《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》

《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》1总则1.1制定依据为规范药品真实世界医保综合价值评价工作，提升医保用药管理科学化、精细化水平，保障医保基金安全高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》（国家药监局2020年第1号）、《医保药品管理改革实施方案》等法律法规和政策文件要求，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于各级医疗保障部门开展的医保药品目录准入谈判、目录续约、支付标准调整、医保用药动态监测、医保药品再评价等工作，也可供药品上市许可持有人（以下简称“持有人”）开展医保准入相关真实世界研究参考。1.3基本原则1.3.1科学性原则：评价方法符合卫生经济学、临床流行病学、真实世界研究的方法学规范，数据来源合法合规，结果可重复、可追溯。1.3.2公正性原则：评价全程利益相关方回避，数据标准、评价流程、结果应用公开透明，保障持有人、参保人员等相关主体的合法权益。1.3.3实用性原则：评价指标贴合医保决策需求，评价结果可直接支撑医保目录调整、支付标准制定、用药范围限定等管理动作，避免无效评价。1.3.4分类施策原则：针对创新药、罕见病用药、儿童用药、慢病用药、中药等不同类型药品的特点，动态调整评价维度权重和指标阈值，避免“一刀切”。2评价基础要求2.1真实世界数据来源要求评价所用数据需为合法合规获取的去标识化数据，优先采用以下来源：（1）国家医保信息平台全量结算数据，包括全国定点医疗机构、定点零售药店的门诊、住院、购药结算明细数据；（2）二级及以上定点医疗机构的电子病历数据、检查检验数据、药品不良反应上报数据；（3）国家药品不良反应监测中心、国家疾控中心等官方机构发布的监测数据、公共卫生统计数据；（4）经伦理委员会审查通过的患者登记数据库、罕见病注册数据库、慈善赠药项目数据；（5）商业健康保险结算数据、互联网合法诊疗平台的合规诊疗数据。2.2真实世界数据质量要求所有用于评价的数据需符合FAIR（可发现、可访问、可互操作、可复用）原则，满足以下质量标准：2.2.1完整性：核心变量（患者人口学信息、诊断编码、用药信息、临床结局信息、费用明细信息）的缺失率不得高于5%，一般变量缺失率不得高于15%，缺失值需采用多重插补等规范方法处理，不得随意剔除缺失记录。2.2.2准确性：关键信息（ICD诊断编码、医保药品编码、费用金额、主要结局事件）的准确率不得低于98%，异常值（如超出同指标3倍标准差的数值）需逐一核实，明确为录入错误的予以修正，明确为真实异常的保留并在报告中说明。2.2.3代表性：研究样本需覆盖药品获批适应症的全人群，包括老年人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群，样本量需满足统计学功效要求（双侧α=0.05，检验效能≥80%），全国性评价的样本量原则上不低于1000例，罕见病用药、特殊适应症药品可适当降低，但需说明偏倚控制方案。2.2.4时效性：评价所用数据的时间跨度原则上需覆盖药品上市后至少2年的真实使用场景，突发公共卫生事件应急用药、上市未满3年的创新药可缩短至6个月-1年，慢病用药需覆盖至少3年的长期使用数据。2.3真实世界证据等级划分根据数据来源和研究设计的科学性，将真实世界证据分为4个等级，证据等级越高，指标赋值权重越高：（1）一级证据：前瞻性多中心大样本真实世界研究数据，研究方案经伦理委员会审查通过，采用统一的纳入排除标准、结局指标定义，数据采集过程标准化，偏倚控制措施完善；（2）二级证据：回顾性多中心医保大数据、电子病历大数据研究数据，采用倾向得分匹配、工具变量法等规范方法控制混杂偏倚，样本代表性强；（3）三级证据：单中心真实世界研究数据、大样本病例系列数据，混杂偏倚控制措施基本完善，结果具有一定参考性；（4）四级证据：小样本病例报告、专家经验数据，仅作为补充参考，不得作为核心评价依据。2.4数据治理规范所有数据需采用国家统一标准进行标准化处理：诊断编码统一使用ICD-10国家临床版2.0，手术操作编码统一使用ICD-9-CM-3国家临床版2.0，药品编码统一使用国家医保药品编码，医疗服务项目编码统一使用国家医保医疗服务项目编码。数据处理过程需留存完整审计轨迹，包括数据清洗规则、缺失值处理方法、混杂偏倚控制步骤、统计分析代码等，确保全流程可追溯。3核心评价维度与指标体系本指南采用多维度加权评分法开展综合评价，总分为100分，常规药品的维度权重为：临床价值40%、经济价值30%、社会价值15%、公共卫生价值10%、创新价值5%，特殊类型药品的权重可根据本指南第6部分的规定调整。3.1临床价值（40分）3.1.1有效性（18分）（1）核心终点改善情况（12分）：与对照药（医保目录内同治疗领域临床指南推荐的一线最优用药）相比，核心临床终点（如肿瘤药的总生存期OS、无进展生存期PFS，慢病药的血糖/血压控制达标率，抗感染药的细菌清除率等）达到优效且有统计学差异（P<0.05）的得10-12分，达到非劣效且符合非劣效界值要求的得6-9分，劣于对照药的得0-5分。无同类对照药的罕见病用药，与空白对照或标准治疗方案相比有显著临床获益的得满分。（2）长期获益情况（4分）：随访1年以上的持续临床获益率、治疗停药率、换药率指标优于对照药的得2-4分，与对照药相当的得1-2分，劣于对照药的得0分。（3）指南推荐级别（2分）：纳入国家临床路径、国家级诊疗指南一级推荐的得2分，二级推荐的得1分，未纳入的得0分。3.1.2安全性（12分）（1）总体不良反应发生率（6分）：真实世界总体不良反应发生率、严重不良反应发生率低于对照药的得4-6分，与对照药相当的得2-4分，高于对照药且有统计学差异的得0-2分。（2）特殊人群安全性（4分）：老年人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群的不良反应发生率低于对照药或有明确的剂量调整方案的得2-4分，未开展特殊人群研究的得0-2分。（3）不良反应处置成本（2分）：不良反应导致的住院率、额外医疗支出低于对照药的得2分，相当的得1分，更高的得0分。3.1.3适宜性（10分）（1）给药便捷性（4分）：口服剂型、长效剂型等患者可自行给药的得3-4分，需医护人员操作的注射剂型得1-3分，需住院输注的得0-1分。（2）基层可及性（3分）：基层医疗卫生机构配备率≥80%、基层医生处方率≥50%的得2-3分，配备率≥30%的得1-2分，低于30%的得0-1分。（3）剂型规格适宜性（3分）：有儿童、老年人等特殊人群适宜剂型、规格的得2-3分，仅有通用剂型的得1-2分，无适宜剂型的得0分。3.2经济价值（30分）3.2.1成本效果（15分）（1）增量成本效果比（ICER）（10分）：ICER低于1倍当年我国人均GDP的得8-10分，介于1-3倍人均GDP之间的得4-8分，介于3-5倍人均GDP之间的得2-4分，高于5倍人均GDP且无合理依据的得0分。罕见病、恶性肿瘤等无有效治疗手段的疾病用药，ICER阈值可放宽至5倍人均GDP。（2）治疗周期总费用（5分）：全治疗周期人均直接医疗成本（含药品费用、不良反应处置费用、伴随用药费用、检查检验费用、住院费用）低于对照药的得3-5分，相当的得1-3分，更高的得0分。持有人提供患者援助方案（PAP）的，需将赠药成本折算后计算实际总费用。3.2.2患者负担（8分）医保报销后患者年度自付费用占当地居民人均可支配收入的比例低于10%的得6-8分，介于10%-20%之间的得3-6分，高于20%且无患者援助方案的得0-3分。3.2.3预算影响（7分）药品纳入医保后未来3年累计对全国医保统筹基金的影响占当年统筹基金总支出的比例低于0.2%的得5-7分，介于0.2%-0.5%之间的得3-5分，高于0.5%的得0-3分。罕见病用药的预算影响阈值可放宽至1%，创新药可根据其临床获益情况适当放宽。预算影响测算需考虑患者数量、使用率、依从性、价格降幅、医保报销比例、适应症拓展等参数，需开展上下20%参数波动的敏感性分析。3.3社会价值（15分）3.3.1公平性（6分）药品覆盖人群为罕见病患者、儿童、老年人、低收入群体、地方病患者等重点保障人群的得4-6分，覆盖普通人群的得2-4分，仅覆盖高收入人群适应症的得0-2分。3.3.2生活质量改善（5分）患者质量调整生命年（QALY）增加值≥0.5的得3-5分，介于0.2-0.5之间的得1-3分，低于0.2的得0-1分。3.3.3社会溢出效应（4分）药品使用后减少的失能照护支出、低保救助支出、生产力损失等社会总收益高于药品总支出的得2-4分，相当的得1-2分，无明显溢出效应的得0分。属于国内自主研发药品的额外加1分。3.4公共卫生价值（10分）3.4.1重大疾病防控贡献（4分）针对艾滋病、结核病、病毒性肝炎等重大传染病，心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病防控核心用药，使用后可降低人群发病率、死亡率、传染病传播率的得2-4分，无明显防控贡献的得0-2分。3.4.2应急保障能力（3分）纳入国家突发公共卫生事件应急药品目录、具备稳定本地化生产供应链、可保障应急场景下充足供应的得2-3分，供应能力一般的得1-2分，依赖进口、供应不稳定的得0-1分。3.4.3合理用药贡献（3分）可减少广谱抗菌药物使用、降低细菌耐药率、替代高风险药品、减少不合理医疗资源浪费的得2-3分，无明显贡献的得0-2分。3.5创新价值（5分）3.5.1技术创新（3分）属于first-in-class（首创新药）的得2-3分，属于best-in-class（同类最优）的得1-2分，属于me-too类药品的得0-1分。获得国家科技进步奖、核心发明专利的额外加1分。3.5.2可及性创新（2分）药品价格低于全球同品种中位价格30%以上的得1-2分，低于中位价格10%-30%的得0-1分，高于中位价格的得0分。3.6综合评分应用规则综合得分≥80分的药品，优先纳入医保目录，按常规比例报销；70-79分的药品，可纳入医保目录，根据预算情况适当限定支付范围；60-69分的药品，可纳入医保目录，严格限定支付范围并设置较低的报销比例；<60分的药品，不予纳入医保目录或调出目录。4评价方法学规范4.1对照药选择规范对照药优先选择医保目录内同治疗领域、相同适应症的临床指南推荐一线最优治疗药物，无同适应症医保药品的，选择临床最常用的治疗方案；无有效治疗方案的罕见病、恶性肿瘤等疾病用药，可选择空白对照或最佳支持治疗作为对照。4.2研究设计规范优先采用前瞻性真实世界队列研究设计，也可采用回顾性队列研究、病例对照研究设计；罕见病用药可采用单臂研究、病例系列研究设计，需结合外部对照数据开展比较分析。所有研究设计需明确纳入排除标准、结局指标定义、偏倚控制方案，符合《真实世界研究质量评价规范》和ISPOR真实世界研究报告规范、RECORD声明要求。4.3统计分析规范明确样本量计算依据，缺失值采用多重插补、完整病例分析等规范方法处理，混杂偏倚优先采用倾向得分匹配、逆概率加权、工具变量法等方法控制；所有统计分析采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义；需开展多维度敏感性分析，验证结果的稳定性。对于数据不足的指标，采用德尔菲专家咨询法赋值，专家组成员需涵盖临床、药学、卫生经济学、医保管理、患者代表5个领域，每个领域不少于3人，咨询结果的肯德尔和谐系数≥0.7视为有效。4.4不确定性处理规范对于数据缺失、方法学差异导致的评价结果不确定性，需在评价报告中明确标注不确定性范围、对结果的影响程度，必要时开展补充研究，不得随意调整指标赋值。5评价工作流程5.1申请与受理持有人向医保行政部门提交评价申请，同步提交真实世界研究方案、数据来源说明、完整研究报告、利益冲突声明、药品供应保障承诺等材料。医保行政部门在15个工作日内完成受理审查，材料不符合要求的一次性告知补正，补正时间不超过30个工作日，逾期未补正的视为撤回申请。5.2数据核查医保行政部门委托具备资质的第三方专业机构对提交的真实世界数据开展核查，重点核查数据来源的合法性、数据质量的合规性、数据处理过程的可追溯性，核查时间原则上不超过30个工作日，核查不通过的终止评价。5.3独立评价第三方机构按照本指南的指标体系开展独立评价，形成初步评价报告，报告需包含各维度得分、综合得分、优势与风险分析、决策建议等内容，评价全程留痕，与持有人存在利益关系的人员需主动回避。5.4专家论证医保行政部门组织不少于11人的专家库成员对初步评价报告开展盲审论证，持有人可列席答辩，专家论证意见采用多数决原则，作为最终评价结果的核心依据。5.5结果公示与应用最终评价结果在医保行政部门官方网站公示7个工作日，无异议的作为医保目录调整、支付标准制定、用药范围限定的直接依据；有异议的可在公示期内提交复核申请和新的证据材料，复核仅开展一次，复核时间不超过20个工作日，复核结果为最终结果。5.6回溯再评价已经纳入医保目录的药品，每3年按照本指南开展一次回溯性真实世界评价，评价结果不符合要求的，调整支付标准、限定支付范围或调出目录。6不同类型药品评价特殊规定6.1创新药（上市未满5年的1类创新药）临床价值权重提高至45%，创新价值权重提高至10%，预算影响权重降低至5%；真实世界数据时间跨度可放宽至1年，无同类对照药的可采用历史对照数据。6.2罕见病用药社会价值权重提高至25%，预算影响阈值放宽至统筹基金支出的1%，ICER阈值放宽至5倍人均GDP；样本量可根据疾病患病率适当降低，满足统计学功效即可，患者登记数据库、慈善赠药数据可作为核心数据来源。6.3儿童用药临床价值中适宜性指标权重提高至15%，优先评价儿童专用剂型、规格；无儿童专用对照药的，可采用成人剂型减量使用作为对照，未开展儿童临床试验但有真实世界儿童使用数据的，可纳入评价范围。6.4慢病用药评价数据时间跨度需覆盖至少3年的真实使用场景，公共卫生价值权重提高至15%，重点评价长期有效性、依从性、长期成本效果和基金节约效应。6.5中药（含民族药）临床价值维度增加中医证候改善率、患者主观疗效评价指标，权重占临床价值的20%；对照药可选择同治疗领域的中成药或中药饮片，真实世界数据可来源于中医医疗机构电子病历、中医病证登记数据库，符合中医理论的经验用药可适当降低证据等级要求。6.6抗肿瘤药重点评价真实世界总生存期、生活质量改善情况，伴随诊断配套的可及性纳入适宜性指标；对于纳入突破性治疗品种的抗肿瘤药，临床价值权重提高至45%。