2026年临床执业医师实践技能考试题库附答案

2026年临床执业医师实践技能考试题库附答案一、病史采集题（一）简要病史：男性，52岁，反复胸骨后疼痛3天，加重2小时急诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，询问患者现病史及相关病史的要点。答案要点：1.现病史询问要点：（1）诱因：疼痛发作前是否有体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等；（2）疼痛特点：具体部位（是否放射至左肩、左臂或下颌）、性质（压榨性/针刺样/闷痛）、持续时间（3天内每次发作时长，本次加重后持续时间）、程度（能否耐受，是否伴濒死感）；（3）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后是否缓解（起效时间、缓解程度）；（4）伴随症状：是否伴心悸、冷汗、恶心呕吐、呼吸困难、头晕；是否有发热、咳嗽等其他症状；（5）诊疗经过：发病以来是否就诊，做过哪些检查（如心电图、心肌酶），是否用药（药物名称、剂量、效果）；（6）一般情况：发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化。2.相关病史询问要点：（1）既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症病史；有无冠心病、心绞痛病史；有无消化性溃疡、胆囊疾病史（排除非心源性胸痛）；（2）个人史：吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史（类型、量）；（3）家族史：有无心脑血管疾病家族史。（二）简要病史：女性，30岁，发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛1天。要求：请围绕以上病史，询问现病史及相关病史的要点。答案要点：1.现病史询问要点：（1）发热：起病缓急，体温峰值（是否测过体温，最高多少），热型（稽留热/弛张热），发热有无规律（昼轻夜重或持续高热）；（2）咳嗽、咳痰：咳嗽性质（干性/湿性），痰的性状（白色黏痰/黄色脓痰/铁锈色痰/血痰）、量、气味；（3）胸痛：与呼吸、咳嗽的关系（深呼吸或咳嗽时是否加重），部位（单侧/双侧，具体区域）、性质（刺痛/钝痛）；（4）伴随症状：是否伴寒战、头痛、肌肉酸痛；有无气促、呼吸困难；有无咯血；（5）诊疗经过：是否自行用药（如退热药、抗生素），药物名称及效果；是否行血常规、胸片等检查；（6）一般情况：饮食、睡眠、尿量有无变化。2.相关病史询问要点：（1）既往史：有无慢性支气管炎、肺结核病史；有无过敏史（如药物、花粉）；（2）近期接触史：有无受凉、淋雨史；有无结核患者接触史；（3）月经婚育史：是否处于妊娠期（需考虑特殊用药禁忌）；二、病例分析题（一）病历男性，68岁，突发持续性胸痛4小时。患者4小时前晨起时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，未呕吐，自服“速效救心丸”无缓解。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年，20支/日。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案：1.诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（3）高血压病2级（高危）2.诊断依据：（1）老年男性，急性起病，持续性胸痛＞30分钟，含服“速效救心丸”无效；（2）既往高血压病史，吸烟史（冠心病危险因素）；（3）查体：心率增快，无肺部啰音（排除急性左心衰）；（4）心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁心肌梗死定位）；（5）肌钙蛋白I显著升高（心肌损伤证据）。3.鉴别诊断：（1）不稳定型心绞痛：胸痛持续时间短（一般＜30分钟），肌钙蛋白正常；（2）主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，常向背部放射，双侧上肢血压差异大，心电图无ST段抬高；（3）急性肺栓塞：常伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变；（4）胃食管反流病：胸痛与体位相关，伴反酸、烧心，心电图无异常。4.进一步检查：（1）动态监测心电图及心肌酶（CK-MB、肌红蛋白）变化；（2）血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖；（3）心脏超声（评估室壁运动及心功能）；（4）冠状动脉造影（明确病变血管及指导介入治疗）。5.治疗原则：（1）一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，建立静脉通道；（2）抗心肌缺血：舌下含服硝酸甘油，β受体阻滞剂（无禁忌证时）；（3）抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg负荷剂量（或替格瑞洛）；（4）抗凝：低分子肝素皮下注射；（5）再灌注治疗：发病12小时内首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无条件时静脉溶栓（如阿替普酶）；（6）控制血压：选择ACEI/ARB类药物（如雷米普利），目标血压＜140/90mmHg；（7）其他：调脂（他汀类）、对症（镇静止痛，如吗啡）。（二）病历女性，45岁，反复上腹痛3年，加重伴呕血1天。3年前开始出现空腹时上腹痛，进食后缓解，秋冬季节多发，未系统治疗。1天前因劳累后上腹痛加重，排黑便2次（量约150g），今晨呕出咖啡样液体约300mL，伴头晕、乏力。查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，结膜苍白，心率108次/分，律齐；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。辅助检查：血常规：Hb85g/L，WBC10.2×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血（+++）。要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案：1.诊断：（1）消化性溃疡（十二指肠溃疡可能性大）并上消化道出血（2）失血性贫血（中度）2.诊断依据：（1）慢性病程，周期性、节律性上腹痛（空腹痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡特点；（2）急性加重伴呕血、黑便，伴头晕、乏力、血压降低（90/60mmHg）、心率增快（108次/分），提示上消化道出血；（3）贫血貌，结膜苍白，Hb85g/L（中度贫血）；（4）粪隐血强阳性，支持消化道出血。3.鉴别诊断：（1）胃癌并出血：多为无规律上腹痛，体重下降明显，胃镜可见菜花样肿物；（2）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），可见蜘蛛痣、脾大；（3）急性糜烂出血性胃炎：多有NSAIDs服用史或应激史，胃镜可见胃黏膜糜烂；（4）胆道出血：腹痛呈绞痛，伴黄疸，呕血可含胆管铸型。4.进一步检查：（1）急诊胃镜检查（明确出血部位及病因，必要时镜下止血）；（2）肝肾功能、电解质、血型及交叉配血；（3）幽门螺杆菌检测（尿素呼气试验或快速尿素酶试验）；（4）腹部B超（排除肝硬化、胆道疾病）。5.治疗原则：（1）紧急处理：监测生命体征（BP、P、R、意识），保持呼吸道通畅，禁食；（2）扩容补液：快速输注生理盐水、平衡盐溶液，必要时输注红细胞悬液（维持Hb＞70g/L）；（3）抑酸治疗：静脉注射质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg首剂，后8mg/h维持）；（4）止血治疗：内镜下止血（注射止血、热凝止血或钛夹夹闭）；若内镜失败，考虑介入栓塞或手术；（5）病因治疗：明确幽门螺杆菌阳性者，行根除治疗（PPI+铋剂+两种抗生素）；（6）对症支持：纠正贫血，营养支持。三、体格检查题（一）肺部听诊检查要求：请描述肺部听诊的操作步骤及注意事项。答案：1.操作步骤：（1）患者准备：取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部，放松呼吸；（2）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对比，上下对比。具体顺序为：前胸部（锁骨中线上、中、下野）→侧胸部（腋前、中、后线上、中、下野）→背部（肩胛间区、肩胛下区，左右对称部位）；（3）听诊内容：①正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野）、支气管呼吸音（喉部、胸骨上窝）、支气管肺泡呼吸音（胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平）；②异常呼吸音：肺泡呼吸音减弱/消失（如胸腔积液、肺不张）、增强（如发热、甲亢）、支气管呼吸音（正常肺泡呼吸音区域出现，提示肺实变）；③啰音：湿啰音（水泡音，提示肺泡或支气管内有液体）、干啰音（哮鸣音/鼾音，提示气道狭窄）；④语音共振：嘱患者发“yi”音，听诊器感知振动强度（增强见于肺实变，减弱见于气胸、胸腔积液）。2.注意事项：（1）环境安静，避免听诊器与衣物摩擦产生噪音；（2）听诊器胸件需紧贴皮肤，避免隔衣听诊；（3）嘱患者微张口做均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽后听诊（区分湿啰音是否消散）；（4）左右对称部位对比听诊，发现异常及时标记。（二）心脏触诊检查（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）要求：请描述心脏触诊的操作步骤及阳性体征的临床意义。答案：1.操作步骤：（1）心尖搏动触诊：①患者取仰卧位，检查者右手全手掌置于心前区，感知心尖搏动位置；②用示指、中指指腹确定心尖搏动的准确位置、范围及强度（正常位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm，直径2.0-2.5cm）；（2）震颤触诊：①用手掌小鱼际或示指、中指指腹置于各瓣膜听诊区（二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区）；②感知是否有震颤（一种细小震动感，类似“猫喘”）；（3）心包摩擦感触诊：①患者取坐位前倾位，呼气末更明显；②用手掌小鱼际置于心前区（胸骨左缘第3、4肋间），感知是否有粗糙的摩擦感（收缩期及舒张期均存在，屏气后不消失）。2.阳性体征临床意义：（1）心尖搏动移位：向左下移位提示左心室增大（如高血压性心脏病）；向左移位提示右心室增大（如肺心病）；（2）震颤：提示器质性心血管病（二尖瓣狭窄→心尖部舒张期震颤；室间隔缺损→胸骨左缘3、4肋间收缩期震颤；动脉导管未闭→胸骨左缘2肋间连续性震颤）；（3）心包摩擦感：提示急性心包炎（纤维素性心包炎阶段）。四、基本操作题（一）无菌手套佩戴（开放式戴法）要求：请描述无菌手套佩戴的操作步骤及注意事项。答案：1.操作步骤：（1）准备：核对手套型号（7.0或7.5号），检查包装无破损、无潮湿，查看灭菌日期；（2）取手套：打开手套包，用一手掀起手套袋开口处，另一手捏住手套反折部（手套内面）取出；（3）戴左手：将右手捏住的手套反折部对准左手，左手顺势伸入手套内，尽量深戴至手套根部；（4）戴右手：用已戴手套的左手捏住右手套的反折部（注意仅接触手套外面），右手顺势伸入手套内；（5）调整：双手交叉将手套反折部翻折覆盖于手术衣袖口上，检查手套有无破损（可向手套内吹气检查）。2.注意事项：（1）未戴手套的手不可接触手套外面，已戴手套的手不可接触手套内面；（2）若手套破损或污染，立即更换；（3）戴手套后双手置于胸前，避免下垂或接触非无菌区域；（4）脱手套时，用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下，再以脱下手套的手插入另一手套内面翻转脱下，避免手部接触手套外面。（二）胸腔穿刺术（诊断性穿刺）要求：请描述胸腔穿刺术的操作步骤及并发症处理。答案：1.操作步骤：（1）患者准备：取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部）；（2）定位：穿刺点选在叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间（包裹性积液需B超定位）；（3）消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏螺旋形消毒2-3遍，范围直径≥15cm；铺无菌洞巾；（4）麻醉：用2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉（回抽无血后推注，注药前再次回抽）；（5）穿刺：①检查穿刺针是否通畅，连接50mL注射器（诊断性穿刺）；②左手固定穿刺点皮肤，右手持针沿麻醉路径缓慢进针（突破感提示进入胸膜腔）；③抽取胸水50-100mL（诊断性），注意记录胸水颜色、性状；（6）拔针：抽液完毕后，迅速拔针，覆盖无菌纱布，胶布固定；（7）术后：嘱患者静卧，观察有无头晕、胸闷、呼吸困难等。2.并发症及处理：（1）胸膜反应：表现为头晕、冷汗、面色苍白、脉细，立即停止操作，取平卧位，吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mL；（2）复张性肺水肿：大量抽液（＞1500mL）后出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，立即停止抽液，吸氧，应用利尿剂（如呋塞米20mg静推）；（3）血胸：抽出血性胸水，可能损伤肋间血管或肺组织，立即停止穿刺，观察血压、心率，必要时行胸腔闭式引流或外科处理；（4）气胸：穿刺过程中气体进入胸腔，少量可自行吸收，大量需行胸腔闭式引流。五、辅助检查判读题（一）心电图判读：男性，55岁，突发胸痛2小时。心电图显示：V2-V4导联ST段弓背向上抬高0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波高尖。答案：心电图诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。解析：V2-V4对应前壁心肌，ST段弓背向上抬高是心肌损伤的特征性表现；超急性期可出现T波高尖（早于ST段抬高）；Ⅰ、aVL导联ST段压低提示可能存在镜像改变（对应下壁导联的反向变化）。（二）胸部X线片判读：女性，28岁，发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天。X线显示：右肺上叶可见大片致密阴影，边界清楚，内可见支气管充气征。