风湿免疫科规培第三年出科考（A卷）含答案解析

风湿免疫科规培第三年出科考（A卷）含答案解析一、单选题（每题1分，共10题）1.患者女，29岁，反复手指近端关节、腕关节疼痛，辅助检查：抗ccp阳性，非甾体抗炎药治疗效果欠佳，仍有多关节的疼痛，进一步的治疗方法是（）A.非甾体抗炎药加量B.改用皮质激素C.尽早加用抗风湿药物D.加用青霉素E.糖皮质激素+抗风湿药答案：C解析：患者抗CCP阳性，多关节疼痛，提示类风湿关节炎可能；非甾体抗炎药仅能缓解症状，不能控制病情进展，治疗核心是尽早加用抗风湿药物（慢作用抗风湿药），无需立即加用激素或加量非甾体抗炎药，青霉素对类风湿关节炎无效。2.患者，女，40岁，反复口腔溃疡，乏力，口干，间断心悸，超声心动图提示心包积液，24小时尿蛋白0.5g,抗核抗体阳性，可能的诊断为（）A.干燥综合征B.系统性硬化症C.类风湿性关节炎D.系统性红斑狼疮E.混合结缔组织病答案：D解析：患者有口腔溃疡、心包积液（浆膜炎）、蛋白尿（肾受累），抗核抗体阳性，符合系统性红斑狼疮（SLE）多系统受累的典型表现；干燥综合征以口干、眼干为核心，无明显心包积液和蛋白尿；类风湿关节炎以关节受累为主，抗核抗体阳性率低。3.患者，男性，25岁，双膝关节及踝关节肿痛10天，发病前3周有腹泻病史。血清RF阴性，受累关节X线无明显改变，最可能的诊断（）A.风湿性关节炎B.骨关节炎C.反应性关节炎D.类风湿关节炎E.感染性关节炎答案：C解析：患者发病前有肠道感染（腹泻）病史，后出现多关节肿痛，RF阴性，X线无异常，符合反应性关节炎“感染后诱发的关节炎症”特点；风湿性关节炎多伴发热、环形红斑，骨关节炎多见于中老年人，类风湿关节炎RF多阳性。4.患者女，36岁，SLE病史10年，蛋白尿(++~++++),长期服用激素及免疫抑制剂，病情不稳定，近2月来病情加重，高度水肿，尿少，血肌酐快速上升至445umol/L,下一步将采取何种治疗（）A.肾脏穿刺病理检查B.C3,CH50检查C.对症治疗D.中医中药治疗E.抗核抗体谱检查答案：A解析：患者SLE病史长，出现肾功能快速恶化，考虑狼疮性肾炎活动，肾脏穿刺病理检查可明确肾炎分型，指导后续治疗方案（如是否需要激素冲击、调整免疫抑制剂）；其他检查仅能辅助判断，不能明确病理类型，无法精准指导治疗。5.患者女，30岁，SLE复诊，自感病情稳定，无异常症状和体征，ESR10mm/h,抗核抗体1:160阳性，抗RNP抗体阳性。医生对病情的判断（）A.病情未稳定B.病情活动C.轻度活动D.病情稳定E.以上都不是答案：D解析：SLE病情稳定的判断标准：无临床症状和体征，炎症指标（ESR）正常（ESR正常参考值女性＜20mm/h）；抗核抗体、抗RNP抗体阳性仅提示患病，不能作为病情活动的指标，因此患者病情稳定。6.女性，22岁，间断发热、关节痛半年。一周来皮疹、双下肢浮肿。血压120/70mmHg,心界向左扩大，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，肝脾不大。尿蛋白(+++),红细胞6～8/HP。血浆蛋白25g/L,血蛋白电泳γ球蛋白30%,BUN12mmol/L。可能的诊断是（）A.慢性肾小球肾炎急性发作B.过敏性紫癜伴肾损害C.类风湿性关节炎伴肾损害D.狼疮肾炎E.风湿性心脏病，心力衰竭，肾淤血答案：D解析：患者有发热、关节痛、皮疹（SLE典型表现），伴蛋白尿、血尿、低蛋白血症，符合狼疮肾炎的表现；慢性肾小球肾炎无皮疹、关节痛，过敏性紫癜多有皮肤紫癜，类风湿关节炎肾损害多为轻度蛋白尿，风湿性心脏病肾淤血多伴心力衰竭体征（如呼吸困难）。7.一中年女性，因手指、掌指、腕关节肿痛和僵硬半年，ESR80mm/H，RF500IU，抗CCP抗体120U，X片示腕关节骨质疏松，有囊性变。该病人选择的最佳治疗方案是(）A.非甾体抗炎药+甲氨蝶呤+SASPB.非甾体抗炎药+糖皮质激素C.非甾体抗炎药+硫唑嘌呤D.非甾体抗炎药E.糖皮质激素答案：A解析：患者手指、掌指、腕关节肿痛僵硬，ESR升高、RF及抗CCP抗体阳性，X线示腕关节骨质疏松、囊性变，确诊类风湿关节炎；最佳治疗方案为“非甾体抗炎药（缓解症状）+两种慢作用抗风湿药（甲氨蝶呤+SASP，控制病情进展）”；单用非甾体抗炎药或激素仅能缓解症状，不能控制骨破坏。8.女性，65岁，反复双膝关节肿痛8年。久行或上下楼梯时加重，伴晨僵，活动几分钟后可缓解。查体：双手远端指间关节背面外侧见肿大结节，质硬，双膝关节肿胀，压痛(+)，查血ESR、RF正常。以下说法错误的是()A.患者最可能的诊断是骨关节炎B.该病的特征性病理改变为软骨变性C.患者双手远端指间关节结节亦称Bouchard结节D.该病患者一般应避免使用糖皮质激素E.若行X线检查可能出现的表现为关节边缘骨赘形成，软骨下骨质硬化及囊性变答案：C解析：患者中老年女性，双膝关节肿痛、晨僵（活动后缓解），双手远端指间关节结节，ESR、RF正常，确诊骨关节炎；双手远端指间关节结节为Heberden结节，Bouchard结节是近端指间关节结节；其余选项均符合骨关节炎的特点。9.女性，48岁，口干、眼干3年，口腔内多个义齿，下列检查较少出现的是()A.低补体血症B.抗SSA抗体(+)C.腮腺造影阳性D.RF(+)E.Schirmer试验阳性答案：A解析：患者口干、眼干，考虑干燥综合征，抗SSA抗体阳性、腮腺造影阳性、Schirmer试验阳性（眼干）、RF阳性均为干燥综合征常见表现；低补体血症多见于系统性红斑狼疮，干燥综合征患者补体多正常，较少出现低补体血症。10.女性，38岁，口干眼干6年，伴双手关节肿痛，一直未治疗，近1年出现低热，伴活动后气促，进行性加重，轻咳少痰。查体：口腔内见数个龋齿，双肺呼吸音稍粗，未及啰音。血WBC：6.4×109／L，ESR：36mm／h，ANA(+)，抗SSA(+)，抗SSB(－)。患者气促最可能的原因是()A.肺部细菌感染B.肺部真菌感染C.肺间质病变D.胸腔积液E.肺支原体感染答案：C解析：患者口干、眼干、关节肿痛，抗SSA阳性，确诊干燥综合征；干燥综合征最常见的肺部受累表现为肺间质病变，表现为活动后气促、干咳，无明显啰音；细菌、真菌、支原体感染多伴发热、咳痰，胸腔积液多有胸闷，与患者表现不符。二、A3/A4型题（病例组单选题，每题2分，共21题）11.患者，男性，45岁，对称性小关节肿痛伴晨僵3年。近3个月来症状加重，晨僵时间明显延长，并出现干咳，气短，活动后呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难。查体：双手腕关节，掌指关节肿胀，压痛(+)，双手握力下降，双肘部发现无痛性皮下结节，两下肺可闻及啰音。11-1.可能的诊断是（）A.类风湿关节炎活动B.类风湿关节炎活动伴肺间质病变C.类风湿关节炎活动+心功能不全D.类风湿关节炎E.系统性红斑狼疮答案：B解析：患者对称性小关节肿痛、晨僵、皮下结节（类风湿结节），确诊类风湿关节炎；同时出现干咳、气短、肺部啰音，提示合并肺间质病变（类风湿关节炎常见肺部受累）；无夜间阵发性呼吸困难，不支持心功能不全。11-2.还需哪些检查进一步明确诊断（）A.抗核抗体谱B.ESR，CRP，RF，皮下结节活检C.摄双手X线片，胸部HBCT，肺功能测定ESR，CRP，RF，CIC，补体D.摄双手及胸部X线片RF,ESR，CRP，肺功能测定E.胸部X线片，肺功能测定，RF答案：D解析：需完善双手X线片（评估关节骨质破坏情况）、胸部X线片（排查肺间质病变）、RF、ESR、CRP（评估病情活动度）、肺功能测定（评估肺功能受损程度）；抗核抗体谱用于排除SLE，皮下结节活检无需常规进行，HBCT非必需检查。11-3.请选择最佳治疗方案（）A.慢作用抗风湿药+NSAIDB.慢作用抗风湿药+NSAID+小剂量激素C.小剂量激素+免疫抑制剂D.慢作用抗风湿药+泼尼松1mg/kgE.慢作用抗风湿药+NSAID+抗生素答案：B解析：患者类风湿关节炎活动伴肺间质病变，最佳方案为“慢作用抗风湿药（控制病情）+NSAID（缓解关节痛）+小剂量激素（控制炎症、改善肺间质病变）”；单用慢作用抗风湿药或NSAID效果不佳，大剂量激素副作用大，抗生素无效。11-4.若该病出现血液系统受累，下面哪项表现最为常见：（）A.白细胞减少B.血小板减少C.白细胞增多D.血小板增多E.小细胞低色素贫血F.大细胞性贫血答案：E解析：类风湿关节炎血液系统受累最常见的是小细胞低色素贫血（缺铁性贫血），多因长期炎症消耗、铁吸收障碍所致；白细胞减少、血小板减少较少见，白细胞增多多提示感染，大细胞性贫血多与维生素B12缺乏有关。12.女性21岁，既往面部红斑伴双手多关节肿痛4年余来诊，近2月出现面部浮肿来门诊，查尿常规：尿蛋白3+，尿红细胞8个/hp。12-1.此患者关节疼痛最可能诊断是：（）A.ANCA相关血管炎B.银屑病关节炎C.系统性红斑狼疮关节累及D.类风湿性关节炎E.干燥综合征答案：C解析：患者有面部红斑（SLE典型皮疹）、双手多关节肿痛，近出现蛋白尿、血尿（肾受累），符合系统性红斑狼疮多系统受累表现，关节疼痛为SLE累及关节所致；类风湿关节炎多为对称性小关节肿痛，无面部红斑。12-2.为评估患者病情程度，首先需要做的检查是:（）A.肌酐清除率B.抗核抗体谱C.抗CCP抗体D.手关节X线E.24小时尿蛋白定量答案：E解析：患者已出现蛋白尿，24小时尿蛋白定量可明确蛋白尿程度，评估肾脏受累严重程度，是评估病情的首要检查；肌酐清除率评估肾功能，抗核抗体谱用于确诊，抗CCP抗体、手关节X线对当前病情评估意义不大。12-3.对预后判断最有价值的是（）A.血肌酐浓度B.肾脏病理活检C.皮肤活检D.抗SM抗体测定E.24小时尿蛋白定量答案：B解析：肾脏病理活检可明确狼疮性肾炎的分型、活动度及慢性化程度，直接指导治疗方案，对预后判断最有价值；血肌酐、24小时尿蛋白定量仅能反映肾功能和蛋白尿情况，不能明确病理类型。12-4.该患者初步结果回报提示24小时尿蛋白定量2.9g，血白蛋白29g/L，肌酐156umol/L。ANA1/3200，抗双链DNA定量1/320。该患者最可能诊断为（）A.ANCA相关血管炎B.IgA肾病C.狼疮性肾炎D.急性肾小球肾炎E.膜性肾病答案：C解析：患者有面部红斑、关节肿痛，ANA、抗双链DNA阳性（SLE特异性抗体），伴蛋白尿、低蛋白血症、肾功能异常，确诊狼疮性肾炎；其他疾病无SLE特异性抗体阳性表现。12-5.患者肾穿提示IV型LN，目前治疗方案合适的是（）A.单用足量激素B.激素冲击+ACEI/ARBC.足量激素+他克莫司+ACEI/ARBD.足量激素+霉酚酸酯/CTXE.足量激素+霉酚酸酯或CTX+ACEI/ARB答案：E解析：IV型狼疮性肾炎（弥漫增殖性）病情较重，治疗方案为“足量激素+免疫抑制剂（霉酚酸酯或环磷酰胺，CTX）+ACEI/ARB（保护肾脏、减少蛋白尿）”；单用激素效果差，激素冲击用于重症，需联合免疫抑制剂和肾脏保护药物。13.女性，52岁，诉口干、眼干，进食固体食物需频频饮水5个月，拟诊为原发性干燥综合征（PSS）13-1.为明确诊断最需要做的检查是（）A.Schirmer试验B.角膜染色C.腮腺造影D.唾液流率E.抗SSA或抗SSB抗体答案：E解析：抗SSA、抗SSB抗体是干燥综合征的特异性抗体，阳性是诊断PSS的重要依据；Schirmer试验、角膜染色、腮腺造影、唾液流率均为评估口干、眼干的辅助检查，不能单独作为确诊依据。13-2.本病若行唇腺活检，病理提示淋巴细胞大于等于1是指（）A.4mm平方组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶B.6mm平方组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶C.2mm平方组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶D.8mm平方组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶E.以上均不对答案：C解析：干燥综合征唇腺活检病理标准：2mm²组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶，淋巴细胞灶≥1个即可支持诊断。13-3.PSS主要累及的是构成外分泌腺体的（）A.鳞状上皮细胞B.扁平上皮细胞C.纤毛上皮细胞D.柱状上皮细胞E.以上都不是答案：D解析：原发性干燥综合征主要累及外分泌腺体，外分泌腺体的上皮细胞以柱状上皮细胞为主，因此PSS主要累及柱状上皮细胞。13-4.2002PSS诊断标准中，诊断PSS需要除外的疾病是（）A.甲亢B.结节病C.肺炎D.糖尿病E.肝硬化答案：B解析：2002年干燥综合征诊断标准中，需除外结节病、淋巴瘤、淀粉样变、移植物抗宿主病等可引起口干、眼干的疾病；甲亢、糖尿病、肝硬化、肺炎一般不导致典型的口干、眼干，无需除外。13-5.PSS的患者中主诉口干的比例是（）A.70-80%B.40-50%C.60-70%D.80-90%E.50-60%答案：D解析：原发性干燥综合征患者中，80%-90%会出现口干症状，是其最常见的临床表现之一；眼干发生率也较高，约70%-80%。14.女性，28岁。既往患系统性红斑狼疮，近半年来常畏寒疲倦、易受凉，因咽痛、发热5天入院。查见咽部充血。实验室检查：HGB100g/L，WBC1.2×109/L，白细胞分类：中性粒细胞40%，淋巴细胞50%，血小板正常；骨髓提示增生性骨髓象，粒红比下降，粒系核左移。14-1.患者的诊断考虑（）A.类白血病反应B.再生障碍性贫血C.急性白细胞D.慢性淋巴细胞白血病E.粒细胞缺乏症答案：E解析：患者WBC1.2×10⁹/L（显著降低），结合SLE病史（长期可能使用免疫抑制剂，抑制骨髓功能），考虑粒细胞缺乏症；再生障碍性贫血多伴全血细胞减少，急性白血病骨髓可见异常幼稚细胞，类白血病反应WBC显著升高。14-2.该患者最可能的发病机制是（）A.粒细胞消耗过多B.粒细胞破坏过多C.粒细胞生成障碍D.粒细胞成熟障碍E.粒细胞分布异常答案：C解析：SLE患者长期使用免疫抑制剂（如环磷酰胺），会抑制骨髓造血功能，导致粒细胞生成障碍，进而出现粒细胞缺乏；粒细胞破坏过多多由自身抗体引起，患者无相关表现。15.女性，30岁。高热、口腔溃疡、多关节酸痛、盘状红斑2个月，ANA、抗DNA抗体阳性。15-1.该患者最可能的诊断是（）A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.贝赫切特病D.混合性结缔组织病E.天疱疮F.干燥综合征答案：A解析：患者有高热、口腔溃疡、多关节酸痛、盘状红斑（SLE典型表现），ANA、抗DNA抗体阳性（SLE特异性抗体），确诊系统性红斑狼疮；类风湿关节炎以关节肿痛为主，无盘状红斑，贝赫切特病以反复口腔溃疡、生殖器溃疡为主。15-2.首选治疗方案是（）A.免疫抑制剂B.非甾体类抗炎药C.对症治疗D.大剂量皮质激素E.免疫调节剂F.糖皮质激素＋羟氯喹答案：F解析：患者SLE处于活动期（高热、多系统受累），首选治疗方案为“糖皮质激素（快速控制炎症）＋羟氯喹（控制病情、预防复发）”；大剂量激素仅用于重症，单用免疫抑制剂起效慢，非甾体类抗炎药仅能缓解症状。15-3.患者在治疗过程中逐渐出现干咳、活动后气短，应考虑（）A.肺部感染B.肺栓塞C.肺间质纤维化D.支气管扩张E.支气管炎F.胸腔积液答案：C解析：SLE患者治疗过程中（尤其是长期使用激素、免疫抑制剂），易出现肺间质纤维化，表现为干咳、活动后气短，无明显咳痰；肺部感染多伴发热、咳痰，肺栓塞多伴胸痛、呼吸困难。15-4.应采取的措施是（）A.减小泼尼松剂量B.抗凝药C.非甾体类抗炎药D.免疫抑制剂E.免疫调节剂F.抗生素G.糖皮质激素＋环磷酰胺答案：G解析：SLE合并肺间质纤维化，需调整治疗方案，采用“糖皮质激素（控制炎症）＋环磷酰胺（免疫抑制，延缓肺间质病变进展）”；减小激素剂量会加重病情，抗生素、抗凝药无效。15-5.患者在治疗过程中突然出现强笑，继而出现抽搐，行腰穿，脑脊液检查示：压力5cmH2O，潘氏实验（－），白细胞0，糖、氯化物、蛋白均正常；墨汁染色阴性，细菌、隐球菌、抗酸杆菌涂片均阴性，应考虑（）A.结核性脑膜炎B.化脓性脑膜炎C.精神病D.狼疮脑病E.隐球菌脑膜炎F.乙型脑炎答案：D解析：患者SLE病史，出现精神症状（强笑）、抽搐，脑脊液检查正常（排除感染性脑膜炎），考虑狼疮脑病（SLE累及中枢神经系统的表现）；其他疾病脑脊液均有异常（如化脓性脑膜炎白细胞升高，结核性脑膜炎糖、氯化物降低）。三、多选题（每题4分，答错不得分，缺项扣2分，共12题）16.患者女，25岁，因头晕、乏力伴眼睑水肿3个月来诊，否认肝炎病史，无药物食物过敏史，其姐姐患有系统性红斑狼疮。查体：BP130/80mmHg，重度贫血貌，眼睑水肿，心肺听诊无异常，双下肢轻度凹陷性水肿。16-1.进一步询问的病史应重点包括（）A.有无口腔溃疡、脱发及关节痛等表现B.有无骨痛C.有无糖尿病病史D.有无尿频、尿急、尿痛症状E.有无颜面皮疹病史F.有无咯血表现答案：AE解析：患者姐姐患有SLE，有家族史，且出现头晕、乏力（贫血）、水肿（肾受累），需重点询问SLE相关表现（口腔溃疡、脱发、关节痛、颜面皮疹）；骨痛、糖尿病、尿频尿急尿痛、咯血与当前疑似SLE无关，无需重点询问。16-2.门诊首要完善的检查应包括（）A.肾穿刺活检B.食物及呼吸过敏原测定C.血常规D.尿常规E.骨髓穿刺F.肾脏ECT答案：CD解析：患者有贫血、水肿，首要完善血常规（明确贫血程度、血细胞情况）、尿常规（排查蛋白尿、血尿，评估肾受累）；肾穿刺活检、骨髓穿刺为后续明确诊断的检查，非首要；过敏原测定、肾脏ECT与当前症状无关。16-3.提示：补充病史，患者近3个月有多关节酸痛，口腔溃疡及脱发等表现，且月经量增多。血常规示WBC5.6×109/L，RBC2.1×1012/L,HGB45g/L,PLT52×109/L，RC10%，尿常规示蛋白(+++），红细胞10～15个/HP，于急诊室输红细胞悬液2U，贫血反而进一步加重，目前最可能的诊断是（）A.慢性肾小球肾炎急性发作B.系统性红斑狼疮C.自身免疫性溶血性贫血D.缺铁性贫血E.抗磷脂综合征F.Evans综合征答案：BCF解析：患者有SLE家族史，伴多关节酸痛、口腔溃疡、脱发（SLE表现），蛋白尿、血尿（肾受累），贫血、血小板减少，输红细胞后贫血加重，提示自身免疫性溶血性贫血；Evans综合征是自身免疫性溶血性贫血合并免疫性血小板减少，结合SLE病史，考虑SLE合并Evans综合征、自身免疫性溶血性贫血。16-4.下列哪项有确诊意义（）A.血补体下降，免疫球蛋白升高B.血清蛋白电泳示γ球蛋白明显升高C.ANA(+)，RC明显升高D.ANA(+),dsDNA(+),Coombs(+)E.ANA(+),dsDNA(+),Hams(+)F.ANA（+），dsDNA（+），抗心磷脂抗体(+)G.Coombs(+)，RC明显升高答案：D解析：ANA(+)、dsDNA(+)可确诊SLE；Coombs(+)（抗人球蛋白试验阳性）可确诊自身免疫性溶血性贫血，三者同时阳性对SLE合并自身免疫性溶血性贫血有确诊意义；其他选项仅能辅助判断，不能确诊。16-5.下列那一项提示病情活动（）A.ANA滴度升高B.尿蛋白增加C.溶血性贫血加重D.出现发热E.出现颜面皮疹F.血沉增快答案：ABCDEF解析：SLE病情活动的指标包括：ANA滴度升高、尿蛋白增加（肾受累加重）、溶血性贫血加重、发热、颜面皮疹（皮肤受累）、血沉增快（炎症活动），以上均提示病情活动。16-6.下列哪项检查对指导治疗意义最大（）A.腰椎穿刺查脑脊液B.骨髓穿刺C.肾穿刺活检D.关节滑膜活检E.骨髓查狼疮细胞F.皮肤狼疮带试验答案：C解析：患者有蛋白尿、血尿，肾穿刺活检可明确狼疮性肾炎的分型、活动度，直接指导治疗方案（如是否需要激素冲击、调整免疫抑制剂）；其他检查对治疗指导意义不大。16-7.提示：肾功能示：血肌酐346μmol/L，血尿素氮16.54mmol/L肾脏病理回报示狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型，21个肾小球中16个可见细胞性新月体，且伴有毛细血管袢坏死及纤维素血栓形成，最恰当的治疗方案是（）A.口服足量强的松＋环磷酰胺B.口服半量强的松＋骁悉C.单用环磷酰胺D.甲强龙冲击＋环磷酰胺E.中药治疗F.口服半量强的松＋来氟米特答案：D解析：患者狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型，伴大量细胞性新月体、毛细血管袢坏死，病情危重，需采用甲强龙冲击（快速控制重症炎症）＋环磷酰胺（强效免疫抑制，延缓肾损害）；口服激素、单用环磷酰胺效果不佳，中药仅能辅助治疗。16-8.在应用激素的过程中，需注意观察下列哪项（些）指标（）A.血常规B.有无恶性肿瘤C.血压D.有无脱发E.血糖F.有无出血性膀胱炎表现G.