新冠肺炎诊疗方案第八版

新冠肺炎诊疗方案第八版前言新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情发生以来，国家卫生健康委员会（以下简称国家卫健委）与国家中医药管理局始终坚持以人民为中心，根据疫情形势变化和临床实践积累，持续组织专家对诊疗方案进行修订完善。第八版诊疗方案是在总结前期疫情防控和医疗救治经验基础上，结合最新的科研成果和临床共识制定而成，旨在进一步提高新冠肺炎诊疗规范化水平，指导医疗机构科学精准开展救治工作，最大程度降低病亡率，提高治愈率。一、病原学特点新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径约____nm。其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源主要传染源是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者。在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。（二）传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病毒污染的物品也可造成感染。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒，应注意其对环境污染可能造成接触传播或气溶胶传播。（三）易感人群人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。三、临床表现（一）潜伏期潜伏期1-14天，多为3-7天。（二）主要临床表现以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。（三）实验室检查1.血常规：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少。2.生化检查：部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。3.病原学及血清学检查：实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；发病1周内阳性率均较低。（四）胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。四、诊断标准（一）疑似病例结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条；或无明确流行病学史的，符合临床表现中任意3条。1.流行病学史发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。2.临床表现发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；具有上述新冠肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。（二）确诊病例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；3.新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体均为阳性；4.新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。五、临床分型（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。（三）重型符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂/FiO₂进行校正：PaO₂/FiO₂×[760/大气压(mmHg)]。4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者。（四）危重型符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。六、鉴别诊断主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。七、治疗（一）根据病情确定治疗场所1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2.轻型病例可集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。3.普通型、重型、危重型病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗。（二）一般治疗1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量摄入；2.注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；3.密切监测生命体征、指氧饱和度等；4.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测；5.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗；6.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（三）抗病毒治疗在抗病毒药物应急性临床试用过程中，一些药物显示出了一定的治疗效果，但需要进一步积累临床证据支持其疗效。1.α-干扰素：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次，雾化吸入，疗程不超过10天；2.利巴韦林：建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天；3.洛匹那韦/利托那韦：成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天；4.磷酸氯喹：用于18岁-65岁成人。体重大于50kg者，每次500mg，每日2次，疗程7天；体重小于50kg者，第一、二天每次500mg，每日2次，第三至第七天每次500mg，每日1次；5.阿比多尔：成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。（四）免疫治疗1.对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为400mg，0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数不超过2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。2.对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，可考虑使用恢复期血浆治疗。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第三版）》。（五）抗凝治疗重型或危重型患者合并低氧血症时D-二聚体明显升高者，应给予抗凝治疗。首选低分子肝素，剂量为预防量或治疗量，具体剂量根据患者体重计算。有高出血风险者慎用。（六）俯卧位通气具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗，建议每天不少于12小时。（七）氧疗和呼吸支持1.氧疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。2.高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。3.有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH₂O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。4.挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，可考虑俯卧位通气。此外，还可根据患者情况选择体外膜肺氧合（ECMO）。其适应症包括：严重呼吸衰竭，经最佳机械通气治疗（FiO₂≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH₂O，且无禁忌症）后，PaO₂/FiO₂仍≤150mmHg，持续3-4小时以上；严重呼吸衰竭，经最佳机械通气治疗后，PaO₂/FiO₂在____mmHg之间，但伴有严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）且呼吸频率>35次/分，持续6小时以上；心跳骤停心肺复苏后仍依赖呼吸机维持氧合。ECMO模式选择：静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）是首选模式，若同时存在循环衰竭，可采用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。（八）循环支持在积极液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。（九）其他治疗措施对于重型、危重型患者，可考虑使用血必净注射液。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并新冠肺炎的治疗应兼顾母儿安全，积极治疗妊娠并发症。（十）中医治疗本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。1.医学观察期临床表现1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）2.临床治疗期（确诊病例）轻型*寒湿郁肺证：推荐处方：生麻黄、生石膏、杏仁、羌活、葶苈子、贯众、地龙、徐长卿、藿香、佩兰、苍术、云苓、生白术、焦三仙、厚朴。推荐中成药：寒湿疫方等。*湿热蕴肺证：推荐处方：槟榔、草果、厚朴、知母、黄芩、柴胡、赤芍、连翘、青蒿、苍术、大青叶、生甘草。推荐中成药：连花清瘟胶囊（颗粒）、金花清感颗粒等。普通型*湿毒郁肺证：推荐处方：生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、茅苍术、广藿香、青蒿草、虎杖、马鞭草、干芦根、葶苈子、化橘红、生甘草。推荐中成药：宣肺败毒颗粒、清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒。*寒湿阻肺证：推荐处方：苍术、陈皮、厚朴、藿香、麻黄、生姜、槟榔、草果、生薏苡仁、羌活、独活、柴胡、黄芩、清半夏、生姜、大枣。推荐中成药：散寒化湿颗粒。重型*疫毒闭肺证：推荐处方：生麻黄、生石膏、苦杏仁、瓜蒌、生大黄（后下）、葶苈子、桃仁、赤芍、草果、槟榔、苍术。推荐中成药：化湿败毒颗粒、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。*气营两燔证：推荐处方：生石膏、知母、生地、水牛角、赤芍、玄参、连翘、丹皮、黄连、竹叶、甘草。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。危重型*内闭外脱证：推荐处方：人参、黑顺片（先煎）、山茱萸，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。恢复期*肺脾气虚证：推荐处方：法半夏、陈皮、党参、炙黄芪、炒白术、茯苓、藿香、砂仁、甘草。推荐中成药：香砂六君子丸、参苓白术散。*气阴两虚证：推荐处方：南北沙参、麦冬、西洋参、五味子、生石膏、淡竹叶、桑叶、芦根、甘草。推荐中成药：生脉饮、参麦饮。八、病情监测对轻型、普通型患者，应密切监测病情变化，尤其是老年和有基础疾病者。对重型、危重型患者，应进行生命体征、SpO₂、意识状态及各项实验室指标监测，有条件者进行有创血流动力学监测。九、护理根据患者病情，提供相应的基础护理和专业护理。重型、危重型患者应采取保护性隔离措施，防止交叉感染。加强心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。十、出院标准及出院后注意事项（一）出院标准1.体温恢复正常3天以上；2.呼吸道症状明显好转；3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。满足以上条件者可出院。（二）出院后注意事项1.出院后继续进行14天居家健康监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的密切接触，分餐饮