急危重症护理 课件 模块三 急危重症护理高阶模块

危重症患者的镇静与疼痛护理Catalogue目录危重症患者镇静与疼痛评估2.1.危重症患者镇静与疼痛护理概述危重症患者镇静与疼痛护理措施危重症患者镇静与镇痛药物使用3.4.危重症患者镇静与疼痛护理任务评价危重症患者镇静与疼痛护理任务拓展5.6.PART危重症患者镇静与疼痛护理概述01危重症患者常因疾病本身及各种有创操作而遭受极大痛苦，良好的镇静与镇痛护理可有效减轻其痛苦，提高舒适度。通过合理镇静与镇痛，可减少患者因疼痛和焦虑引发的躁动，降低呼吸、循环等系统并发症的发生风险，保障治疗顺利进行。01缓解患者痛苦02降低并发症风险危重症患者镇静与疼痛护理的重要性评估体系建立完善的疼痛和镇静评估体系，准确判断患者需求，为后续护理提供依据。药物治疗体系根据患者情况合理选择镇静镇痛药物，制定个体化治疗方案。监护与护理体系在药物治疗基础上，加强监护与护理，及时发现并处理可能出现的并发症，确保患者安全。镇静与疼痛护理体系PART危重症患者镇静与疼痛评估02Ramsay镇静深度评分用于评估患者镇静程度，1分表示焦虑易激惹，6分表示对刺激无反应，临床多维持2至4分为宜。里士满躁动-镇静评分（RASS）以0分为理想镇静状态，+1至+4分表示不同程度激惹，-1至-5分表示不同程度镇静。运动反应估价评分（MAAS）通过患者对刺激的运动反应评估镇静状态，0分至6分，分数越高表示患者越激惹。镇静-躁动评分（SAS）评估患者从不能唤醒到非常激惹的不同状态，1分至7分，分数越高表示躁动越明显。镇静状态评估01患者根据疼痛程度在0至10的标尺上选择对应数值，数值越高表示疼痛越剧烈。”视觉模拟评分（VAS）02患者选择0至10的数字描述疼痛，10分代表剧痛，用于评估疼痛程度。”数值等级评分（NRS）03医护人员通过观察患者面部表情、肢体活动等5项指标评估疼痛状态，总分0至8分，分数越高表示疼痛越严重。”重症监护疼痛观察量表（CPOT）疼痛评估PART危重症患者镇静与镇痛药物使用03芬太尼起效快，作用时间短，但有呼吸抑制等不良反应；吗啡镇痛效果强，但易成瘾且有多种不良反应；瑞芬太尼起效迅速，作用时间短，适合短时镇痛；舒芬太尼镇痛效果强，作用时间长，但可能引起低血压等不良反应。阿片类镇痛药曲马多是非阿片类镇痛药，镇痛强度较弱，主要用于轻中度疼痛，不良反应较少。非阿片类中枢性镇痛药通过抑制前列腺素合成发挥镇痛作用，代表药物如对乙酰氨基酚，适用于轻度疼痛。非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛药物使用起效迅速，清除快，但可能引起低血压等不良反应，需注意输注综合征。01丙泊酚咪唑安定起效快，对循环影响小，但可能导致谵妄；地西泮半衰期长，不推荐作为一线镇静药。苯二氮卓类药物02右美托咪定起效快，对循环影响小，可预防谵妄，但可能引起心动过缓等不良反应。中枢α₂受体激动剂03镇静药物使用根据疼痛程度分级选择药物，轻度疼痛可选择非药物治疗或NSAIDs，中度疼痛可联用阿片类药物，重度疼痛首选阿片类药物。在充分镇痛基础上实施镇静，根据患者病情和镇静时间选择合适药物，避免过度镇静。镇痛药物使用原则镇静药物使用原则药物使用原则PART危重症患者镇静与疼痛护理措施040102监测生命体征密切监测心率、血压、中心静脉压等，根据血流动力学变化调整药物剂量，维持血流动力学稳定。观察呼吸状态观察呼吸频率、血氧饱和度等，及时清理呼吸道，保持呼吸通畅，预防呼吸功能受损。循环、呼吸功能监测皮肤护理使用水胶体敷料固定气管插管，减少皮肤压力，每2小时翻身一次，预防压疮。管道护理定期检查各种管道，确保通畅，防止脱管或堵塞，减少感染风险。皮肤与管道护理加强非语言交流，利用写字板、卡片等方式与患者沟通，满足其需求。沟通交流给予言语鼓励，分享成功案例，提高患者信心，减少焦虑情绪。心理支持心理护理根据患者情况制定早期活动方案，包括床上活动和下床活动，促进身体功能恢复。01制定活动方案循序渐进地增加活动强度，从被动运动到主动运动，提高患者自主活动能力。02逐步推进活动早期活动在病情稳定后进行唤醒试验，停止镇静镇痛药物，观察患者反应，评估意识状态。唤醒试验根据唤醒试验结果，逐步减少药物剂量，直至完全撤离，恢复患者自主意识。撤离药物唤醒及撤离药物PART危重症患者镇静与疼痛护理任务拓展0501ICU患者常见应激源包括自身疾病、环境因素、治疗干预等，如疾病严重、报警声音、有创操作等，需针对性采取措施缓解。任务情境1睡眠剥夺可导致精神障碍、损害组织修复及免疫机制等，可通过改善环境、降低噪音、集中护理等措施改善患者睡眠状态。任务情境2深度镇静患者宜实施每日镇静中断，限制镇静药物过量使用，减少体内蓄积，缩短机械通气时间，改善临床结局。任务情境3ICU患者镇静目标应维持清醒镇静（浅镇静），RASS-2至+1分为宜；较深镇静时，RASS-3至-4分；合并神经-肌肉阻滞剂时，RASS-5分。任务情境4机械通气人机不协调、严重ARDS、严重颅脑损伤等患者需较深镇静治疗，以保护器官功能，保障治疗顺利进行。任务情境5PART危重症患者镇静与疼痛护理任务评价0601患者准备完善，物品准备齐全，评估工具选择准确，评估结果可靠。患者病情评估02实施方法正确，能根据患者反应及时调整药物剂量，严密观察生命体征变化。镇静和镇痛实施03能做好监测，及时发现并处理并发症；能做好生活护理，保持患者舒适；能做好心理护理，缓解患者焦虑；能正确唤醒患者，评估意识状态。镇静镇痛后护理任务评价标准谢谢大家重症肺炎患者人工气道患者的护理目录01人工气道护理概述02人工气道湿温化03人工气道气囊管理04人工气道吸引05人工气道患者口腔护理06任务拓展07任务评价08课后作业PART人工气道护理概述01人工气道绕过上呼吸道，破坏其加温加湿功能，导致呼吸道水分丢失增加，纤毛功能丧失，痰液黏度增加，易引发分泌物潴留、肺不张、低氧血症等并发症。人工气道建立的影响充分湿化温化吸入气体可保持呼吸道黏液-纤毛系统正常功能，预防气道黏膜功能障碍，减少痰液黏稠度，降低感染风险。湿化管理重要性PART人工气道湿温化02加热加湿器将无菌蒸馏水加热产生水蒸气与吸入气体混合，主动湿化，效果好，是临床上最常用方法。热湿交换器被动湿化，模拟人体解剖湿化系统，收集呼出气热量和水分，重新进入吸入气中，温湿化气道。湿化方式选择灭菌注射用水避免加热导致溶质析出，是主动加热湿化的首选湿化液。氯化钠注射液0.45%氯化钠溶液湿化，患者舒适性高，并发症少。碳酸氢钠注射液1.25%碳酸氢钠溶液可使痰痂软化，但用量大时可导致组织水肿等，不推荐常规使用。雾化用药根据患者痰液黏稠度和病情，遵医嘱选用化痰或治疗药物进行雾化湿化。湿化液选择直接观察冷凝水观察湿化灌内壁或回路管冷凝水情况，分为6级，后3种情况表示湿化尚可。痰液黏稠情况分度根据痰液在吸痰管内性状及附着情况分3度，Ⅱ度痰液是湿化较理想状态。气道湿化效果分级湿化满意：患者安静，分泌物稀薄；湿化不足：痰液黏稠，导管内有结痂；湿化过度：患者频繁咳嗽，痰液过度稀薄。湿化效果评价PART人工气道气囊管理03气囊压力管理不当可导致气道黏膜缺血坏死、气管狭窄或气体渗漏，增加肺部感染风险。”气囊管理重要性小儿型号选择小儿插管型号参考公式ID=A/4+4，导管插入深度(cm)=A/2+12。气囊类型选择推荐使用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管预防呼吸机相关性肺炎。成人型号选择经口插管成年男性选用8.0号导管，女性选用7.0号导管，导管插入深度男性22~24cm，女性21~23cm。STEP03STEP01STEP02气囊型号选择测压表测量使用气囊测压表客观测量气囊压力，推荐采用自动充气泵维持气囊压。充气时机无自动充气装置时，每隔6~8小时重新手动测量气囊压；气囊充气时机以误吸、患者活动等因素为指导。压力调节气囊压力维持在25~30cmH₂O，每次手动测量时充气压力宜高于理想值2cmH₂O。气囊充气方法01气囊漏气可通过临床评估及胸片检查区分原因，必要时更换气管插管。气囊漏气评估定期清除气囊上滞留物，可采用带声门下分泌物引流的人工气道，预防呼吸机相关性肺炎。气囊上滞留物清除PART人工气道吸引04包括患者突发呼吸困难、频繁呛咳、气管导管内有分泌物、听诊有痰鸣音、SpO₂突然降低等。吸引指征01负压一般为150~200mmHg，避免过大或过小。吸引压力01推荐密闭式吸引，减少对呼吸和循环的影响，维持气道压力和密闭性。吸引方式PART人工气道患者口腔护理05评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、机械通气参数、气管插管情况及口腔卫生状况。01操作前评估0201适用于口腔黏膜炎较轻患者，操作者一手持注射器冲洗，另一手持负压吸引牙刷刷洗及吸引。冲洗结合刷洗法适用于口腔黏膜炎较重或有出血倾向患者，操作者一手持注射器冲洗，另一手持负压器吸引后擦拭。冲洗结合擦拭法护理方法选择动作轻柔，避免触及咽喉部，负压吸引控制在-80~-120mmHg，观察吸引液情况，避免气管插管及固定装置压迫舌或口唇。01+护理要点PART任务拓展06pH＞7.30，PaO₂＞50mmHg，FiO₂＜0.35；血流动力学稳定，HR＜140次/分，血压稳定；有自主呼吸能力。01慢性呼吸衰竭患者撤机指征指住院期间未接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期，入院48小时后新发生的肺炎。医院获得性肺炎指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于此范畴。呼吸机相关性肺炎医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎选择无创呼吸支持技术，执行每日唤醒计划，使用声门下分泌物吸引导管，维持气囊压力，床头抬高，加强口腔护理，定期更换呼吸机管路，经鼻空肠内喂养，协助患者早期活动。预防呼吸机相关性肺炎措施立即给予吸氧或简易呼吸器辅助通气，必要时协助医生重新置管。气管插管脱出解除压迫，妥善固定，必要时气囊放气，更换气管插管。气管插管受损行气道及口咽部分泌物吸引，气囊放气，调整气管插管位置，听诊双肺呼吸音对称。气管插管误入支气管清除误吸物，提高吸入氧浓度，调整气囊压力，必要时纤维支气管镜治疗。误吸、窒息清除呕吐物，保持气道通畅，必要时药物治疗。恶心、呕吐给予压迫止血、敷料保护或药物涂抹等对症处理。口腔及口周皮肤异常口腔护理异常情况处理气管插管相关并发症导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血。早期：出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿、纵隔气肿；后期：切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘、气管软化。气管切开并发症正压通气相关并发症呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关性肺炎、氧中毒、呼吸机相关膈肌功能不全。机械通气对肺外脏器的影响低血压、休克、心律失常、肾功能不全、消化系统功能不全、精神障碍。镇静与肌松相关并发症镇静过度、肌松剂使用不当等。机械通气常见并发症PART任务评价07评估准确，加温加湿方法正确。人工气道湿温化评价01气囊压力测量方法正确，气囊压力漏气实验正确，气囊上分泌物清理方法正确。人工气囊管理评价评估正确，吸引压力正确，吸引方法正确，做好人文关怀，用物处理正确。人工气道吸引评价评估正确，口腔护理方法正确，避免并发症，做好人文关怀，用物处理正确。人工气道患者口腔护理评价PART课后作业08选择合适型号气囊，使用测压表测量压力，维持在25~30cmH₂O，定期评估，及时清除气囊上滞留物，预防并发症。01气囊管理要点谢谢大家重症急性胰腺炎患者的营养支持目录CONTENTS01危重症患者营养支持概述02危重症患者营养评估0304危重症患者营养支持原则危重症患者营养支持方式05危重症患者营养支持护理06危重症患者营养支持任务拓展07危重症患者营养支持任务评价08危重症患者营养支持课后作业PART危重症患者营养支持概述0101危重症患者处于应激状态，代谢紊乱，易发生营养不良，影响预后，营养支持可改善炎症、免疫状态，促进康复。危重症患者营养支持重要性包括营养评估、营养支持方式选择、护理措施等，需根据患者病情动态调整。营养支持体系PART危重症患者营养评估02创伤、感染等使静息能量消耗增加20%~50%，烧伤患者更高。能量消耗增加01糖异生增加，血糖升高，胰岛素抵抗。糖代谢紊乱02蛋白质分解代谢高于合成代谢，出现负氮平衡。蛋白质分解代谢加速03儿茶酚胺分泌增多，脂肪动员分解增加。脂肪代谢紊乱04代谢特点NRS2002评估营养不良状况和疾病严重程度，总分3分以上为有营养风险。NUTRIC评分评估重症患者营养风险，总分6分以上为有营养风险。营养评估方法PART危重症患者营养支持原则03以经口摄食为主，必要时肠外补充。消化道功能正常者”胃肠功能好可经管饲，如鼻胃管、鼻肠管等。不能摄食者01采用肠外营养。不能或不宜口服、管饲者PART危重症患者营养支持方式04胃肠功能恢复、能耐受EN且不会加重病情者。适应证肠梗阻、肠道缺血、严重腹胀腹泻等。禁忌证0102肠内营养（EN）适应证胃肠道梗阻、吸收功能障碍、重症胰腺炎肠麻痹等。禁忌证血流动力学不稳定、严重肝肾功能障碍等。0102肠外营养（PN）EN输注途径口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。PN输注途径周围静脉营养支持（PPN）、中心静脉营养支持（CPN）。输注途径EN输注方式重症患者建议使用输注泵连续输注，病情稳定者可间歇输注。PN供给方式全营养混合液（TNA）输注，也可单瓶输注。输注方式PART危重症患者营养支持护理05遵守无菌操作原则，在静脉配置中心配置。妥善固定导管，避免脱出，严格无菌操作，定期更换贴膜。24小时摄入量匀速输注，输注时间20小时以上，监测血糖。输液结束用肝素溶液正压封管。严格无菌操作，定期更换导管附加装置。定期监测体重、肝功能、血脂、血常规、电解质及血气分析。导管护理PN配置输注速度感染预防监测指标防止导管堵塞肠外营养支持护理根据耐受性评分调整输注速度，保持适宜温度，监测血糖。营养液输注预防吸入性肺炎，抬高床头，评估胃内潴留情况，口腔护理。并发症预防每班测量留置深度，妥善固定，防止堵塞，正确灌注药物。空肠营养管管理肠内营养支持护理PART危重症患者营养支持任务拓展06包括膳食调查、体格测量、实验室检查、人体成分分析、体能测试等。营养评估项目能量目标参考25~30kcal·kg·d，蛋白质目标1.2~1.5g·kg·d。01能量和蛋白质目标设定置管、输液、拔管过程中严格操作，防止空气进入血液循环。PN患者预防空气栓塞减少对胰腺外分泌的刺激，空肠营养管顶端位置需达屈氏韧带以下30~60cm。空肠营养管应用原因PART危重症患者营养支持任务评价07评估方法正确，评估结果准确，采用合适营养支持方式。01营养评估评价操作正确，选择方法合适，避免并发症。营养支持评价监测及时发现并发症，做好心理护理，避免并发症。01护理评价PART危重症患者营养支持课后作业08感染性并发症：如吸入性肺炎，预防措施包括抬高床头、正确固定营养管等。机械性并发症：如喂养管堵塞、脱出，预防措施包括正确灌注、妥善固定。胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、腹泻，预防措施包括调整输注速度、温度等。代谢性并发症：如高血糖、低血糖，预防措施包括监测血糖、调整输注速度。肠内营养并发症及预防谢谢大家重症心肌炎体外膜肺氧合（ECMO）患者的护理ECMO护理概述ONTENTS目录C010203040506ECMO置管与上机流程ECMO运行监测与护理ECMO并发症处理ECMO护理任务评价ECMO护理课后作业PARTECMO护理概述01ECMO可为重症心肌炎患者提供心肺功能支持，维持生命体征稳定，为心肺功能恢复争取时间。ECMO重要性包括上机前准备、上机操作、运行监测与护理、并发症处理等环节。ECMO护理体系PARTECMO置管与上机流程02患者准备完善检验项目，签署知情同意书，评估患者状态。物品准备准备ECMO主机、套包、穿刺用物、药物等。操作者准备核对患者信息，评估患者状态，确认置管部位。环境准备单间病房，限制人员流动，确保环境清洁。操作前准备检查机器完整性，连接气源、水箱，建立循环通路。双人确认管路连接，引血上机，调节参数至目标值。仪器准备上机上机操作PARTECMO运行监测与护理0301仪器参数监测每小时监测ECMO转速、血流速、压力等，维持稳定。02抗凝监测观察血液颜色，监测ACT，调整抗凝方案。03生化指标监测定期监测血气分析、血常规、肝功能、凝血功能等。04神经系统监测观察神志瞳孔变化，进行Glasgow昏迷评分。05呼吸系统监测监测呼吸状态，观察有无呼吸窘迫。06循环系统监测观察心率、血压、肢体灌注情况等。监测要点采用保护性肺通气策略，加强气道管理。机械通气与气道护理妥善固定导管，观察穿刺点，防止导管移位。管道护理维持皮肤完整性，预防压疮。皮肤护理给予适度镇静，避免使用脂溶性镇静剂。镇静管理加强心理支持，维持患者稳定的精神状态。心理护理营养支持早期进行肠外营养，随着病情恢复逐步过渡到肠内营养。护理要点PARTECMO并发症处理04评估凝血指标，操作轻柔，保护伤口，调整抗凝方案。插管部位渗血监测肢端皮肤颜色、温度，必要时放置远端灌注管。肢端循环障碍监测尿液颜色、血红蛋白浓度，检查管路，合理设置转速。溶血PARTECMO护理任务评价05患者准备完善，物品准备齐全，体位合适。操作前准备评价01仪器准备完备，引血上机成功。上机操作评价监测及时发现并发症，做好ECMO运行护理。上机后护理评价PARTECMO护理课后作业06怀疑环路血栓形成，监测凝血功能，调整抗凝剂量，选择肝素涂层管路，维持足够血流量。离心泵异常响声处理谢谢大家急性肾功能衰竭连续肾脏替代疗法