骨质疏松症诊疗指南2025

骨质疏松症诊疗指南2025一、概述与定义骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，其特征是骨量降低和骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，从而容易发生骨折。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题。在2025年的诊疗视角下，我们不仅关注骨密度（BMD）的数值变化，更强调“骨质量”的综合评估，包括骨转换状态、微结构完整性、骨骼微损伤累积及矿化程度等。本指南旨在整合最新的循证医学证据，为临床医生提供一套科学、规范、可落地的骨质疏松症诊疗方案，以降低骨折风险，改善患者生活质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症则指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物引起的骨质疏松。在临床实践中，对于绝经后女性和50岁以上男性，骨质疏松症通常被视为一种与年龄相关的生理退化过程加速的病理状态。二、流行病学与危险因素2.1流行病学现状目前，全球约有2亿女性受到骨质疏松症的威胁。在中国，基于第七次人口普查数据推算，65岁以上老年人口已超过1.9亿，其中骨质疏松症患者数量庞大。髋部骨折是骨质疏松症最严重的后果，具有高致残率和高致死率的特点。据统计，髋部骨折患者术后一年内死亡率可达20%-25%，而存活者中约50%致残，生活无法自理。因此，早期识别高危人群并进行干预是降低疾病负担的关键。2.2骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。识别危险因素有助于早期筛查和预防。不可控因素：种族：白种人和黄种人患骨质疏松症的风险高于黑种人。老龄：无论男女，骨量随年龄增长而下降，女性在绝经后骨量丢失加速。女性绝经：绝经后雌激素水平急剧下降是骨丢失的主要启动因素。母系家族史：尤其是父母有髋部骨折史，其后代骨折风险显著增加。既往骨折史：曾发生过脆性骨折的患者，再次骨折的风险成倍增加。可控因素：低体重：体重指数（BMI）低于19kg/m²是骨质疏松的独立危险因素。性激素低下：包括早绝经、卵巢切除术后、男性性功能减退等。吸烟、过度饮酒、过量摄入咖啡因：这些不良生活习惯均干扰骨代谢。缺乏体力活动：制动或长期卧床会导致废用性骨丢失。营养失衡：钙和维生素D摄入不足，高钠饮食，蛋白质摄入过高或过低。影响骨代谢的药物：长期使用糖皮质激素、抗惊厥药、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）等。三、临床表现与筛查策略3.1临床表现骨质疏松症早期常无症状，被称为“寂静的疾病”。随着病情进展，可出现以下表现：疼痛：最常见的部位是腰背部。疼痛特点为弥漫性，沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧。弯腰、咳嗽、用力排便时加重。脊柱变形：椎体压缩性骨折导致身高变矮、驼背。严重者可出现胸廓畸形，影响心肺功能。脆性骨折：即在受到轻微创伤（如从站立高度或更低高度跌倒）或日常活动中即可发生的骨折。常见部位为椎体、髋部、前臂远端和肱骨近端。3.2筛查工具与策略为了实现早诊早治，推荐使用国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的“一分钟骨质疏松风险测试”或亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行初筛。OSTA指数计算方法：(体重kg年龄)×0.2OSTA指数风险等级>-1低风险-1~-4中风险<-4高风险对于OSTA筛查高风险者，或具备上述任何一项危险因素者，建议进一步进行双能X线吸收检测法（DXA）测量骨密度。四、诊断标准与鉴别诊断4.1诊断标准基于DXA测定的骨密度值是目前诊断骨质疏松症的“金标准”。诊断界值参照世界卫生组织（WHO）的标准：正常：T值≥-1.0骨量减少（低骨量）：-2.5<T值<-1.0骨质疏松症：T值≤-2.5严重骨质疏松症：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折T值=(实测骨密度值同种族同性别正常青年人骨密度平均值)/同种族同性别正常青年人骨密度标准差。T值=(实测骨密度值同种族同性别正常青年人骨密度平均值)/同种族同性别正常青年人骨密度标准差。测量部位通常选择腰椎1-4（L1-L4）和股骨颈。若腰椎有退行性变、骨折或严重骨质增生，应排除受累椎体，仅分析未受累椎体，或参考股骨颈T值。4.2骨转换标志物骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物。虽然不能用于诊断骨质疏松症，但在监测疗效、预测骨丢失速率和骨折风险方面具有重要价值。骨形成标志物：血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、I型原胶原C-端前肽（P1NP）。骨吸收标志物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP5b）、血清I型胶原C-末端肽（S-CTX）、尿I型胶原N-末端肽（U-NTX）。临床推荐：P1NP和S-CTX是敏感性较高的特异性指标，推荐作为监测药物疗效的首选指标。4.3鉴别诊断在确诊骨质疏松症前，必须排除其他代谢性骨病，如：骨软化症：常表现为假性骨折、骨密度降低，但伴有血钙磷代谢异常。原发性甲状旁腺功能亢进症：表现为高血钙、低血磷、高尿钙、PTH升高。多发性骨髓瘤：常伴有贫血、肾功能损害、球蛋白升高，溶骨性破坏为主。成骨不全：常有蓝色巩膜、听力下降、关节韧带松弛等家族史。恶性肿瘤骨转移：常有原发肿瘤病史，疼痛剧烈，常为夜间痛。五、基础治疗措施基础治疗是所有骨质疏松症患者治疗的基础，适用于所有人群，旨在改善生活方式，补充骨骼所需的基础营养素。5.1生活方式调整运动：负重运动：如快走、慢跑、太极拳、瑜伽等，通过重力刺激骨形成。肌肉力量训练：抗阻训练（如弹力带、哑铃）可增加肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒风险。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻训练。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻训练。预防跌倒：老年人应进行平衡功能训练。改善居家环境（如安装扶手、防滑垫、清除地毯障碍物），避免服用镇静催眠药物，矫正视力。戒烟限酒：建议戒烟，限制酒精摄入量（每日酒精摄入量不超过20g）。5.2营养补充钙剂：钙是骨骼矿物质的基础。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食钙是首选，鼓励摄入奶制品、深绿色蔬菜、豆制品等。饮食钙是首选，鼓励摄入奶制品、深绿色蔬菜、豆制品等。当饮食钙摄入不足时，应补充钙剂。元素钙含量：碳酸钙约40%，枸橼酸钙约21%。碳酸钙需在餐中服用，依赖胃酸；枸橼酸钙可餐前餐后服用，适用于胃酸缺乏者。当饮食钙摄入不足时，应补充钙剂。元素钙含量：碳酸钙约40%，枸橼酸钙约21%。碳酸钙需在餐中服用，依赖胃酸；枸橼酸钙可餐前餐后服用，适用于胃酸缺乏者。维生素D：维生素D促进钙吸收，调节骨代谢。建议血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上。对于日照不足或老年人，建议补充维生素D制剂。普通维生素D（D3）每日摄入量为400-800IU（10-20μg），用于基础预防。对于骨质疏松症患者，建议每日800-1200IU，甚至更高，需定期监测血钙尿钙水平。对于日照不足或老年人，建议补充维生素D制剂。普通维生素D（D3）每日摄入量为400-800IU（10-20μg），用于基础预防。对于骨质疏松症患者，建议每日800-1200IU，甚至更高，需定期监测血钙尿钙水平。六、抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗的适应症主要包括：1.确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否有过骨折。2.骨量减少（-2.5<T值<-1.0），但伴有脆性骨折史。3.骨量减少患者，经FRAX工具评估骨折高风险者。药物主要分为两大类：抑制骨吸收药物和促进骨形成药物。6.1抑制骨吸收药物1.双膦酸盐类双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，与羟基磷灰石晶体结合，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收。阿伦磷酸钠：70mg，每周一次口服。需晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧。利塞膦酸钠：35mg，每周一次口服，或5mg每日一次。唑来膦酸：5mg，静脉滴注，每年一次。滴注时间不少于15分钟。适用于依从性差或不能耐受口服双膦酸盐的患者。伊班膦酸钠：2mg，静脉滴注，每3个月一次。注意事项：双膦酸盐总体安全性良好，但需关注下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）的罕见风险。建议用药前进行口腔检查，用药期间如出现大腿腹股沟区疼痛，需及时就医。2.RANKL抑制剂（地舒单抗）地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的结合，从而抑制破骨细胞的形成和功能。用法：60mg，皮下注射，每6个月一次。优势：作用强效，起效快，无胃肠道副作用，肾功能不全患者无需调整剂量。注意事项：长期使用可能抑制骨形成，且停药后骨量丢失迅速，骨折风险反弹。因此，建议停药后序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）或特立帕肽。3.选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬：60mg，每日一次口服。特点：选择性作用于骨骼和心血管系统（激动剂），对乳腺和子宫（拮抗剂）。适用于绝经后骨质疏松症，不适用于绝经前女性。优势：降低乳腺癌风险，增加骨密度。风险：增加静脉血栓栓塞（VTE）风险，有深静脉血栓病史者禁用。4.其他：降钙素：鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素。具有抑制骨吸收、缓解骨痛的双重作用。通常用于骨质疏松症伴骨折疼痛的患者，不建议长期使用（超过3个月）。6.2促进骨形成药物1.甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）特立帕肽是人甲状旁腺激素的活性片段（1-34），间歇性小剂量使用可刺激成骨细胞活性，促进新骨生成。用法：20μg，皮下注射，每日一次。疗程最长不超过24个月。适应症：严重骨质疏松症、高骨折风险患者，或多发椎体骨折患者。机制：优先在松质骨区域增加骨密度，显著降低椎体和非椎体骨折风险。序贯治疗：停用特立帕肽后，必须序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持所获得的骨量增益。2.硬骨抑素单抗机制：抑制硬骨抑素，从而激活Wnt信号通路，促进骨形成。用法：210mg，皮下注射，每月一次，疗程12个月。地位：是一种新型促骨形成药物，适用于极高危骨折风险患者。其降低椎体骨折风险的效果显著优于特立帕肽。七、药物治疗方案选择与路径临床医生应根据患者的骨折风险分层、年龄、绝经状态、合并症及个人意愿制定个体化治疗方案。患者风险分层推荐首选药物备选方案特殊考虑绝经后骨质疏松症（一般风险）口服双膦酸盐（如阿伦磷酸钠）雷洛昔芬、地舒单抗胃肠道不耐受者选静脉双膦酸盐或地舒单抗绝经后骨质疏松症（高风险/多发骨折）地舒单抗或静脉双膦酸盐特立帕肽（若极度高危）需快速起效时首选地舒单抗极高危骨折风险（近期骨折、BMD极低）特立帕肽或硬骨抑素单抗地舒单抗促骨形成药物治疗后必须序贯抗吸收药物男性骨质疏松症阿伦磷酸钠或唑来膦酸特立帕肽（若严重）需排除性腺功能减退，必要时补充睾酮糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）阿伦磷酸钠或唑来膦酸地舒单抗只要使用激素≥3个月，无论BMD如何均建议治疗八、疗程监测与药物假期8.1疗效监测治疗期间应定期随访，评估疗效、依从性及不良反应。骨密度监测：建议在开始治疗后1-2年复查DXA。间隔时间不宜过短，因为骨密度变化缓慢。骨转换标志物监测：在开始治疗后3-6个月检测P1NP和S-CTX。抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、地舒单抗）治疗后，BTMs应显著下降（如S-CTX下降>30%-50%）；促骨形成药物（如特立帕肽）治疗后，P1NP应显著上升。BTMs的变化早于BMD，可早期预测疗效。8.2药物假期药物假期主要针对口服双膦酸盐类药物。由于双膦酸盐在骨骼中半衰期长，长期使用可能导致抑制骨转换过度，增加下颌骨坏死和非典型股骨骨折风险。适用人群：风险较低、经治疗后BMD已改善（T值>-2.5）的患者。实施建议：口服双膦酸盐治疗3-5年后，若骨折风险已降低，可考虑暂停治疗（药物假期），期间监测BMD。口服双膦酸盐治疗3-5年后，若骨折风险已降低，可考虑暂停治疗（药物假期），期间监测BMD。静脉唑来膦酸治疗3年后，若骨折风险不高，可考虑暂停。静脉唑来膦酸治疗3年后，若骨折风险不高，可考虑暂停。地舒单抗、特立帕肽、雷洛昔芬等药物无药物假期概念，停药后需序贯治疗，不可随意停药观察。地舒单抗、特立帕肽、雷洛昔芬等药物无药物假期概念，停药后需序贯治疗，不可随意停药观察。重启治疗：在药物假期期间，若BMD显著下降（>5%）、发生新发骨折或BTMs显著升高，应重启抗骨质疏松治疗。九、中医中药治疗中医药在防治骨质疏松症方面积累了丰富的经验，强调“肾主骨”、“脾主运化”的理论。现代药理研究表明，多种中药单体及复方具有调节骨代谢、增加骨密度的作用。常用单味药：淫羊藿（淫羊藿苷）、杜仲、骨碎补、补骨脂、黄芪等。这些药物被证实可抑制破骨细胞、促进成骨细胞分化。经典方剂：左归丸、右归丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等，根据辨证论治用于肾阴虚、肾阳虚或脾肾两虚证。中成药：临床常用的有仙灵骨葆胶囊、骨疏康颗粒、强骨胶囊等。应用原则：中医治疗可作为基础治疗或西药治疗的辅助，但不能替代抗骨质疏松药物在降低骨折风险方面的核心地位。对于严重骨质疏松症，建议中西医结合治疗。十、特殊人群的诊疗管理10.1糖尿病合并骨质疏松症糖尿病患者骨折风险增加，且往往与骨密度水平不成比例（即骨密度未达骨质疏松标准，但骨折风险高）。管理要点：严格控制血糖，减少糖基化终产物对骨基质的损伤。优先选择对血糖影响小的抗骨质疏松药物。在使用噻唑烷二酮类（TZDs）降糖药时需警惕骨丢失风险。10.2慢性肾脏病合并骨质疏松症（CKD-MBD）CKD患者常伴有钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢。管理要点：CKD1-3期：可按常规骨质疏松指南处理，但禁用高钙负荷。CKD1-3期：可按常规骨质疏松指南处理，但禁用高钙负荷。CKD4-5期（未透析）：重点治疗继发性甲旁亢，控制高血磷。双膦酸盐和地舒单抗在此阶段禁忌或慎用（因肾脏排泄风险）。CKD4-5期（未透析）：重点治疗继发性甲旁亢，控制高血磷。双膦酸盐和地舒单抗在此阶段禁忌或慎用（因肾脏排泄风险）。CKD5D期（透析）：治疗目标为控制甲状旁腺激素水平，纠正钙磷异常。可使用西那卡塞等药物，必要时行甲状旁腺切除术。CKD5D期（透析）：治疗目标为控制甲状旁腺激素水平，纠正钙磷异常。可使用西那卡塞等药物，必要时行甲状旁腺切除术。10.3围手术期管理对于发生髋部骨折或椎体压缩性骨折的老年患者：手术治疗：尽早手术（48小时内），以利早期活动，减少并发症。抗骨质疏松治