/d(因国内剂型原因，可补充5mg/d)，至妊娠满3个月。2D5-2对于叶酸缺乏相关的出生缺陷高风险人群，建议至少从妊娠前3个月开始补充叶酸0.8~1mg/d，至妊娠满