医院感染病例监测报告制度

医院感染病例监测报告制度一、总则

（一）为及时发现、确认及控制散发的医院感染病例，防止医院感染暴发。（二）根据《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准》《医院感染管理办法》《医院感染暴发控制指南》及《中华人民共和国传染病防治法》等规范，结合医院实际制定。（三）适用范围：全体医务人员。（四）医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（五）医院感染病例监测范围：医院感染散发病例、医院感染暴发病例、特殊传染病。二、感染病例诊断依据（详见点开链接🔗医院感染诊断判定）（一）病原菌培养结果阳性，包括血、尿、粪便、痰、伤口分泌物等标本的微生物培养阳性结果；（二）常规实验检测中感染相关指标异常，包括血、尿、粪便、脑脊液、胸腔积液、腹水常规中的白细胞异常；（三）非特异性的感染相关指标，包括降钙素原和C反应蛋白升高；（四）感染症状，包括连续发热48小时及以上、腹泻、呼吸道感染症状、伤口或各种引流液有感染性状的液体；（五）影像学、超声等各种检查显示感染体征；（六）抗菌药物使用升级，包括抗菌药物种类的增加和抗菌药物级别上升；（七）通过对患者的问诊及体格检查了解是否存在感染；（八）与感染有关的其他依据。三、报告处理流程根据发生的时机，是否为医院感染，分为医院内感染病例处理、院外感染病例处理。医院内感染病例处置，分为散发感染病例处理和医院感染流行暴发的处理，详见感染病例处理流程。（一）医院感染散发病例：主管医师发现散发病例应在24小时内通过医院感染信息系统（简称**系统）上报。（二）医院感染暴发病例：当疑似医院感染暴发发生时（包括输入性医院感染病例及定植菌），立即报告科主任及感控科。具体处理详见《医院感染暴发处理工作应急预案》。（三）传染病病例：属于医院感染病例的立即电话上报感控科，不属于医院感染病例应报到防保科，由防保科按照传染病管理的相关规定进行上报。四、附则（一）本制度由感控科负责起草和修订，解释权归感控科所有。（二）本制度经医院感染管理委员会审批，于2025年4月起施行。五、附件附件：1.医院感染病例监测和报告流程2.感染病例处理流程

历次修订日期：2016年5月、2021年8月、2023年4月、2025年3月。附件1

医院感染病例监测和报告流程一、医院感染病例监测（一）临床医生所经治的病人出现医院感染散发病例时，应及时向本科室院感管理小组负责人报告，并于24小时内在科内电脑上系统报卡，填写医院感染诊断、易感因素等内容。如超过24小时为迟报，不报为漏报。（二）尽可能采取标本送检及做药敏试验，报告时检验尚未出结果的，报告人可以电话告知院感科送标本名称、送检日期，由院感专职人员负责追踪结果。（三）院感专职人员定期深入病房和检验科细菌室查阅、收集、核实感染病例后填写“医院感染监测调查表”内相关信息，并在“创业应用门户平台”的医院感染管理系统查看经治医生上报的医院感染病例报告卡中相关内容再确认。病人出院时经治医生在病历首页出院诊断中其他诊断栏填写医院感染诊断名称。信息科统计。（四）在产科分娩的新生儿感染患者转至新生儿室治疗的，由新生儿科报告，并在病历首页出院诊断中其他诊断栏填写医院感染诊断名称。（五）院感科在查漏报时所确定的医院感染病例，科室可以提出不同意见，双方最终不能达成一致时，科室可以书面报告要求组织会诊确定。（六）发生医院感染时要积极查找原因，采取控制干预措施。院感科加强督导。（七）出现3例或者3例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，24小时内医院感染病例上报系统进行网络直报，紧急情况可直接电话报告。立即向主管院长汇报，召集医院感染管理委员会会议，启动医院感染暴发应急预案。院感管理专职人员应立即填写《疑似医院感染病例个案调查表》。（八）确诊为传染病的医院感染，要同时报告防保科。（九）择期手术术前应做有关传染病筛查，并在手术通知单上注明感染情况。内镜检查前申请医生应做有关传染病筛查，在申请单上注明感染情况，并与病人做好相应的解释工作，切断传染病的传播途径，防止医院感染暴发。二、医院感染散发病例的报告流程出现医院感染散发病例时→经治医生及时报本科医院感染管理小组负责人，尽可能