乳腺炎诊疗指南

乳腺炎诊疗指南乳腺炎是乳腺组织的炎症性疾病，临床分为哺乳期（泌乳相关性）乳腺炎（lactationalmastitis,LM）与非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastitis,NPM）两大类，其中非哺乳期乳腺炎进一步分为肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatouslobularmastitis,GLM）、导管周围乳腺炎（periductalmastitis,PDM，既往称浆细胞性乳腺炎）、特殊感染性乳腺炎（如乳腺结核、假体相关性乳腺炎）等类型，不同类型乳腺炎的诊疗方案差异较大，本指南结合近年国内外临床研究证据，规范诊疗流程如下：一、流行病学1.1哺乳期乳腺炎：全球报道发生率为2.6%~33%，国内多中心调查显示产后6周内发生率约为9.5%~14%，其中70%以上发生于产后6周内，初产妇发生率为经产妇的2~3倍，约11%的哺乳期乳腺炎会进展为乳腺脓肿。1.2非哺乳期乳腺炎：近年发病率呈逐年上升趋势，占所有乳腺良性疾病的4%~5%，其中GLM占非哺乳期乳腺炎的40%~70%，好发于20~40岁有哺乳史的育龄女性；PDM占20%~30%，好发于40~60岁女性；乳腺结核占乳腺疾病的0.5%~1%；假体相关性乳腺炎近年随医美隆胸手术开展，占假体植入术后并发症的1%~2.5%。二、病因与发病机制2.1哺乳期乳腺炎核心发病机制为乳汁淤积合并致病细菌入侵：（1）乳汁淤积：乳头发育异常（内陷、过小）、开奶延迟、哺乳姿势不当、婴儿吸吮不足、涨奶未及时排空、断乳不当等均可导致乳汁排出不畅，淤积于乳腺小叶内，为细菌繁殖提供营养培养基。（2）细菌入侵：乳头皲裂、破损是细菌入侵最主要的途径，致病菌沿淋巴管侵入乳腺组织；其次为婴儿口腔内致病菌直接经乳头开口侵入乳腺导管。最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，占60%~70%，其次为凝固酶阴性葡萄球菌、A组溶血性链球菌，少数为大肠埃希菌。（3）高危因素：既往乳腺炎病史、乳头皲裂、乳房受压（紧身内衣、外力挤压、汽车安全带压迫）、过度暴力催乳、母体疲劳、精神压力过大、母婴分离、早产、婴儿舌系带过短等，均可使发病风险升高2~4倍。2.2非哺乳期乳腺炎发病机制尚未完全明确，不同类型病因存在差异：（1）GLM：目前公认与棒状杆菌感染诱导的自身免疫性炎症反应相关，50%~68%的GLM患者病变组织可检测出分枝棒状杆菌；此外，泌乳刺激（产后1~5年内哺乳、外源性催乳）、高泌乳素血症、性激素紊乱（长期口服避孕药）、乳房外伤、肥胖等也是明确的高危因素。（2）PDM：核心病变为乳腺导管上皮异常增生、导管排泄障碍，导致导管扩张，导管内脂性分泌物渗漏至导管周围间质，引发化学性炎症反应，继发厌氧菌感染。约40%的PDM患者合并先天性乳头内陷，吸烟患者发病风险是不吸烟者的2.9倍，吸烟可直接导致导管上皮损伤，增加炎症发生风险。（3）乳腺结核：90%以上为继发性结核，继发于肺结核或颈淋巴结核，病原菌经血行或淋巴途径播散至乳腺，少数经乳头逆行感染。（4）假体相关性乳腺炎：多与假体破裂、包膜挛缩、手术污染相关，致病菌多为皮肤定植菌群，炎症反复发作可形成慢性窦道，难以治愈。三、临床表现3.1哺乳期乳腺炎临床分为淤积期与脓肿形成期：（1）淤积期：多表现为乳房局部单发硬结，伴轻度胀痛，皮肤无明显红肿或仅轻度发红，体温多为低热（<38℃），无明显全身中毒症状，排空乳汁后症状可自行缓解。（2）脓肿形成期：未及时干预的乳腺炎，1~2周内可进展为脓肿，表现为病变区域明显红、肿、热、痛，边界不清的硬结，触痛明显，表浅脓肿可触及波动感，深部脓肿波动感不明显但压痛显著；全身症状表现为高热（体温≥38.5℃）、寒战、乏力、头痛，同侧腋窝可触及肿大、触痛的淋巴结，严重者可并发脓毒症、感染性休克，极少数可进展为坏死性筋膜炎，死亡率可达20%以上。3.2非哺乳期乳腺炎（1）GLM：约85%的患者以单侧乳房无痛性肿块起病，仅15%伴轻度疼痛，肿块多位于乳腺外周象限，直径多为2~10cm，质地偏硬，边界不清，活动度差；随病情进展肿块逐渐软化，形成脓肿，破溃后形成经久不愈的窦道；约10%~20%患者出现同侧腋窝淋巴结肿大，全身症状轻微，极少出现高热，病程可迁延数月至数年，反复发作，临床误诊率可达15%~20%，极易误诊为乳腺癌。（2）PDM：病变多局限于乳晕区，早期多表现为乳头溢液，溢液性质多为淡黄色浆液性或棕黄色脓性，伴随乳晕区疼痛性肿块，皮肤红肿，可形成脓肿，破溃后形成通向乳头的窦道；约30%~40%患者合并先天性或继发性乳头内陷，反复发作后可导致乳头凹陷加重，乳腺组织破坏。（3）乳腺结核：多表现为单侧乳房缓慢增大的无痛性肿块，质地偏硬，边界不清，与皮肤粘连，后期肿块液化形成寒性脓肿，破溃后形成结核性窦道；部分患者可伴随低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。（4）假体相关性乳腺炎：表现为隆胸术后乳房肿胀、疼痛、皮肤红肿，可伴低热，假体包膜增厚，反复发作者可出现假体移位、皮肤破溃、窦道形成，严重者可累及整个乳房。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集：哺乳期患者重点采集孕产史、哺乳史、乳头损伤史、涨奶史；非哺乳期患者重点采集哺乳史、催乳史、乳头内陷史、隆胸史、结核病史、吸烟史、用药史（避孕药、激素补充剂），重点询问肿块发生发展、窦道反复发作史。2.体格检查：依次观察乳房皮肤颜色、有无红肿破溃窦道，乳头形态、有无内陷溢液；触诊明确肿块大小、质地、边界、活动度、压痛，有无波动感，常规检查同侧腋窝淋巴结有无肿大。3.辅助检查：（1）实验室检查：①血常规+C反应蛋白（CRP）：哺乳期乳腺炎多表现为白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP升高；非哺乳期乳腺炎合并急性感染时可轻度升高，无感染时多正常。②脓液细菌培养+药敏试验：脓肿形成者穿刺抽脓后送检，明确致病菌，指导抗生素选择。③血清泌乳素：非哺乳期乳腺炎常规检测，约20%~30%患者合并高泌乳素血症，需对因治疗。④结核相关检查：怀疑乳腺结核者行结核菌素试验（PPD）、γ干扰素释放试验（IGRA）、血沉检查辅助诊断。（2）影像学检查：①超声：为乳腺炎首选影像学检查，对乳腺脓肿的诊断敏感性达96%~100%。哺乳期乳腺炎超声表现：淤积期为边界清晰的低回声或无回声区，脓肿形成期为不均匀低回声区，可有分隔，后壁回声增强，CDFI可见病灶周围血流信号丰富。非哺乳期乳腺炎GLM多表现为不规则低回声肿块，边界不清，可伴多发小窦道形成；PDM多表现为乳晕区导管扩张，导管周围不均匀低回声浸润。②钼靶X线检查：主要用于非哺乳期肿块的良恶性鉴别，尤其是年龄≥40岁的患者，可显示肿块形态、有无恶性钙化，辅助鉴别诊断。③磁共振成像（MRI）：对于病变范围大、合并多发窦道的非哺乳期乳腺炎，可清晰显示病灶范围、窦道走行，为手术方案制定提供依据，诊断敏感性可达92%以上。（3）病理活检：为非哺乳期乳腺炎诊断金标准，对于性质不明的肿块，常规行空芯针穿刺活检（CNB），诊断准确率可达95%以上，可明确病理分型，有效避免误诊乳腺癌，不推荐细针穿刺细胞学检查作为常规诊断方法。（二）鉴别诊断核心需与炎性乳腺癌鉴别：炎性乳腺癌无论在哺乳期还是非哺乳期均可发生，表现为乳房快速增大、皮肤广泛红肿（范围超过1/3乳房）、皮肤呈橘皮样变、紫红色，无明显脓肿形成，多无发热、白细胞升高等感染表现，抗炎治疗无效，恶性程度高，预后差，穿刺活检可明确诊断。此外，哺乳期淤积期乳腺炎需与单纯乳汁淤积鉴别，后者无明显红肿热痛，排空乳汁后肿块消失，症状缓解；非哺乳期乳腺炎需与乳腺纤维腺瘤、乳腺癌鉴别，病理活检可明确区分。不同类型非哺乳期乳腺炎之间也需鉴别：GLM多为产后年轻女性，肿块位于外周象限，病理为肉芽肿性小叶性炎症；PDM多为中老年女性，病变位于乳晕区，合并乳头内陷，病理为导管扩张、周围浆细胞浸润。五、治疗（一）哺乳期乳腺炎治疗原则为控制感染、排空乳汁，脓肿形成后及时引流，尽可能保留哺乳功能。1.淤积期（未形成脓肿）：（1）排空乳汁为核心治疗，纠正既往“患病需停止哺乳”的错误观点，除非合并乳瘘，均鼓励继续规律哺乳，频繁排空乳汁可避免乳汁淤积加重，促进炎症消退。具体措施：哺乳前热敷乳房5~10分钟，轻柔按摩硬结，从硬结向乳头方向推挤，帮助疏通乳管；哺乳后冷敷，减轻局部水肿疼痛；若婴儿无法完全吸空，用吸奶器或规范手工排奶辅助排空，禁止暴力按揉，避免炎症扩散。（2）抗生素应用：指征为排空乳汁后症状不缓解、体温≥38.5℃、血常规提示白细胞及CRP升高，首选青霉素类（阿莫西林、青霉素G）或一代头孢菌素（头孢氨苄、头孢拉定），上述药物均属于哺乳期安全分级L1级，对婴儿无不良影响，无需停止哺乳；青霉素过敏者选用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素），禁用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类，避免影响婴儿骨骼、牙齿发育。疗程：轻度感染疗程7天，中重度感染疗程10~14天，体温正常、症状缓解后3~5天即可停药。（3）对症治疗：发热、疼痛明显者，给予对乙酰氨基酚或布洛芬，均为哺乳期安全用药，可同时退热止痛。2.脓肿形成期：（1）超声引导下穿刺抽脓：为脓肿直径<3cm单发脓肿的首选方案，创伤小，不损伤乳管，不影响哺乳，操作时抽尽脓液后用生理盐水冲洗脓腔，1~2天穿刺一次，直至脓腔消失，治愈率可达80%~90%。（2）超声引导下置管引流：适用于脓肿直径>3cm、多发脓肿、脓肿有分隔者，置管后每日用生理盐水冲洗脓腔，当引流量<10ml/天、脓腔塌陷后即可拔管，治愈率达95%以上，创伤远小于切开引流。（3）切开引流：仅用于脓肿破溃、置管引流失败的患者，选择乳晕旁弧形切口或放射状切口，避免切断过多乳管，术后定期换药，约10%~15%会形成乳瘘，需停止哺乳后愈合。（二）非哺乳期乳腺炎采用“药物控制炎症-择期手术切除”的阶梯治疗方案，可显著降低复发率，保留乳房外观。1.基础治疗：戒烟（PDM患者必须戒烟，可降低复发率30%以上），避免乳房外伤，停用含雌激素的保健品、避孕药，高泌乳素血症者需对因干预，急性发作期注意休息，清淡饮食。2.药物治疗：（1）糖皮质激素：为GLM一线用药，适用于肿块直径>3cm、病变范围广泛的患者，可快速缩小肿块，控制炎症，方案为泼尼松每日0.5~1mg/kg晨起顿服，用药2~4周后肿块缩小50%以上，逐渐缓慢减量，每周减量5mg，总疗程8~12周，用药期间监测血压、血糖、电解质，预防不良反应，总有效率可达70%~85%。（2）抗生素：合并急性细菌感染、病理检出分枝棒状杆菌者，给予多西环素+克拉霉素或利奈唑胺治疗，疗程4~6周，合并厌氧菌感染加用甲硝唑。（3）抗泌乳素治疗：合并高泌乳素血症者，给予溴隐亭或卡麦角林，将泌乳素控制在正常范围，可显著降低复发风险约20%。（4）免疫抑制剂：适用于激素治疗无效、激素依赖、减量后复发的患者，给予甲氨蝶呤每周10~15mg，或吗替麦考酚酯每日1~1.5g，联合小剂量激素，可提高有效率，减少激素用量，不良反应发生率低。（5）抗结核治疗：确诊乳腺结核者，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，疗程6~9个月，定期监测肝功能。3.手术治疗：手术时机选择在炎症控制稳定、肿块缩小局限后，手术原则为完整切除病灶、保留正常乳腺组织、必要时整形修复，降低复发率，保持美观。（1）病灶扩大切除术：为首选术式，完整切除病灶，保证切缘阴性，切除范围超过病灶边缘0.5~1cm，对缺损较大者行局部腺体瓣转移整形，术后复发率仅为5%~10%，远低于直接手术30%以上的复发率。（2）脓肿切开引流术：仅用于急性脓肿形成者，先引流控制炎症，炎症消退后二期行病灶切除术，避免炎症期一期手术切除范围过大、损伤过多正常组织。（3）全乳房切除+重建术：仅适用于病变弥漫累及整个乳房、反复复发多发窦道形成、怀疑恶变者，全切后可一期行假体重建或自体组织重建，恢复外观。（4）假体相关性乳腺炎：需完整取出假体及病变包膜，清创引流，炎症控制后根据患者需求二期乳房重塑。六、预防（一）哺乳期乳腺炎预防1.早开奶，产后30分钟内进行母婴接触、早吸吮，建立规律哺乳习惯，每2~3小时哺乳一次，避免长时间涨奶。2.保持正确哺乳姿势，指导婴儿含住大部分乳晕，避免仅含吸乳头导致乳头损伤，不要养成婴儿含乳头睡觉的习惯。3.保持乳头清洁，哺乳前后用温水清洁乳头，避免使用刺激性清洁剂，乳头内陷者孕期每