2026年山东省病历书写规范及病案质量管理培训题库及答案

2026年山东省病历书写规范及病案质量管理培训题库及答案1.单选题1.门（急）诊病历记录完成时限要求是A.接诊后12小时内B.接诊后即时完成C.接诊后24小时D.次日之前完成答案：B2.入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.6小时答案：A4.对病重患者的病程记录间隔要求至少是A.1天一次B.2天一次C.3天一次D.一周一次答案：B5.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：B6.抢救记录未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B7.患者出院后，病案应当在多长时间内收回病案室归档A.12小时B.24小时C.3个工作日D.7个工作日答案：C8.下列哪项不属于病历书写基本要求A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨C.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.应当使用通用的医学术语和规范中文书写答案：C9.疑似死因不明的病例，尸检申请应当在患者死亡后多长时间内取得死者近亲属同意并签署知情同意书A.12小时B.24小时C.48小时D.7天答案：C10.根据山东省病案质量管理要求，三级医院甲级病案率应当不低于A.90%B.95%C.98%D.85%答案：A11.患者因“胆囊切除术后胆漏”入院行二次手术修补胆漏，本次住院主要治疗目的为处理胆漏，主要诊断应当选择A.胆囊结石B.胆囊切除术后C.胆漏D.腹腔镜胆囊切除术答案：C12.病案首页中“出院诊断”的填写顺序，正确的是A.主要诊断在前，其他诊断在后，治疗相关并发症在前，合并症在后B.合并症在前，并发症在后C.主要诊断在后，其他诊断在前D.按照发病时间顺序排列答案：A13.下列哪项属于丙级病案的情形A.病程记录延迟1天书写B.医师签名漏写C.手术患者缺术后病理报告D.首页填写漏漏报职业答案：C14.急诊留观记录的完成时限要求是A.留观结束后即时完成B.24小时内完成C.12小时内完成D.患者离开医院前完成即可答案：A15.知情同意书的签署要求，下列说法正确的是A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.因抢救生命垂危的患者不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施D.以上都正确答案：D2.多选题1.病历书写应当遵循下列哪几项基本原则A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列哪些内容完成后，操作/书写医师必须签名确认A.病历内容修改B.病历内容补充C.医嘱更改D.外出会诊意见E.有创诊疗操作记录答案：ABCDE3.下列关于日常病程记录内容要求正确的是A.记录患者病情变化情况B.记录各项辅助检查结果及临床分析C.记录上级医师查房意见D.记录会诊意见E.记录诊疗操作经过和结果F.记录医师对病情的分析及诊疗调整意见答案：ABCDEF4.根据山东省病案质控要求，下列哪些情形可直接判定为丙级病案A.入院记录缺病史核心内容、缺系统体格检查记录B.首次病程记录缺诊断依据、缺鉴别诊断、缺诊疗计划C.缺主治医师首次查房记录D.缺交接班记录、转科记录E.手术患者缺术前讨论记录、缺手术安全核查记录F.缺麻醉记录、缺手术记录答案：ABCDEF5.电子病历的管理要求，下列说法正确的是A.电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护要求B.医务人员应当设置独立操作账号密码，不得转借他人使用C.电子病历修改应当留有修改痕迹、修改时间及修改人信息D.归档后的电子病历不得直接修改，确需更正的应当按规定流程申请修改并完整留痕E.打印用于临床和归档的电子病历，应当由对应医师手写签名确认效力答案：ABCDE6.根据山东省病历书写规范要求，交接班记录应当包含哪些内容A.患者一般信息、当前明确诊断B.患者当前病情、已开展治疗情况C.交班后需要重点观察及处理的注意事项D.交班医师、接班医师分别签名确认答案：ABCD7.转科记录内容应当包括哪些A.转出科室的转出原因B.转出前已经完成的诊疗情况总结C.转入后需要重点关注的诊疗事项D.转出时的明确诊断答案：ABCD8.出院记录应当包含哪些核心内容A.入院情况、入院诊断B.住院诊疗经过、出院诊断C.出院时患者状态、出院医嘱D.经治医师签名答案：ABCD9.山东省三级病案质量控制体系中，科室一级质控的内容包括哪些A.出院前经治医师自查病历完整性、规范性B.科室质控医师对每份出院病历进行质量检查C.科主任定期组织科室病案质量抽查D.发现不合格病历要求经治医师及时整改答案：ABCD10.下列关于病历复印管理的说法正确的是A.患者本人申请复印病历，应当提供本人有效身份证明B.患者近亲属申请复印，应当提供亲属关系证明和申请人身份证明C.公安司法部门因办案需要复印病历，应当出具采集证据的法定文书和经办人身份证明D.按照规定标准，复印病历可以收取相应工本费答案：ABCD3.判断题1.病历书写中涉及患者的药物过敏史、既往慢性病史，应当单独列明，不得遗漏。答案：正确2.实习医师、进修医师书写的病历，不需要经过本院注册经治医师审阅修改签名即可生效。答案：错误3.对患者实施的所有有创诊疗操作，都应当书写专门操作记录，注明操作时间、操作过程、患者耐受情况，并由操作医师签名。答案：正确4.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。答案：正确5.因抢救急危患者，医师可以先实施抢救后补开医嘱，抢救结束后6小时内应当补录完成所有抢救医嘱。答案：正确6.病案归档后，任何科室和个人不得擅自借出病案，确需借阅的应当办理借阅登记手续，按期归还。答案：正确7.主要诊断是指患者本次住院期间主观感觉最痛苦的症状，应当将该症状选择为主要诊断。答案：错误8.凡是住院患者，不论住院时间长短，都必须书写完整的住院病历资料，包括入院记录、病程记录等核心内容。答案：正确9.上级医师修改下级医师书写的病历，只需要修改错字内容，不需要签署修改人姓名和时间。答案：错误10.术中快速病理报告的结果，可以不记录在手术记录或术后首次病程记录中。答案：错误11.患者拒绝某项检查或者治疗，医师应当将该情况详细记录在病程中，并由患者签名确认，患者无法签名的应当注明情况。答案：正确12.符合国家电子病历管理规范的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力。答案：正确4.案例分析题案例：患者男性，65岁，因“确诊肺癌3个月，胸闷憋气2天”入院，经治医师为住院医师小王，主治医师李医生，主任医师张医生，入院后完善检查，入院第3天拟行支气管镜活检术。1.关于该患者入院记录的完成时限和签名要求，下列说法正确的是A.小王应当在患者入院24小时内完成入院记录书写B.入院记录完成后，小王亲笔签名即可，不需要上级医师签名C.入院记录需要小王签名，经主治医师审阅修改后签名确认D.如果小王是实习医师，必须由本院注册执业医师修改后签名答案：ACD2.该患者首次病程记录需要包含哪些核心内容A.病例特点，概括归纳患者病史、体征、外院辅助检查结果B.初步诊断C.诊断依据与鉴别诊断D.具体诊疗计划答案：ABCD3.该患者行支气管镜活检术前，哪些资料必须存入病历中A.支气管镜检查知情同意书，有患者或其授权委托人签名B.符合要求的术前评估记录C.手术安全核查表D.术前讨论记录（符合四级操作讨论要求）答案：ABCD4.如果患者活检术后出现大咯血，抢救无效死亡，下列关于病历书写要求说法正确的是A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，注明补记时间和补记人B.死亡记录应当在患者死亡后24小时