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文档简介

XX医院流行病学调查承诺书致XX医院流行病学调查工作组：本人充分认识到，流行病学调查是疾病预防控制和公共卫生应急响应的关键环节，对于及时发现和控制传染源、有效阻断疫情传播链、保障公众健康与生命安全具有至关重要的意义。为积极配合XX医院（以下简称“贵院”）开展的流行病学调查工作，确保调查信息的真实性、准确性和完整性，以便科学精准地做好疫情防控工作，本人作为[可填写：患者本人/陪护人员/密切接触者/其他相关人员]，郑重作出如下承诺：一、承诺主体信息*姓名：[请在此处填写]*性别：[请在此处填写]*年龄：[请在此处填写]*联系电话：[请在此处填写]*与患者关系（如适用）：[请在此处填写，如：本人、家属、同事等]*身份证号（部分隐藏）：[请在此处填写，例如：110XXXXXXXXXXXX1234（仅用于身份核实，医院将严格保密）]二、核心承诺内容（一）信息真实准确，杜绝隐瞒遗漏本人保证向流行病学调查工作人员提供的所有信息，包括但不限于个人基本情况、旅居史、接触史、活动轨迹、健康状况、症状体征及其他与疫情传播相关的信息，均真实、准确、完整，无隐瞒、无遗漏、无虚假。如有记忆不清之处，将尽力回忆并如实说明，不编造信息。（二）积极主动配合，确保调查效率本人将积极配合流行病学调查工作人员的询问、核实等工作，按照要求提供相关线索和佐证材料（如通讯记录、消费凭证、行程票据等，如需），不推诿、不拖延。在调查期间，保持通讯畅通，以便工作人员随时联系补充或核实信息。（三）理解信息用途，遵守保密约定本人理解所提供的信息将仅用于流行病学调查、疫情分析、防控措施制定及相关公共卫生工作，并知悉贵院将严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规规定，对本人的个人隐私和信息予以严格保密，非因疫情防控工作需要，绝不向无关第三方泄露。（四）承担相应责任，恪守法律底线本人清楚知晓，如因本人故意隐瞒、谎报、缓报重要信息，或提供虚假信息，导致疫情传播扩散或对疫情防控工作造成其他严重不良影响的，本人愿意承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于行政处罚、民事赔偿，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（五）遵守防控规定，履行公民义务在配合调查的同时，本人将自觉遵守国家及地方政府发布的各项疫情防控规定，以及贵院的相关防疫要求，做好个人防护，积极履行疫情防控的公民义务。三、承诺生效与期限本承诺书自本人签署之日起生效，并在本次流行病学调查工作期间及相关疫情处置结束前持续有效。承

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