病危病重患者管理制度

病危病重患者管理制度第一章总则第一条目的为规范医院对病危病重患者的诊疗、护理及管理流程，确保此类患者能够获得及时、有效、安全的医疗服务，最大程度保障患者生命安全，降低医疗风险，提高医疗质量，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《临床护理实践指南》等相关法律法规及行业规范，结合本院实际诊疗工作情况，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院各临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、麻醉科等）收治的所有病危、病重患者，涵盖患者从入院评估、病情判定、诊疗护理、病情监测、转科转运、沟通告知、病历记录到出院或死亡处理等全流程管理。本院医辅科室（如检验科、放射科、超声科等）在为病危病重患者提供检查服务时，需遵循本制度相关协作要求；进修医师、规培医师、实习医师及护理人员在参与病危病重患者诊疗护理工作时，必须严格遵守本制度规定。第三条定义1.病危患者：指患者病情已达到危及生命的程度，存在明确的生命体征不稳定（如呼吸衰竭、循环衰竭、严重休克、急性器官功能衰竭等）或潜在致命风险（如严重创伤、大面积心肌梗死、重症感染伴多器官功能障碍等），若不立即采取紧急抢救措施，随时可能发生死亡的患者。2.病重患者：指患者病情严重，存在重要脏器功能受损或明显病情进展风险（如中度休克、急性肾功能不全、严重感染未控制、大面积脑梗死等），生命体征虽暂时相对稳定，但病情变化较快，若未给予积极规范治疗和密切监测，可能迅速进展为病危状态的患者。第二章病危病重患者的评估与判定第四条评估主体与资质1.病危病重患者的初步评估由接诊医师（本院注册执业医师）或值班医师负责，评估医师需具备相应执业资质及至少1年以上临床工作经验；对于复杂病例或特殊病种（如神经系统危重症、心脏骤停后综合征等），需由科室副主任医师及以上职称医师进行复核评估，确保判定结果准确。2.护理人员在患者入院后1小时内（急诊患者30分钟内），需按照《患者病情严重程度护理评估量表》（如MEWS评分、APACHEⅡ评分等）对患者进行护理评估，并将评估结果及时反馈给主管医师，为病情判定提供参考。第五条评估内容与标准（一）病危患者评估标准满足以下任意1项或多项，即可判定为病危患者：1.生命体征严重异常：（1）呼吸：呼吸频率＜8次/分或＞35次/分，伴呼吸困难、发绀，需机械通气支持；或出现呼吸暂停、呼吸节律异常（如潮式呼吸、间停呼吸）。（2）循环：收缩压＜80mmHg（或较基础血压下降＞40mmHg），且经积极补液后无改善；或心率＜40次/分或＞140次/分，伴严重心律失常（如心室颤动、心室扑动、三度房室传导阻滞）；或出现心搏骤停。（3）意识：意识障碍达到昏迷程度（GCS评分≤8分），或出现抽搐持续状态（抽搐超过30分钟且无法自行缓解）。2.急性器官功能衰竭：（1）急性呼吸衰竭：PaO₂＜60mmHg（吸氧浓度≥50%时），或PaCO₂＞70mmHg伴严重呼吸窘迫。（2）急性循环衰竭：出现感染性休克、失血性休克、心源性休克等，需使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压。（3）急性肾功能衰竭：24小时尿量＜400ml（少尿）或＜100ml（无尿），血肌酐每日上升≥44.2μmol/L，需紧急血液净化治疗。（4）急性肝功能衰竭：血清总胆红素＞171μmol/L，凝血酶原时间延长＞20秒，伴肝性脑病。3.严重创伤或急症：（1）严重颅脑损伤（如颅内血肿伴脑疝形成、脑干损伤）。（2）大面积烧伤（烧伤面积＞50%，或Ⅲ度烧伤面积＞20%）。（3）急性心肌梗死伴严重并发症（如室壁瘤破裂、急性肺水肿、心源性休克）。（4）消化道大出血（24小时出血量＞1000ml，伴血压下降、意识改变）。（5）重症感染：如感染性休克、脓毒症伴多器官功能障碍综合征（MODS）。（二）病重患者评估标准满足以下任意1项或多项，即可判定为病重患者：1.生命体征异常但暂未危及生命：（1）呼吸：呼吸频率＜10次/分或＞30次/分，伴轻度呼吸困难，无需机械通气但需高流量吸氧（吸氧浓度＞30%）。（2）循环：收缩压80-90mmHg（或较基础血压下降20-40mmHg），经补液后可暂时维持；心率＜50次/分或＞120次/分，伴轻度心律失常（如偶发室性早搏、二度Ⅰ型房室传导阻滞）。（3）意识：意识障碍（嗜睡、谵妄），GCS评分9-12分。2.重要脏器功能受损：（1）轻度呼吸衰竭：PaO₂60-80mmHg（吸氧浓度≥30%时），PaCO₂50-70mmHg。（2）急性肾功能不全：24小时尿量400-500ml，血肌酐每日上升17.7-44.2μmol/L，暂无需血液净化治疗。（3）心力衰竭：纽约心功能分级Ⅳ级，或急性左心衰竭经治疗后症状暂时缓解。3.其他严重情况：（1）严重感染（如肺炎、肾盂肾炎）伴高热（体温＞39.5℃）持续超过24小时，经抗感染治疗效果不佳。（2）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷经治疗后血糖仍未稳定。（3）大面积脑梗死、脑出血（出血量10-30ml，未伴脑疝）。（4）严重电解质紊乱（如血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L，血钠＜110mmol/L或＞160mmol/L），伴明显症状。第六条评估流程与时限1.急诊接诊患者：急诊医师需在患者到院后10分钟内完成初步病情评估，判定为病危的患者，立即启动急诊抢救流程（如开通绿色通道、呼叫抢救团队）；判定为病重的患者，30分钟内完成详细评估并制定初步诊疗方案，同时将评估结果记录于《急诊病历》。2.住院患者：（1）新入院患者：主管医师需在患者入院后2小时内完成全面病情评估，若怀疑为病危或病重，需立即请上级医师（主治医师及以上）会诊，1小时内明确判定结果，并在《入院记录》中详细记录评估依据、判定结果及诊疗计划。（2）住院期间病情变化患者：当患者出现生命体征异常、意识改变、症状加重等情况时，值班医师或主管医师需在15分钟内到场评估，30分钟内完成病情判定，若由普通病情转为病危或病重，需立即向上级医师汇报，并更新诊疗方案。3.术后患者：手术医师需在患者术后返回病房（或ICU）后30分钟内完成术后病情评估，重点评估手术切口、生命体征、引流情况及有无并发症（如出血、感染、麻醉意外等），若判定为病危或病重，需安排专人监护，并将评估结果记录于《术后病程记录》。第七条动态评估与调整1.病危患者需每1-2小时进行1次病情动态评估，由主管医师或值班医师结合生命体征、实验室检查、影像学结果及患者症状变化调整判定结果；若病情好转，可降级为病重或普通患者，需在病程记录中说明降级理由及依据。2.病重患者需每4-6小时进行1次病情评估，若出现病情进展（如生命体征恶化、器官功能进一步受损），需立即升级为病危，并启动相应抢救流程；若病情稳定或好转，可根据评估结果调整诊疗方案。3.护理人员需按照病危患者每30分钟-1小时、病重患者每2-4小时的频次，记录患者生命体征及护理评估结果，发现异常及时报告医师，确保病情变化被及时捕捉。第三章病危病重患者的诊疗管理第八条诊疗方案制定1.病危患者的诊疗方案需由科室副主任医师及以上职称医师牵头制定，主管医师参与，方案需明确抢救措施（如呼吸支持、循环支持、器官功能保护等）、用药方案、检查项目及监测指标，制定完成后需在1小时内提交科室主任审核（紧急情况下可先执行后补审核）。2.病重患者的诊疗方案由主治医师及以上职称医师制定，主管医师负责落实，方案需包括治疗目标（如控制感染、纠正器官功能异常）、具体治疗措施（如抗生素使用、对症支持治疗）、复查计划（如血常规、肝肾功能、影像学检查），制定后需在2小时内完成上级医师复核。3.诊疗方案需结合患者个体情况（如年龄、基础疾病、过敏史）及最新循证医学证据，做到个体化、精准化；对于特殊患者（如孕妇、儿童、老年人），需组织多学科会诊（MDT），确保方案安全性和有效性。第九条抢救管理（一）抢救启动1.当患者被判定为病危或出现病情骤恶化（如心搏骤停、呼吸衰竭）时，主管医师或值班医师需立即呼叫“抢救团队”（包括医师、护士、麻醉师等），同时启动抢救设备（如除颤仪、呼吸机、抢救车），抢救过程需严格遵循《临床抢救操作规范》。2.急诊病危患者直接进入急诊抢救室，住院病危患者若所在科室不具备重症监护条件，需立即转运至重症医学科（ICU），转运过程需由医师、护士全程护送，携带必要的抢救设备和药品，确保转运安全。（二）抢救分工与协作1.抢救现场由职称最高、经验最丰富的医师担任总指挥，负责统筹抢救工作，下达抢救指令；护士负责执行医嘱（如给药、输液、生命体征监测）、准备抢救物品及记录抢救过程；其他人员（如麻醉师、检验科人员）需按照指令配合完成气管插管、血液标本紧急检测等工作。2.抢救过程中需保持沟通顺畅，总指挥需及时向团队成员反馈患者病情变化，调整抢救措施；所有参与抢救人员需严格执行医嘱，不得擅自更改治疗方案，若对医嘱有疑问，需立即向总指挥提出，确认后再执行。（三）抢救记录1.抢救过程需由专人（护士或实习医师）实时记录，记录内容包括抢救启动时间、抢救措施（如给药时间、剂量、途径，气管插管时间，除颤次数等）、患者生命体征变化、实验室检查结果及抢救效果，记录需做到及时、准确、完整，不得涂改。2.抢救结束后（或患者病情稳定后），主管医师需在6小时内完成《抢救记录》，详细总结抢救过程、抢救措施的有效性及患者目前病情，记录需经上级医师审核签字后归入病历。第十条用药管理1.病危病重患者用药需严格遵循“安全、有效、及时”原则，优先选择疗效确切、不良反应少的药物；对于特殊药品（如麻醉药品、精神药品、血管活性药物），需严格按照《医院特殊药品管理制度》执行，双人核对、专柜存放、专册登记，确保用药安全。2.用药前需详细询问患者过敏史，对过敏体质患者需进行皮肤过敏试验（如青霉素、头孢类药物）；用药过程中需密切监测患者不良反应（如皮疹、呼吸困难、血压变化），若出现药物不良反应，需立即停药并采取对症处理措施，同时上报医院药学部及不良反应监测部门。3.静脉用药需严格执行无菌操作，由护士负责配置和输注，输注过程中根据患者病情调整输液速度（如休克患者需快速补液，心功能不全患者需控制输液速度）；对于使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、硝酸甘油）的患者，需使用输液泵精确控制给药剂量，每15-30分钟监测1次血压、心率，确保剂量准确。第十一条检查与检验管理1.病危病重患者需进行的检查（如CT、MRI、超声）或检验（如血常规、生化指标、凝血功能）项目，需遵循“优先安排、快速出具结果”原则，临床科室需在申请单上注明“病危”或“病重”标识，医技科室接到申请后需优先处理。2.急诊检查：病危患者的急诊检查需在申请发出后30分钟内安排，检查过程需由医护人员护送，医技科室需在检查结束后30分钟内出具初步报告，1小时内出具正式报告；病重患者的急诊检查需在1小时内安排，2小时内出具正式报告。3.床旁检查：对于生命体征不稳定、无法转运的病危患者，需优先安排床旁检查（如床旁超声、床旁胸片、床旁心电图），医技科室需在接到申请后20分钟内到达病房完成检查，确保患者无需移动即可获得检查结果。4.检验结果反馈：检验科对病危病重患者的标本需实行“绿色通道”，血常规、生化指标等常规检验项目需在30分钟内出具结果，凝血功能、血气分析等紧急项目需在15分钟内出具结果，结果需第一时间通过医院信息系统（HIS）反馈给临床科室，同时电话通知主管医师。第四章病危病重患者的护理管理第十二条护理分级与人力配置1.病危患者实施特级护理，需安排专人24小时守护，每30分钟-1小时记录1次生命体征、意识状态、出入量及护理措施；病重患者实施一级护理，每2-4小时记录1次相关信息，护理人员需定时巡视，确保患者病情变化被及时发现。2.护理人力配置需满足病危病重患者护理需求：特级护理患者需保证1名护士负责1-2名患者，一级护理患者需保证1名护士负责3-4名患者；当科室病危病重患者数量较多（超过科室总床位10%）时，护士长需及时申请调配护理人力（如从其他科室借调护士），避免护理人员超负荷工作。第十三条基础护理与专科护理（一）基础护理1.体位护理：根据患者病情协助调整体位（如昏迷患者取侧卧位，防止呕吐物误吸；心力衰竭患者取半坐卧位，减轻呼吸困难），每2小时协助翻身1次，预防压疮和肺部感染。2.呼吸道护理：对于卧床患者，需定时协助拍背、咳痰，必要时进行雾化吸入（每日2-3次），保持呼吸道通畅；对于气管插管或气管切开患者，需严格执行气道湿化、吸痰操作（吸痰间隔不超过2小时，吸痰时间不超过15秒），预防气道感染。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日进行皮肤擦拭（病情允许时），对易受压部位（如骶尾部、足跟）使用压疮防护垫，定期评估皮肤状况，若出现皮肤发红、破损，需及时采取护理措施。4.饮食护理：根据患者病情及营养需求，协助患者进食（如鼻饲、肠内营养支持），鼻饲患者需定时回抽胃液，观察胃液颜色、性状，确保喂养安全；同时记录患者每日进食量、饮水量，评估营养状况，为临床调整营养方案提供参考。5.排泄护理：对于尿失禁或无法自行排尿的患者，需严格按照无菌操作原则留置导尿管，每日进行尿道口消毒（2次/日），定期更换导尿管（普通导尿管7-10天更换1次），预防尿路感染；对于便秘患者，需根据情况给予灌肠或缓泻剂，保持排便通畅。（二）专科护理1.生命体征监测：使用心电监护仪对病危患者进行持续心率、血压、血氧饱和度、呼吸监测，每1小时记录1次监测结果；病重患者需每2-4小时测量1次生命体征，若出现异常（如血压骤降、血氧饱和度下降），需立即报告医师并协助处理。2.管道护理：对留置的各种管道（如气管插管、胃管、导尿管、引流管、静脉导管）进行标识管理（注明管道名称、留置时间），定期检查管道固定情况，防止脱落、扭曲、堵塞；每日评估管道留置必要性，若无需继续留置，需及时拔除，减少感染风险。3.输液护理：严格执行无菌操作，穿刺部位每日消毒（1次/日），观察有无红肿、渗液；使用输液泵的患者，需定期检查泵的运行状态，确保输液速度准确；同时记录患者每日出入量，维持水电解质平衡。4.并发症预防护理：针对不同疾病可能出现的并发症（如心肌梗死患者预防心律失常，脑卒中患者预防下肢深静脉血栓），制定专项护理措施，如为脑卒中患者进行下肢按摩、气压治疗（每日2次），预防血栓形成；定期评估并发症风险，及时调整护理方案。第十四条护理文书记录1.护理文书记录需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，内容包括患者基本信息、病情评估结果、护理措施（如给药、翻身、吸痰）、患者反应及生命体征变化，记录需使用医学术语，避免模糊表述（如“患者情况尚可”需具体描述为“患者意识清醒，血压120/80mmHg，呼吸18次/分”）。2.病危患者的护理记录需实时记录，每次护理操作后立即记录；病重患者的护理记录需每2-4小时记录1次，若出现病情变化，需随时记录。护理文书需由当班护士签字确认，护士长每日对护理文书进行审核，确保记录质量。3.护理文书需与医疗文书（如病程记录、医嘱单）内容一致，若发现不一致（如医嘱给药时间与护理记录时间不符），需及时与医师沟通核实，确保数据准确无误，避免医疗纠纷。第五章病危病重患者的病情监测与预警第十五条监测内容与频次（一）常规监测内容1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，病危患者需持续监测，每1小时记录1次；病重患者需每2-4小时监测1次，体温异常（＞38.5℃或＜35℃）时需每1小时监测1次。2.意识状态：采用GCS评分或意识障碍分级（嗜睡、昏睡、昏迷）评估，病危患者每1小时评估1次；病重患者每2-4小时评估1次，记录意识变化情况（如从嗜睡转为昏迷）。3.出入量：记录患者每日饮水量、进食量、输液量（入量）及尿量、粪便量、引流液量（出量），病危患者需每小时记录尿量，24小时汇总出入量；病重患者需每4小时记录1次出入量，确保出入量平衡。4.实验室指标：包括血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖）、凝血功能、血气分析等，病危患者需根据病情变化随时复查，至少每日1次；病重患者需每2-3天复查1次，若指标异常（如血钾＜3.0mmol/L、血肌酐明显升高），需增加复查频次。5.影像学指标：根据患者病情安排复查（如胸部CT、头颅CT、超声等），病危患者若出现呼吸困难加重、意识改变，需立即复查；病重患者需根据诊疗方案定期复查，评估治疗效果。（二）专科监测内容1.心血管系统：心肌梗死患者需监测心电图（每4-6小时1次）、心肌酶谱（每日1次）；心力衰竭患者需监测BNP（脑钠肽）、心脏超声（每3-5天1次）。2.呼吸系统：呼吸衰竭患者需监测血气分析（每2-4小时1次，病情稳定后可延长至每6-8小时1次）、呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度），每1小时记录1次。3.神经系统：脑卒中患者需监测颅内压（使用颅内压监测仪的患者持续监测）、肢体活动能力（每2小时评估1次）；癫痫患者需监测脑电图（必要时持续监测），记录抽搐发作次数、持续时间。4.泌尿系统：急性肾功能衰竭患者需监测尿量（每小时记录）、血肌酐、尿素氮（每日1次）；透析患者需监测透析前后体重、电解质（每次透析前后各1次）。第十六条预警机制（一）预警指标设定根据《患者病情预警评分量表》（如MEWS评分），设定以下预警指标，当患者出现任意1项指标异常时，启动预警流程：1.生命体征预警：（1）体温＞39.5℃或＜35℃。（2）心率＜50次/分或＞130次/分。（3）收缩压＜90mmHg或＞180mmHg。（4）呼吸＜10次/分或＞30次/分。（5）血氧饱和度＜90%（吸氧状态下）。2.意识与症状预警：（1）意识障碍加重（如从嗜睡转为昏迷）。（2）出现剧烈头痛、呕吐（喷射性呕吐）。（3）呼吸困难突然加重、出现发绀。（4）尿量突然减少（＜30ml/h，持续2小时以上）。3.实验室指标预警：（1）血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L。（2）血糖＜3.9mmol/L或＞16.7mmol/L。（3）血气分析示PaO₂＜60mmHg（吸氧浓度≥50%时）或PaCO₂＞70mmHg。（4）血肌酐每日上升≥44.2μmol/L。（二）预警流程1.护理人员发现患者出现预警指标异常时，需立即报告主管医师或值班医师（电话或当面报告），同时采取初步处理措施（如吸氧、调整输液速度）。2.医师接到报告后需在15分钟内到场评估患者病情，判断预警原因，采取针对性处理措施（如调整用药、安排紧急检查）；若病情严重（如出现心搏骤停），立即启动抢救流程。3.预警处理后，医师需在30分钟内将预警原因、处理措施及患者反应记录于病程记录；护理人员需密切观察患者病情变化，每30分钟记录1次生命体征，直至指标恢复正常或病情稳定。4.若预警指标持续异常或病情进一步恶化，医师需立即向上级医师（副主任医师及以上）汇报，必要时组织科室会诊或多学科会诊，制定进一步治疗方案。第十七条监测数据管理1.临床科室需指定专人负责病危病重患者监测数据的整理与归档，每日将监测结果（如生命体征、实验室指标）汇总成《患者病情监测日报表》，上报科室主任及护理部，便于科室掌握患者整体病情。2.医院信息系统（HIS）需设置病危病重患者监测数据模块，实现监测数据的实时录入、查询与分析，医护人员可通过系统随时调取患者历史监测数据，对比病情变化趋势，为诊疗决策提供依据。3.监测数据需妥善保存，纸质记录（如护理记录单、监测报表）归入患者病历，电子数据需备份存储，保存期限不少于患者出院后5年，确保数据可追溯。第六章病危病重患者的沟通告知第十八条沟通主体与对象1.沟通主体：病危病重患者的沟通工作由主管医师（或上级医师）负责，护理人员协助沟通；对于复杂病例或存在医疗纠纷风险的患者，需由科室主任或医务科人员参与沟通，确保沟通效果。2.沟通对象：优先与患者法定监护人或直系亲属（如配偶、父母、子女）沟通；若患者意识清醒且具备完全民事行为能力，需同时与患者本人沟通（需患者明确表示愿意知晓病情）；若患者无亲属或亲属无法联系，需及时报告医务科，由医务科协调处理（如联系社区、民政部门）。第十九条沟通内容与时机（一）沟通内容1.病情告知：详细说明患者目前病情（病危或病重的判定依据）、病因、病情进展风险（如可能出现的并发症、死亡风险），使用通俗易懂的语言（避免专业术语过多），确保家属理解病情严重程度。2.诊疗方案告知：介绍目前制定的诊疗方案（如治疗措施、用药方案、检查项目）、治疗目标（如控制病情、缓解症状、延长生命）、治疗过程中可能出现的风险（如药物不良反应、手术并发症）及应对措施。3.预后告知：客观说明患者预后情况（如治愈可能性、后遗症风险、恢复时间），避免夸大或隐瞒病情，同时告知家属需配合的事项（如遵守医嘱、及时签署知情同意书）。4.费用告知：告知患者目前诊疗费用情况（如抢救费用、药品费用、检查费用），以及后续可能产生的费用，若费用较高，需提前与家属沟通，避免因费用问题影响治疗。（二）沟通时机1.首次沟通：判定患者为病危或病重后，需在1小时内完成首次沟通，告知家属病情严重程度及初步诊疗方案，同时签署《病危病重通知书》；若患者为急诊抢救，可在抢救间隙（1小时内）完成沟通，确保家属及时知晓病情。2.病情变化沟通：当患者病情出现重大变化（如病情恶化、出现严重并发症）时，需在30分钟内与家属沟通，说明变化原因、新的诊疗方案及风险，更新《病危病重通知书》并由家属签字确认。3.诊疗方案调整沟通：当诊疗方案需要调整（如更改抗生素种类、增加有创操作）时，需在调整前与家属沟通，说明调整理由、新方案的优势及风险，签署相应的知情同意书（如《有创操作知情同意书》）。4.出院或死亡沟通：患者病情好转出院时，需与家属沟通出院后的护理要点（如用药指导、复查计划）；若患者死亡，需在死亡后1小时内与家属沟通死亡原因、尸体处理流程（如尸体解剖、火化手续），避免家属产生误解。第二十条沟通方式与记录1.沟通方式：优先采用当面沟通方式，确保家属能够及时提问并获得解答；若家属无法到场（如异地），可采用电话沟通方式，电话沟通需全程录音（告知家属录音事宜），沟通结束后需请家属尽快到场补签相关文书。2.沟通记录：每次沟通后，主管医师需在《病程记录》中详细记录沟通时间、沟通对象、沟通内容、家属反应（如理解、疑问、拒绝治疗）及签署的文书名称；护理人员需在护理记录中记录沟通协助情况（如通知家属、准备文书）。3.文书签署：《病危病重通知书》《知情同意书》等沟通相关文书需由家属亲笔签字，注明签字时间；若家属拒绝签字，需在文书中注明拒绝原因，并由2名见证人（医护人员）签字确认，同时报告医务科备案。第二十一条沟通技巧与要求1.沟通时需保持态度诚恳、耐心，避免使用生硬、冷漠的语言，给予家属情感支持（如安慰、理解），缓解家属焦虑情绪；同时尊重家属的知情权和选择权，认真听取家属意见，对家属提出的疑问需逐一解答，不得推诿。2.沟通时需避免使用模糊表述（如“可能没事”“不好说”），也不得夸大病情或承诺治疗效果（如“一定能治好”）；对于存在争议的问题（如治疗方案选择），需客观呈现不同方案的利弊，协助家属做出决策。3.当家属情绪激动或出现抵触情绪时，沟通人员需保持冷静，先安抚家属情绪，待家属情绪稳定后再继续沟通；若沟通困难（如家属不配合、拒绝沟通），需及时请科室主任或医务科人员介入协调，避免冲突升级。第七章病危病重患者的转科与转运管理第二十二条转科指征与评估1.转科指征：（1）患者病情超出所在科室诊疗能力（如普通内科患者出现严重呼吸衰竭，需转入ICU）。（2）患者病情稳定后，需转入专科科室进行后续治疗（如术后患者病情稳定后，从ICU转入普通外科）。（3）患者需接受特殊治疗（如血液透析、放疗），需转入相应科室（如肾内科、放疗科）。2.转科评估：转科前由转出科室主管医师（或上级医师）对患者病情进行评估，判断患者是否具备转科条件（如生命体征是否稳定、转运风险是否可控）；若患者为病危状态，需由转出科室主任与转入科室主任共同评估，确保转运安全。第二十三条转科流程1.申请与接收：转出科室主管医师填写《患者转科申请单》，注明患者基本信息、病情、转科理由及注意事项，提交给转入科室；转入科室医师接到申请后，需在30分钟内到转出科室评估患者病情，若同意接收，在申请单上签字确认；若不同意接收，需说明理由，与转出科室共同协商解决方案（如请多学科会诊）。2.病情告知与文书交接：转科前转出科室医师需与患者家属沟通转科原因、转入科室及转运风险，签署《转科知情同意书》；同时整理患者病历资料（如入院记录、病程记录、检查报告、医嘱单），由医护人员护送患者至转入科室，并与转入科室医护人员进行文书交接，双方在《患者转科交接单》上签字确认。3.物品交接：转出科室护士需整理患者随身物品（如衣物、药品、医疗设备），与转入科室护士核对物品数量及完整性，特别是患者使用的特殊设备（如呼吸机、输液泵），需检查设备运行状态，确保正常使用；同时交接患者用药情况（如末次给药时间、剂量）及护理要点（如管道护理、皮肤状况）。第二十四条转运管理（一）转运前准备1.人员准备：转运病危患者需由1名医师（主治医师及以上）和1名护士护送；转运病重患者需由1名住院医师和1名护士护送；若患者病情复杂（如需要机械通气），需增加麻醉师或呼吸治疗师参与转运。2.设备与药品准备：根据患者病情准备必要的转运设备（如便携式呼吸机、心电监护仪、除颤仪、吸痰器）和药品（如急救药品、血管活性药物、镇静药物），检查设备电量及药品有效期，确保设备正常运行、药品齐全。3.路线规划：转运前需提前规划转运路线，避开人员密集区域，通知电梯管理部门预留电梯，确保转运路线畅通；同时通知转入科室做好接收准备（如准备床位、设备、人员）。4.患者准备：转运前需确保患者生命体征相对稳定，妥善固定各种管道（如气管插管、导尿管、引流管），防止脱落；若患者烦躁不安，需遵医嘱给予镇静药物，避免转运过程中发生意外；同时告知患者（意识清醒者）转运注意事项，缓解患者紧张情绪。（二）转运过程管理1.转运过程中，护送医师负责监测患者病情（如生命体征、意识状态），护士负责执行医嘱（如给药、吸痰）及设备操作（如调整呼吸机参数），确保患者生命体征稳定；若出现病情变化（如血压下降、血氧饱和度降低），需立即停止转运，在原地进行抢救，待病情稳定后再继续转运。2.转运过程中需保持与医院总值班或转入科室的通讯畅通，及时反馈转运进度及患者病情；同时注意患者保暖，避免受凉；对于躁动患者，需加强约束，防止坠床或自行拔除管道。（三）转运后交接1.患者到达转入科室后，护送医护人员需与转入科室医护人员共同评估患者病情（如生命体征、管道情况），详细交接患者病史、诊疗经过、用药情况、护理要点及转运过程中的病情变化，双方在《患者转运交接单》上签字确认。2.转出科室需在患者转运后24小时内，将患者完整病历资料（包括纸质病历和电子病历）移交至转入科室，确保转入科室能够全面了解患者病情，开展后续诊疗工作。第二十五条特殊情况处理1.转运过程中若设备出现故障（如呼吸机停机、心电监护仪失灵），护送医师需立即采取手动急救措施（如人工呼吸、胸外按压），护士同时联系医院设备科或附近科室调配备用设备，确保患者得到持续救治。2.若患者在转运过程中出现心搏骤停，护送团队需立即在原地进行心肺复苏，同时呼叫附近科室医护人员协助抢救，待患者恢复自主循环或病情稳定后，再决定是否继续转运。3.若转入科室临时无法接收患者（如床位已满、设备故障），转出科室需立即将患者送回原病房，重新评估病情，启动预警机制，同时与医务科沟通，协调其他科室接收患者，避免延误治疗。第八章病危病重患者的病历管理第二十六条病历书写要求1.病危病重患者的病历书写需严格遵循《病历书写基本规范》，内容需客观、真实、准确、及时、完整，使用规范医学术语，避免错别字、涂改及模糊表述；病历书写人员需具备相应执业资质（如执业医师、执业护士），实习医师、进修医师书写的病历需经本院医师审核签字后生效。2.关键记录时限：（1）《病危病重通知书》：判定患者为病危或病重后1小时内完成书写，由家属签字确认。（2）《抢救记录》：抢救结束后6小时内完成书写，详细记录抢救过程、措施及效果。（3）《转科申请单》《转运交接单》：转科或转运前完成书写，双方签字确认。（4）病程记录：病危患者需每1-2小时记录1次病情变化及诊疗措施；病重患者需每4-6小时记录1次；病情出现重大变化时，需随时记录。第二十七条病历内容管理1.病历内容需涵盖患者全流程诊疗信息，包括：（1）入院评估资料：如《入院记录》《病情评估量表》《护理评估记录》。（2）诊疗相关资料：如医嘱单、处方单、检查报告（CT、MRI、超声等）、检验报告（血常规、生化指标等）、手术记录（若有）、麻醉记录（若有）。（3）病情监测资料：如生命体征监测记录、出入量记录、专科监测记录（如颅内压监测记录、血气分析记录）。（4）沟通告知资料：如《病危病重通知书》《知情同意书》《沟通记录》。（5）转科转运资料：如《转科申请单》《转运交接单》《转科记录》。2.病历资料需按顺序整理归档，纸质病历需使用统一规格的病历夹，分类存放（如入院资料、诊疗资料、监测资料）；电子病历需按照医院信息系统要求，分类上传至相应模块，确保资料完整、易查询。第二十八条病历保管与借阅1.病历保管：患者住院期间，纸质病历由科室指定专人保管（如护士长或病历管理员），存放于病历柜中，防止丢失、损坏；电子病历由医院信息科负责保管，定期备份数据，确保数据安全。患者出院后，纸质病历需在72小时内移交医院病案科，由病案科按照《医疗机构病历管理规定》统一保管，保管期限不少于30年；电子病历需长期保存，确保可追溯。2.病历借阅：因诊疗、教学、科研需要借阅病历的，需填写《病历借阅申请单》，经科室主任或病案科负责人批准后，方可借阅；借阅纸质病历需在指定地点查阅，不得带出医院，借阅时间一般不超过3个工作日；借阅电子病历需通过医院信息系统授权，仅限在本院范围内使用，不得私自复制、传播病历内容。3.病历保密：所有接触病历的医护人员、病案管理人员需严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私信息（如姓名、身份证号、病情、检查结果）；若因工作失误导致患者隐私泄露，需按照医院相关规定追究责任。第二十九条病历质量控制1.科室质控：科室成立病历质控小组，由科室主任、护士长及高年资医师组成，每日对病危病重患者病历进行检查，重点检查病历书写及时性、完整性、准确性，发现问题（如记录不及时、内容遗漏）需立即通知相关人员整改，确保病历质量。2.医院质控：医院病案科每月对各科室病危病重患者病历进行抽查，按照《病历质量评分标准》对病历进行评分，评分结果纳入科室绩效考核；同时定期组织病历质量培训，提高医护人员病历书写水平。3.问题整改：对于病历质量检查中发现的问题，病案科需出具《病历质量整改通知书》，明确整改要求及时限；科室需在规定时限内完成整改，并将整改情况反馈至病案科；病案科对整改情况进行复查，确保问题整改到位，避免同类问题再次发生。第九章监督与考核第三十条监督主体与职责1.医院成立病危病重患者管理监督小组，由医务科、护理部、质控科、病案科等部门人员组成，组长由医务科科长担任，负责统筹监督工作。2.监督小组职责：（1）定期（每月1次）对各临床科室病危病重患者管理制度执行情况进行检查，重点检查病情评估、诊疗护理、沟通告知、病历管理等环节是否符合制度要求。（2）不定期（每季度至少2次）进行突击检查，抽查病危病重患者病历、护理记录、沟通记录等资料，现场查看患者诊疗护理情况，发现问题及时指出。（3）受理患者及家属对病危病重患者管理的投诉与举报，调查核实投诉内容，提出处理意见，督促相关科室整改。（4）总结监督检查结果，每季度向医院领导汇报，分析制度执行中存在的问题，提出改进措施。第三十一条考核内容与标准（一）考核内容1.制度执行情况：包括病情评估及时性与准确性、诊疗方案制定合理性、抢救流程规范性、护理措施落实情况、沟通告知完整性、转科转运安全性、病历书写质量。2.患者outcomes：包括病危病重患者抢救成功率、并发症发生率、平均住院日、患者及家属满意度。3.科室管理情况：包括科室病危病重患者管理台账建立情