儿科临床诊疗指南及操作规范

儿科临床诊疗指南及操作规范第一部分儿科常见疾病诊疗指南一、急性上呼吸道感染（一）诊断要点1.流行病学：冬春季高发，潜伏期1~3天，多数有与呼吸道感染患者接触史。2.临床表现：普通感冒：以鼻部症状为主，表现为喷嚏、鼻塞、流清水样涕，可伴咽痛、咳嗽，婴幼儿全身症状重，可出现发热（体温38~40℃）、烦躁、拒食、呕吐、腹泻，甚至高热惊厥，病程一般3~7天。疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季，表现为高热、咽痛、流涎、拒食，咽部充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂黏膜可见2~4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1~2天后破溃形成溃疡，病程1周左右。咽结合膜热：由腺病毒3、7型引起，春夏季高发，以发热、咽炎、结膜炎为特征，可伴颈部、耳后淋巴结肿大，病程1~2周。3.实验室检查：血常规：病毒感染者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）≥10mg/L，降钙素原（PCT）≥0.05ng/ml提示细菌感染可能性大。病原学检查：必要时行鼻咽拭子病毒抗原检测、细菌培养明确病原体。（二）治疗原则1.一般治疗：注意休息，居室通风，多饮水，给予易消化食物，避免交叉感染。2.对症治疗：发热：体温≥38.5℃伴明显不适者，给予对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每4~6小时1次，24小时不超过4次，适用于2月龄以上儿童）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每6~8小时1次，24小时不超过4次，适用于6月龄以上儿童）退热，不推荐使用阿司匹林、尼美舒利。鼻塞：可予生理性海盐水鼻腔冲洗，3月龄以上症状严重者可短期使用0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日不超过3次，疗程不超过3天。咳嗽：不常规使用镇咳药，咳嗽影响睡眠者可予氨溴索口服溶液（2~6岁每次2.5ml，每日3次；6~12岁每次5ml，每日3次）祛痰，6岁以上儿童干咳明显者可予右美沙芬口服。3.病因治疗：病毒感染：无特效抗病毒药物，不常规使用利巴韦林、金刚烷胺等，流感病毒感染者发病48小时内可予奥司他韦（<1岁3mg/kg/次，每日2次；1~3岁30mg/次，每日2次；3~8岁45mg/次，每日2次；>8岁60mg/次，每日2次），疗程5天。细菌感染：明确细菌感染者（如A组溶血性链球菌咽炎、化脓性扁桃体炎），首选青霉素类（阿莫西林50~100mg/kg/d，分3次口服）或头孢菌素类（头孢克洛20~40mg/kg/d，分3次口服），疗程10~14天；支原体感染者予阿奇霉素（10mg/kg/d，每日1次，疗程3~5天）。（三）转诊指征出现持续高热≥3天、精神萎靡、抽搐、呼吸困难、频繁呕吐脱水、皮疹等症状时，立即转上级医院进一步诊治。二、支气管肺炎（一）诊断要点1.好发人群：2岁以下婴幼儿多见，冬春季高发，常继发于上呼吸道感染。2.临床表现：主要症状：发热（热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良患儿可体温不升或低于正常）、咳嗽（早期为刺激性干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰）、气促（呼吸频率增快：<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分），重症患儿可出现鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征：早期不明显，可闻及呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更明显。重症肺炎表现：合并心力衰竭时出现呼吸突然加快>60次/分、心率突然>180次/分、突然极度烦躁不安、明显发绀、面色苍白或发灰、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张、肝脏迅速增大、尿少或无尿；合并中毒性脑病时出现烦躁、嗜睡、凝视、惊厥、昏迷、呼吸节律不齐。3.辅助检查：影像学检查：胸部X线可见两肺下野、中内带大小不等的点状或小斑片状影，可融合成大片状阴影，甚至波及节段，伴肺气肿、肺不张时可有相应表现。病原学检查：痰涂片、痰培养明确细菌病原体；鼻咽拭子病毒抗原/核酸检测明确病毒类型；支原体抗体IgM阳性或急性期和恢复期抗体滴度4倍以上升高提示支原体感染。炎症指标：细菌感染时WBC、中性粒细胞、CRP、PCT明显升高，病毒感染时上述指标多正常或轻度升高，支原体感染时CRP可轻度升高。（二）治疗原则1.一般治疗：保持室内空气流通，温度18~20℃，湿度60%为宜；给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者可予静脉营养；经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收；注意隔离，防止交叉感染。2.对症治疗：氧疗：有缺氧表现如烦躁、发绀、动脉血氧分压<60mmHg或动脉血氧饱和度<90%时予氧疗，鼻前庭给氧流量0.5~1L/min，氧浓度不超过40%；新生儿或婴幼儿可用面罩给氧，流量2~4L/min，氧浓度50%~60%；严重缺氧者予无创或有创机械通气。气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通畅；雾化吸入布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵解除支气管痉挛，稀释痰液；喘憋严重者可予糖皮质激素（甲泼尼龙1~2mg/kg/d，静脉滴注，疗程3~5天）。其他：高热者予退热治疗；腹胀伴低钾血症者及时补钾，中毒性肠麻痹者禁食、胃肠减压，予酚妥拉明（0.3~0.5mg/kg/次，加入5%葡萄糖液20ml静脉滴注）。3.抗感染治疗：用药原则：早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药。经验性治疗：轻症社区获得性肺炎首选阿莫西林或头孢克洛；怀疑支原体感染者首选阿奇霉素；重症肺炎首选阿莫西林克拉维酸钾或头孢曲松、头孢噻肟，联合大环内酯类药物。疗程：普通细菌感染疗程1~2周，体温正常后5~7天、症状体征消失后3天停药；支原体、衣原体肺炎疗程2~3周；金黄色葡萄球菌肺炎疗程4~6周，体温正常后2~3周停药，总疗程≥6周。4.并发症治疗：合并心力衰竭者予镇静、吸氧、利尿（呋塞米1mg/kg/次）、强心（毛花苷丙饱和量：<2岁0.03~0.04mg/kg，>2岁0.02~0.03mg/kg，首剂给饱和量的1/2，剩余分2次间隔6~8小时给予）、血管活性药物；合并中毒性脑病者予脱水（甘露醇0.25~0.5g/kg/次，每6~8小时1次）、止惊、改善脑代谢等治疗。（三）转诊指征出现重症肺炎表现、严重并发症、治疗48小时症状无改善或加重者，及时转上级医院治疗。三、小儿腹泻病（一）诊断要点1.流行病学：轮状病毒肠炎好发于6~24个月婴幼儿，秋冬季高发；产毒性细菌肠炎多发生在夏季；不洁饮食史提示细菌性肠炎可能。2.临床表现：轻型腹泻：多由饮食因素或肠道外感染引起，每日大便次数<10次，呈黄色或黄绿色稀糊状，含少量黏液，无明显脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。重型腹泻：多由肠道内感染引起，每日大便次数>10次，呈水样或蛋花汤样，量多，伴明显脱水、电解质紊乱及全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。脱水程度评估：轻度脱水：失水量占体重3%~5%，精神稍差，略烦躁，皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。中度脱水：失水量占体重5%~10%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。重度脱水：失水量占体重10%以上，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰或有花纹、弹性极差，眼窝、前囟深度凹陷，哭时无泪，口唇黏膜极干燥，出现休克症状如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。脱水性质：等渗性脱水（血钠130~150mmol/L，最常见）、低渗性脱水（血钠<130mmol/L）、高渗性脱水（血钠>150mmol/L）。常见肠炎临床特点：轮状病毒肠炎：病初常伴发热、呕吐，随后出现腹泻，大便呈黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，病程3~8天。产毒性细菌肠炎：轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样混有黏液，伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，病程3~7天。侵袭性细菌肠炎：常伴高热，腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至感染性休克。3.辅助检查：大便常规：轮状病毒、产毒性细菌肠炎大便偶见白细胞，无红细胞；侵袭性细菌肠炎大便可见大量白细胞及数量不等的红细胞。病原学检查：大便轮状病毒抗原检测阳性提示轮状病毒感染；大便细菌培养阳性可明确致病菌。血液生化：血钠、钾、钙、镁测定评估电解质紊乱程度；血气分析评估酸碱平衡紊乱情况。（二）治疗原则1.饮食疗法：继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，缩短康复时间。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者可喂等量米汤或稀释的牛奶，逐渐过渡到正常饮食；呕吐严重者可暂时禁食4~6小时（不禁水），好转后继续进食，由少到多，由稀到稠；病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为无乳糖奶粉喂养，腹泻好转后逐渐恢复原有饮食。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：轻、中度脱水无严重呕吐者予口服补液盐（ORSⅢ），轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，4小时内喝完，补充累积损失量，脱水纠正后可将ORS用等量水稀释，按病情需要随时口服。静脉补液：适用于重度脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。第一天补液：总量：轻度脱水90~120ml/kg，中度脱水120~150ml/kg，重度脱水150~180ml/kg；溶液种类：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液；补液速度：前8~12小时补充累积损失量，速度为8~10ml/kg/h，重度脱水有明显周围循环障碍者先予2:1等张含钠液20ml/kg，30~60分钟内快速静脉推注，剩余液体在12~16小时内补充，速度为5ml/kg/h。纠正酸中毒：轻度酸中毒无需特殊处理，重度酸中毒予1.4%碳酸氢钠纠酸，5%碳酸氢钠毫升数=（-BE）×体重（kg）×0.5，先用半量，剩余根据血气分析结果调整。补钾：见尿补钾，浓度不超过0.3%，每日补钾量为200~300mg/kg，静脉补钾时间不少于8小时，切忌静脉推注，一般补钾4~6天，严重缺钾者适当延长。补钙、补镁：补液过程中出现抽搐者予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量≤10ml）加等量葡萄糖稀释后静脉缓慢推注，补钙后抽搐无好转者考虑低镁血症，予25%硫酸镁0.1~0.2ml/kg深部肌内注射，每日2~3次，症状缓解后停用。第二天及以后补液：主要补充继续损失量和生理需要量，继续损失量按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1/2~1/3张含钠液补充，生理需要量按60~80ml/kg，用1/5张含钠液补充，同时继续补钾、纠正酸碱平衡紊乱。3.药物治疗：控制感染：病毒性肠炎无需使用抗生素，细菌性肠炎根据药敏试验结果选用抗生素，大肠杆菌、沙门菌感染可予头孢克肟（3~6mg/kg/d，分2次口服），重症予头孢曲松（50~100mg/kg/d，每日1次静脉滴注）；金黄色葡萄球菌肠炎予万古霉素（20~40mg/kg/d，分2~3次静脉滴注）。微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌等益生菌制剂，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭。肠黏膜保护剂：蒙脱石散（<1岁每日1袋，分3次口服；1~2岁每日1~2袋，分3次口服；>2岁每日2~3袋，分3次口服），空腹服用，可吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，增强肠道屏障作用。抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲（1.5mg/kg/次，每日3次，疗程3~5天），可减少水和电解质的过度分泌，适用于分泌性腹泻。避免使用止泻剂：如洛哌丁醇等，因可抑制胃肠动力，增加细菌繁殖和毒素吸收，对感染性腹泻有时很危险。（三）转诊指征重度脱水伴休克、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调、中毒症状重、治疗48小时症状无改善者，及时转上级医院诊治。第二部分儿科常用操作规范一、小儿腰椎穿刺术（一）适应证1.中枢神经系统感染、脱髓鞘疾病、脑血管病、颅内肿瘤等疾病的诊断。2.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞。3.注入造影剂或药物进行椎管造影、鞘内注射药物治疗。（二）禁忌证1.颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位性病变者。2.穿刺部位皮肤、皮下组织或脊柱有感染病灶者。3.病情危重处于休克、衰竭状态者，以及严重腰椎畸形、凝血功能障碍者。（三）操作步骤1.术前准备：向患儿家属说明穿刺目的、可能的风险及并发症，签署知情同意书；术前30分钟可予镇静剂（10%水合氯醛0.5ml/kg口服或灌肠）；准备腰椎穿刺包、无菌手套、利多卡因、消毒用品、测压管、标本收集管等。2.体位：患儿取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，充分暴露腰椎间隙，一般选择第3~4或第4~5腰椎间隙作为穿刺点（两髂嵴最高点连线与后正中线交点为第4腰椎棘突，其上为第3~4间隙，其下为第4~5间隙）。3.消毒麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，范围直径≥15cm，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层局部浸润麻醉，注药前先回抽无血液、无脑脊液后方可注药。4.穿刺：术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头端的方向缓慢刺入，进针深度一般婴幼儿为1~2cm，年长儿为2~4cm，当穿过韧带与硬脊膜时可感到阻力突然消失（落空感），此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测压与留取标本：放液前先接上测压管测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为40~100mmH₂O（新生儿）、70~200mmH₂O（儿童）；撤去测压管，根据需要收集脑脊液2~5ml送检，分别置于生化、常规、细菌培养、病原学检测等试管中。6.术后处理：插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点片刻，胶布固定；术后去枕平卧4~6小时，避免抬头，可适当饮水，防止术后低颅压头痛；观察患儿生命体征、意识、瞳孔变化，如有不适及时处理。（四）并发症及处理1.低颅压综合征：表现为穿刺后站立时头痛加重，平卧时减轻，可予静脉滴注生理盐水，延长卧床休息时间，一般3~5天可恢复。2.脑疝：是最严重的并发症，多因颅内压过高、穿刺放液过快过多引起，一旦发生立即停止放液，予20%甘露醇快速静脉滴注，必要时行侧脑室穿刺引流。3.局部出血或感染：少量出血予压迫止血即可，穿刺部位感染予局部消毒及抗感染治疗。二、小儿骨髓穿刺术（一）适应证1.各种白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等血液系统疾病的诊断、疗效评估。2.某些寄生虫病如黑热病、疟疾的病原体检测，以及某些遗传代谢性疾病、恶性肿瘤骨髓转移的诊断。（二）禁忌证1.穿刺部位有感染者。2.严重凝血功能障碍，如血友病患者。（三）操作步骤（髂后上棘穿刺术，最常用）1.术前准备：向患儿家属告知操作目的及风险，签署知情同意书；术前予适当镇静；准备骨髓穿刺包、无菌手套、利多卡因、消毒用品、玻片、培养基等。2.体位：患儿取俯卧位或侧卧位，髂后上棘位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位，为穿刺点。3.消毒麻醉：常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因行局部浸润麻醉，直至骨膜。4.穿刺：将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度（婴幼儿约1cm，年长儿约1.5cm），术者左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入，当接触到骨质后左右旋转缓慢钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.抽取骨髓：拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，抽吸时患儿感到轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液吸取量以0.1~0.2ml为宜，如需做骨髓培养，再抽取1~2ml。6.涂片送检：将抽取的骨髓液滴于载玻片上，快速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查，骨髓培养标本及时注入培养基送检。7.术后处理：抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，加压压迫1~2分钟，无出血后用胶布固定；术后观察穿刺部位有无出血、感染，24小时内保持穿刺部位干燥。（四）并发症及处理1.局部出血：多因压迫不当引起，予加压包扎即可。2.穿刺部位感染：严格无菌操作可避免，发生后予局部换药、抗感染治疗。3.穿刺针折断：多因操作时用力过猛或穿刺针摇摆度过大导致，一旦发生，立即固定局部，外科手术取出断针。三、小儿静脉留置针穿刺术（一）适应证1.需要长期静脉输液、静脉给药的患儿。2.穿刺困难、需要反复静脉穿刺的患儿。3.抢救危重患儿时需要快速建立静脉通路者。（二）操作步骤1.用物准备：静脉留置针（根据患儿年龄、血管情况选择型号，新生儿、婴幼儿常用24G，年长儿常用22G）、肝素帽或正压接头、碘伏、酒精、无菌棉签、无菌透明敷贴、止血带、输液器、生理盐水等。2.血管选择：选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，首选上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，避免选择关节部位、静脉瓣部位、有疤痕或感染的部位，尽量不首选下肢静脉（因下肢静脉瓣多，血流缓慢，易发生静脉炎）。3.操作方法：核对患儿信息，向家属解释操作目的，取得配合，协助患儿取舒适体位，暴露穿刺部位。常规消毒穿刺部位皮肤，范围直径≥8cm，待干。打开留置针包装，去除针套，旋转松动外套管，调整针头斜面，排尽留置针内空气。在穿刺点上方6~8cm处扎止血带，嘱患儿握拳（婴幼儿由家属协助固定肢体），术者左手绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针头斜面向上，与皮肤呈15°~30°角进针，见回血后降低角度再进针0.2~0.3cm，确保外套管进入血管内。左手固定针芯，右手将外套管全部送入静脉，松开止血带，打开调节器，观察液体滴入通畅后，抽出针芯，连接肝素帽或正压接头，用无菌透明敷贴妥善固定留置针，标注穿刺日期、时间及操作者姓名。输液结束后，用生理盐水5~10ml脉冲式冲管，再用肝素盐水（浓度10~100U/ml）3~5ml正压封管，夹闭留置针夹子。（三）注意事项1.严格执行无菌操作，留置针保留时间一般为72~96小时，最长不超过7天，如有渗液、红肿、疼痛等情况及时拔除。2.穿刺及输液过程中注意观察患儿局部皮肤有无红肿、渗出，患儿有无不适，如有异常及时处理。3.避免在留置针侧肢体测量血压、扎止血带，防止血液回流堵塞导管。4.再次输液时先回抽，确认导管通畅后再输液，如有堵塞，不可强行推注，应拔除留置针。四、小儿洗胃术（一）适应证1.口服毒物中毒6小时以内者，部分吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱者，超过6小时仍可洗胃。2.完全性幽门梗阻、术前准备等情况。（二）禁忌证1.强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒者。2.食管胃底静脉曲张、上消化道出血、食管或贲门狭窄或梗阻者。3.严重心肺功能不全、抽搐发作未控制者。（三）操作步骤1.术前准备：了解患儿中毒情况，包括毒物种类、剂量、中毒时间，备好洗胃溶液（常用生理盐水、温水，毒物不明时用温生理盐水，温度25~38℃，洗胃液总量根据患儿年龄及中毒程度决定，婴幼儿每次100~200ml，年长儿每次300~500ml）、洗胃管、石蜡油、压舌板、开口器、注射器、吸引器、标本容器等。2.体位：患儿取左侧卧位，头偏向一侧，身下垫橡胶单，有活动义齿者取下。3.插胃管：测量胃管插入长度（鼻尖至耳垂至剑突的距离，婴幼儿约10~15cm，年长儿约20~30cm），润滑胃管前端，经口腔或鼻腔缓慢插入，插入至预定长度后，用注射器抽吸有胃液抽出，或注入少量空气同时在胃部听到气过水声，确认胃管在胃内后，固定胃管。4.洗胃：先将胃内容物尽量抽尽，留取标本送检，然后用注射器将洗胃液缓慢注入胃内，每次注入量按上述标准，注入后利用虹吸原理或注射器抽出胃内液体，反复灌洗，直至抽出液澄清、无味为止。5.术后处理：洗胃完毕后，根据毒物性质注入解毒剂、导泻剂，反折胃管末端，快速拔出，擦净患儿口鼻分泌物；观察患儿生命体征、意识状态、腹部情况，有无并发症发生，做好记录。（四）并发症及处理1.吸入性肺炎：多因洗胃过程中呕吐物误吸引起，立即停止操作，吸出气道内异物，予吸氧、抗感染治疗。2.胃穿孔、胃出血：多因操作粗暴、注入洗胃液过多、腐蚀性毒物损伤引起，出血者予冰盐水洗胃、止血药物治疗，穿孔者立即外科手术治疗。3.