团体门诊医疗保险合同

团体门诊医疗保险合同投保人：[单位全称]统一社会信用代码：[XXX]地址：[XXX]联系邮箱：[XXX]保险人：[保险公司全称]统一社会信用代码：[XXX]地址：[XXX]联系邮箱：[XXX]鉴于投保人拟为其在职员工投保团体门诊医疗保险，保险人同意按本合同约定承保，双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，订立本合同。第一条合同构成本合同由保险单、投保单、本团体门诊医疗保险条款、批单、特别约定及投保时提交的被保险人清单组成。上述文件内容不一致的，以批单、特别约定为准；无批单、特别约定的，以本条款为准。第二条被保险人范围1.本合同被保险人为投保人在职员工，年龄16周岁（含）至65周岁（含），身体健康且能正常工作；2.新增被保险人：投保人需提前5个工作日向保险人提交书面申请，经审核同意并缴纳对应保费后，新增被保险人自保险人确认之日起生效；3.终止被保险人：被保险人离职的，投保人需在离职后3个工作日内通知保险人，该被保险人保险责任自离职之日起终止，保险人按剩余保险期间比例退还对应保费（不足1个月按1个月计算）。第三条保险责任保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在指定医疗机构（二级及以上公立医院普通部，不含特需部、国际部、私立医院；急诊除外，但需在急诊后48小时内转至指定医疗机构）发生的门诊医疗费用，保险人按以下规则报销：1.费用范围：社保目录内的挂号费、诊疗费、检查费（含CT、MRI等）、化验费、药品费（不含超出社保目录的中药饮片）、治疗费（不含康复治疗）；2.报销规则：-每次门诊免赔额20元，年度累计免赔额100元（两者以先达为准）；-社保目录内费用报销比例80%；-每位被保险人年度累计最高报销金额5000元。第四条责任免除因下列情形之一导致的门诊医疗费用，保险人不承担给付责任：1.投保人、被保险人故意行为，或被保险人自伤、自残（精神病除外）；2.被保险人因犯罪、拒捕、打架斗殴、醉酒（血液酒精含量≥20mg/100ml）、吸毒、服用管制药品导致的伤害；3.既往症（投保前12个月内已确诊、接受治疗或有持续症状未确诊的疾病）及相关并发症；4.先天性疾病、遗传性疾病、畸形、缺陷；5.美容、整形、体检、预防接种、验光配镜、牙齿美白修复（意外伤害导致的牙齿修复除外）；6.社保目录外费用（进口药品、自费项目、特需服务等）；7.战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动、核辐射、核爆炸、核污染；8.未在指定医疗机构就医（急诊除外），或超出指定机构诊疗范围的费用；9.酒驾、无有效驾驶证驾驶机动车导致的意外伤害；10.第三方已承担赔偿责任的费用（保险人仅对第三方未赔偿部分按比例报销）。第五条保险期间本合同保险期间1年，自[YYYY年MM月DD日0时起]至[YYYY年MM月DD日24时止]。第六条保险费1.保费标准：每人年保费[XX元]，总保费=参保人数×[XX元]；2.缴费要求：投保人需在合同生效前一次性缴纳足额保费，保险人收到保费后合同生效；3.逾期处理：逾期未缴保费超过30日的，保险人有权解除合同，不承担保险责任。第七条投保人义务1.如实告知：投保时需提供被保险人准确信息（姓名、身份证号、健康状况等），不得隐瞒既往症；2.变更通知：被保险人信息变动（离职、新增）需及时通知保险人，未及时通知导致错误给付的，需返还相应保险金；3.理赔协助：协助被保险人提交完整理赔材料；4.保密：对保险人商业秘密（承保规则、费率等）保密。第八条保险人义务1.说明义务：投保时明确说明条款，尤其是责任免除、保险责任等重要内容；2.理赔时效：收到完整材料后5个工作日内核定，符合条件的10个工作日内支付保险金至投保人指定账户（或被保险人本人账户，需提前约定）；复杂案件核定不超过30个工作日；3.保密义务：对投保人、被保险人信息保密（法律法规另有规定除外）；4.解除通知：解除合同前15个工作日书面通知投保人。第九条理赔申请1.通知时效：被保险人发生费用后7个工作日内通知保险人；2.申请材料（原件或加盖公章复印件）：（1）理赔申请书（投保人盖章）；（2）被保险人身份证明；（3）门诊病历、诊断证明；（4）医疗费用原始票据及明细清单；（5）社保结算单（如有社保报销）；（6）银行账户信息；3.时效限制：保险事故发生后2年内未申请理赔的，视为放弃权利。第十条合同变更与解除1.变更：双方协商一致后以书面批单确认；2.投保人解除：书面申请解除的，保险人按剩余保险期间比例退还保费（扣除5%手续费）；可单独解除离职被保险人的保险责任；3.保险人解除：投保人未如实告知影响承保的，自知道之日起30日内书面解除，已收保费不予退还；逾期未缴保费超30日的，有权解除；4.解除后责任：对已发生的保险事故按约定承担责任，未发生的不再承担。第十一条争议处理协商不成的，提交[XX仲裁委员会]仲裁（或向保险人所在地有管辖权的法院起诉），仲裁裁决为终局裁决。第十二条特别约定1.不承担门诊慢性病、门诊大病（癌症放化疗门诊除外，需提前备案）费用；2.意外伤害门诊无免赔额，报销比例90%；3.材料不全的，保险人有权要求补充，补充时间不计入核