2026年病历规范书写培训考核试题及答案

2026年病历规范书写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《医疗机构病历管理规范》，门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构至少需留存的电子备份期限为：A.3年B.5年C.10年D.永久答案：B2.住院病历中，首次病程记录完成的法定时限是患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D3.关于病历修改，下列符合规范的操作是：A.实习医生直接覆盖删除上级医师已签名的记录B.主诊医师使用修正液涂改笔误后重新签名C.进修医师在上级医师指导下修改并标注修改时间、签名D.护士发现体温单数据错误后，用刀片刮除原数据重写答案：C4.手术安全核查记录中，“三方核查”的责任主体不包括：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属答案：D5.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.电子病历系统中，针对患者隐私信息（如身份证号、联系方式）的访问权限应：A.开放给所有经治医护人员B.仅授予直接参与诊疗的医务人员C.由科室主任统一管理D.由医院信息中心全局控制答案：B7.危急值报告记录中，必须包含的关键信息不包括：A.报告时间B.报告人姓名及职称C.接收人对结果的确认方式D.患者家属的知情签名答案：D8.中医病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容是：A.实验室检查数据B.望、闻、问、切的阳性及阴性体征C.既往手术史D.药物过敏史答案：B9.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多久完成？A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时答案：A10.多学科会诊（MDT）记录中，需明确标注的内容不包括：A.会诊专家的专业领域B.各专家具体诊疗意见C.患者及家属的参与意愿D.最终诊疗方案的决策依据答案：C11.关于知情同意书的签署，下列符合规范的是：A.患者意识清醒但文化程度低，由主管医师代签后注明“患者文盲”B.患者昏迷，由其15岁女儿签署并注明与患者关系C.患者授权委托他人签署时，需同时提交授权委托书原件D.紧急情况下无近亲属在场，由医疗机构负责人签字后实施手术答案：C12.病历中“辅助检查”部分需标注的内容不包括：A.检查项目的具体名称B.检查结果的数值单位C.外院检查报告的来源机构D.检查医师的个人联系方式答案：D13.中医辨证记录中，“证型”的书写要求是：A.使用中医术语规范表述B.结合西医病名综合描述C.仅记录患者主观症状D.引用经典文献原文答案：A14.电子病历归档后，如需调阅已归档病历，需履行的程序是：A.经治医师直接登录系统调阅B.填写调阅申请单，经科主任审核同意C.患者本人持身份证直接调取D.医院信息中心无理由拒绝调阅答案：B15.死亡病例讨论记录中，需重点分析的内容不包括：A.诊疗过程中的过失行为B.死亡原因的具体病理生理机制C.家属对诊疗的满意度评价D.可改进的诊疗环节答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC2.下列属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历需符合系统规范）C.内容完整、重点突出D.上级医师修改时需注明修改时间并签名答案：ABCD3.手术记录中必须包含的内容有：A.手术日期、时间、地点B.麻醉方式及效果C.术中出血量、输血量D.切除组织的病理初步判断答案：ABCD4.急诊留观病历需重点记录的内容包括：A.留观期间病情变化B.每次诊疗操作的时间及结果C.患者及家属的沟通记录D.转归情况（如出院、入院或死亡）答案：ABCD5.电子病历的基本要求包括：A.具备患者身份唯一标识B.支持诊疗信息的结构化存储C.系统自动提供不可修改的时间戳D.备份数据需存储于符合安全标准的第三方平台答案：ABC6.中医病历中“辨证分析”需涵盖的要素有：A.病因病机分析B.四诊资料的综合归纳C.证型与西医病名的关联D.治则与选方依据答案：ABD7.输血治疗同意书中需明确告知患者的内容包括：A.输血的必要性B.可能发生的输血反应C.血液制品的来源D.替代治疗方案答案：ABD8.关于病历签名，符合规范的有：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅签名B.进修医师独立执业时需经医疗机构备案并签名C.电子病历需使用可靠的电子签名D.护士执行护理操作后需签署全名答案：ABCD9.危重症患者抢救记录需包含的内容有：A.抢救起始时间及措施B.参加抢救人员的姓名及职称C.用药名称、剂量及给药途径D.患者对抢救措施的反应答案：ABCD10.病历质量控制的关键指标包括：A.入院记录24小时完成率B.手术记录24小时完成率C.甲级病历率D.病历缺陷率答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.患者拒绝配合检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需其他说明。（×）2.电子病历系统需具备防止篡改功能，已归档病历原则上不得修改。（√）3.中医病历中，“舌脉”记录可简化为“舌淡红，苔薄白，脉弦”。（√）4.患者住院期间跨科转科时，转出记录需在转出前完成，转入记录需在转入后24小时内完成。（√）5.死亡患者的门诊病历电子备份需至少保存至患者死亡后15年。（×）6.实习医务人员可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（√）7.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三次进行。（√）8.危急值报告需记录报告人、接收人、报告时间及处理措施，无需患者知情。（×）9.中医病历中，“西医诊断”应按照ICD-10规范书写，“中医诊断”应包括病名和证型。（√）10.病历中所有数字和计量单位需使用国际标准，如血压记录为“120/80mmHg”而非“120/80mm汞柱”。（√）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史需围绕主诉，按时间顺序记录以下内容：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素）；③伴随症状（与主要症状的关系、演变过程）；④诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。要求层次清晰、重点突出，避免遗漏关键信息。2.电子病历修改应遵循哪些原则？答案：①修改权限严格限定：仅允许具有相应权限的医务人员修改；②修改可追溯：需记录修改时间、修改人、修改内容及修改原因；③原始记录保留：修改时不得覆盖或删除原记录，需显示修改痕迹；④紧急修改备案：因抢救等特殊情况需修改已归档病历的，需经医疗管理部门审核并备案；⑤修改后重新确认：涉及诊疗决策的修改需经上级医师审核签名。3.简述三级查房的具体要求。答案：①一级查房（住院医师）：每日至少2次（早晚各1次），重点记录患者病情变化、检查结果分析、当日诊疗措施及效果；②二级查房（主治医师）：每周至少2次，需审核下级医师记录，分析病情进展，调整诊疗方案，指导病历书写；③三级查房（副主任及以上医师）：每周至少1次，需对疑难、危重病例进行讨论，确定诊断及治疗原则，评价诊疗效果，提出改进意见。查房记录需在24小时内完成，上级医师需签名确认。4.手术记录的核心内容包括哪些？答案：①一般信息：手术日期、时间、地点、患者姓名、住院号；②手术人员：术者、助手、麻醉医师、巡回护士姓名；③麻醉情况：麻醉方式、麻醉用药、麻醉效果；④手术过程：切口部位、方式、长度，探查情况，病变部位及范围，手术步骤（关键操作如切除、吻合、止血等），术中特殊情况（出血、损伤、意外事件）及处理；⑤标本处理：切除组织的名称、数量、外观，是否送病理；⑥术中监测数据：出血量、输血量、尿量、生命体征；⑦器械敷料清点结果；⑧术毕患者状态及注意事项。5.简述病历归档的质量控制指标及意义。答案：主要指标包括：①入院记录24小时完成率（≥98%）；②首次病程记录8小时完成率（100%）；③手术记录24小时完成率（100%）；④出院（死亡）记录24/48小时完成率（≥98%）；⑤甲级病历率（≥95%）；⑥病历缺陷率（≤5%）。意义在于通过量化指标确保病历书写的及时性、完整性和规范性，为医疗质量评价、医疗纠纷处理、临床研究提供可靠依据，同时促进医务人员规范诊疗行为，保障患者安全。五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。急诊病历记录如下：“2026年3月10日10:00，患者主诉胸痛，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:30症状缓解，拟收入CCU。记录人：实习医生李某。”问题：指出该急诊病历的主要缺陷，并说明改进措施。（6分）答案：缺陷：①缺少关键症状描述（胸痛部位、性质、程度、放射痛、伴随症状如大汗、恶心等）；②未记录生命体征（血压、心率、心电图结果）；③未记录鉴别诊断相关阴性症状（如是否有呼吸困难、晕厥）；④未体现医患沟通内容（如病情告知、治疗方案选择）；⑤记录人仅有实习医生签名，无带教医师审核签名。改进措施：补充胸痛“胸骨后压榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗、恶心”；记录“BP150/90mmHg，HR105次/分，心电图V1-V4导联ST段抬高0.3mV”；注明“无呼吸困难、晕厥”；增加“向患者及家属告知病情危重，需急诊PCI治疗，家属同意”；带教医师审核后签名并注明时间。案例2：患者王某，女，42岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫切除术，术后第3天出现腹痛、发热（T38.9℃）。术后病历中手术记录如下：“2026年4月5日9:00-11:30，行腹腔镜子宫切除术，过程顺利，出血约50ml，留置腹腔引流管1根。术者：张某某。”问题：分析该手术记录的主要问题，并说明正确书写要求。（7分）答案：问题：①缺少麻醉方式（如全身麻醉）及麻醉效果；②未描述手术关键步骤（如戳卡位置、子宫血管处理方式、断端缝合方法）；③未记录术中探查情况（子宫大小、肌瘤数量及位置）；④未提及器械敷料清点结果；⑤未记录标本处理（子宫及肌瘤是否送病理）；⑥无助手、麻醉医师、巡回护士姓名；⑦未记录患者术毕状态（如意识、生命体征）。正确要求：应补充“全身麻醉，麻醉效果满意”；详细描述“取脐下、左/右下腹三孔，探查见子宫增大如孕12周，前壁及后壁各见1枚肌瘤（大小约5cm×4cm、3cm×3cm）”；记录“处理子宫动静脉时采用双极电凝，阴道断端使用可吸收线连续缝合”；注明“器械敷料清点无误”；说明“切除子宫及肌瘤送病理检查”；列出“助手：李某某（主治医师），麻醉医师：王某某（副主任医师），巡回护士：陈某某”；记录“术毕患者清醒，BP120/70mmHg，HR75次/分，安返病房”。案例3：患者陈某，男，78岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”住院，经治疗无效于2026年5月20日15:30死亡。死亡病例讨论记录如下：“2026年5月22日10:00，在医生办公室讨论陈某死亡病例，参加人员：全体住院医师。讨论内容：患者年龄大，病情重，死亡属自然转归。记录人：赵某某。”问题：指出该死亡病例讨论记录的缺陷，并说明规范要求。（7分）答案：缺陷：①讨论时间不符合要求（应在患者死亡后1周内，本例为2天后，虽未超期但参与人员不足）；②参与人员不完整（需包括科主任、上级医师、经治医师，必要时邀请相关专科医师）；③讨论内容不深入（未分析病情演变、诊疗措施的合理性、抢救过程的不足、死亡原因的病理机制）；④无具体改进措施；