卵巢癌诊疗指南(2025年版)

卵巢癌诊疗指南(2025年版)1适用范围本指南适用于原发卵巢癌、原发输卵管癌、原发性腹膜癌的规范化诊疗，涵盖上皮性、生殖细胞性、性索间质等所有病理类型卵巢恶性肿瘤，供临床妇科肿瘤医师、全科医师参考。2筛查与风险降低2.1风险分层卵巢癌发病风险与遗传突变密切相关，循证数据显示：约20%~25%的上皮性卵巢癌与遗传胚系突变相关，其中BRCA1/2致病突变占所有遗传相关病例的80%以上；BRCA1突变携带者70岁卵巢癌累积发病风险为39%~46%，BRCA2突变携带者为10%~16%；Lynch综合征患者卵巢癌70岁累积发病风险约为10%，以子宫内膜样癌、透明细胞癌为主；存在一级亲属确诊卵巢癌且家族携带致病突变者，发病风险较普通人群升高10~30倍。据此分为两类人群：高危人群：①携带BRCA1/2或其他卵巢癌相关致病胚系突变（如ATM、RAD51C、RAD51D等）；②Lynch综合征、Peutz-Jeghers综合征等遗传性肿瘤综合征；③一级或二级亲属确诊卵巢癌，且家族中存在已知致病突变者。普通人群：无上述高危因素的人群。2.2筛查推荐普通人群：目前无充分I级证据支持常规筛查可降低卵巢癌死亡率，不推荐普通人群行常规卵巢癌筛查。高危人群：推荐从30~35岁（或比家族中最早发病年龄提前5~10年）开始，每年行1次经阴道超声检查联合血清CA125检测；对于已经完成生育的高危人群，推荐行风险降低性输卵管卵巢切除术（RRSO），该手术可降低卵巢癌发病风险超过90%，同时可降低BRCA突变携带者乳腺癌发病风险；对于暂不接受手术的高危人群，可给予口服复方口服避孕药化学预防，可降低卵巢癌发病风险约50%，需充分告知静脉血栓风险。2.3遗传咨询推荐所有确诊上皮性卵巢癌的患者均推荐行遗传咨询，尤其是发病年龄<50岁、有卵巢癌或乳腺癌家族史的患者，遗传咨询后对高危家属行致病突变筛查。3诊断与临床评估3.1临床表现早期多无特异性症状，随疾病进展可出现腹胀、盆腔包块、腹水、腹痛、阴道不规则流血、消瘦等，部分患者可出现副肿瘤综合征（如特发性血栓性静脉炎、亚急性小脑变性等）；原发腹膜癌早期即可出现广泛腹膜转移、大量腹水，卵巢可无明显形态异常。3.2影像学检查3.2.1经阴道超声检查：为卵巢病变首选初筛方法，可评估肿块囊实性性质、血流信号，对卵巢恶性肿瘤的诊断灵敏度约90%，特异度约75%。3.2.2增强CT胸腹盆扫描：为卵巢恶性肿瘤治疗前分期首选影像学方法，可清晰显示腹膜、淋巴结、远处转移灶，对腹膜转移的诊断灵敏度约85%，对腹膜后淋巴结转移的灵敏度约90%。3.2.3盆腔磁共振成像（MRI）：对盆腔原发灶的浸润范围、毗邻脏器侵犯评估优于CT，怀疑盆腔脏器侵犯、脑转移时推荐行增强MRI检查。3.2.4¹⁸F-FDGPET-CT：不推荐作为常规分期检查，推荐用于：①怀疑复发转移但常规影像学检查不能明确；②评估侵袭性肿瘤的隐匿转移范围；③计划行二次减瘤术前明确可切除性；对隐匿性转移的诊断灵敏度比CT高15%~20%。3.3肿瘤标志物检查3.3.1血清CA125：为上皮性卵巢癌最常用的标志物，约80%的上皮性卵巢癌患者治疗前CA125升高，早期高级别浆液性癌仅约50%出现升高，CA125动态监测对复发的诊断灵敏度约85%，特异度约80%。3.3.2人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异度高于CA125，联合CA125计算ROMA指数，对绝经后人群卵巢恶性肿瘤的诊断AUC可达0.92，优于单独CA125检测。3.3.3其他标志物：AFP升高提示卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤，HCG升高提示卵巢绒毛膜癌，CA199升高提示透明细胞癌、黏液性癌，抑制素升高提示颗粒细胞瘤。3.4病理与基因检测3.4.1病理诊断：初始治疗前不推荐常规行经皮穿刺细胞学诊断，可能导致针道种植转移，仅对于无法直接行肿瘤细胞减灭术、计划行新辅助化疗的患者，可行穿刺活检明确病理；手术中必须留取腹腔冲洗液行细胞学检查，用于手术病理分期。3.4.2基因检测推荐：所有经病理确诊的上皮性卵巢癌患者，均推荐行胚系+体细胞BRCA1/2基因检测，所有BRCA阴性患者推荐行同源重组缺陷（HRD）检测；同时常规行错配修复蛋白（MMR）免疫组化、微卫星不稳定性（MSI）检测，条件允许可检测肿瘤突变负荷（TMB）。当前数据显示：上皮性卵巢癌中胚系BRCA突变占比约15%，体细胞BRCA突变占比约6%，总共约21%；高级别浆液性卵巢癌中HRD阳性（BRCA突变或HRD评分≥33分）占比约50%；dMMR/MSI-H占所有上皮性卵巢癌的约10%~15%。4病理分类与分期4.1组织病理学分类（采用WHO2020版女性生殖器官肿瘤分类）分为四大类：①上皮性肿瘤：包括高级别浆液性癌、低级别浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、恶性Brenner瘤等，占卵巢恶性肿瘤的75%~80%；②生殖细胞肿瘤：包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、绒毛膜癌、胚胎癌等，占比约15%，好发于30岁以下年轻女性；③性索间质肿瘤：包括颗粒细胞瘤、支持间质细胞瘤等，占比约5%，多为低度恶性；④转移性肿瘤：占比约5%，多原发于胃肠道、乳腺、生殖道等。4.2分子分型高级别浆液性癌目前分为4种分子亚型：①分化型：预后较好，对铂类化疗敏感；②免疫原性型：肿瘤浸润淋巴细胞丰富，对免疫治疗敏感；③间质浸润型：基质占比高，预后较差；④增殖型：增殖活性高，预后最差。低级别浆液性癌多存在KRAS/BRAF突变，对铂类化疗固有耐药；透明细胞癌多存在ARID1A、PIK3CA突变，铂类耐药率约40%；黏液性癌多存在KRAS突变，需首先排除胃肠道原发黏液癌转移。4.3分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2014版手术病理分期，对应AJCC第8版TNM分期：Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢或输卵管；Ⅱ期：肿瘤累及盆腔脏器（子宫、输卵管、膀胱、直肠等）；Ⅲ期：肿瘤累及腹腔腹膜或腹膜后淋巴结转移；Ⅳ期：肿瘤出现远处转移（包括胸腔积液细胞学阳性、肝脾实质转移、腹腔外器官转移等）。5治疗5.1初治上皮性卵巢癌治疗治疗原则：以手术治疗为核心，联合化疗、靶向治疗、免疫治疗的个体化综合治疗，核心目标是尽可能达到R0（肉眼无残留病灶）切除，改善长期生存。5.1.1手术治疗（1）初始肿瘤细胞减灭术（PDS）：适用于所有评估可达到R0切除的早期（Ⅰ~Ⅱ期）和部分晚期（Ⅲ~Ⅳ期）患者，手术范围常规包括：经腹全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜切除术、盆腔腹膜多点活检、腹膜后淋巴结清扫术（盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫至肾静脉水平），所有可疑转移部位均需切除，尽可能达到R0切除。研究数据显示：R0切除患者5年总生存率可达55%~60%，残留病灶>2cm者5年总生存率不足10%，残留状态是影响预后的最重要独立因素。保留生育功能手术的指征：仅适用于ⅠA期、高分化上皮性卵巢癌，患者有强烈生育需求，保留子宫和对侧正常附件，完成生育后需再次手术切除子宫和对侧附件；BRCA突变患者保留生育需充分告知术后复发风险，严格定期随访。（2）新辅助化疗（NACT）联合间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）：适用于：①评估无法达到R0切除的ⅢC~Ⅳ期患者；②患者年龄大、基础疾病多，无法耐受PDS。NACT推荐采用卡铂+紫杉醇方案，给药3~4周期后评估，达到部分缓解及以上者行IDS，术后再补充2~3周期化疗，总化疗周期不超过6周期。循证数据显示：NACT+IDS与PDS相比，对于无法R0切除的晚期患者，总生存期无差异，围手术期并发症发生率降低30%以上，不影响后续PARP抑制剂维持治疗获益。5.1.2术后辅助化疗ⅠA~ⅠB期高分化上皮性卵巢癌，术后无需辅助化疗，定期随访；ⅠC期及以上、所有低分化、高级别浆液性癌，术后均需行辅助化疗，标准方案为：卡铂（AUC5~6）联合紫杉醇（175mg/m²），每3周1次，共6周期；对于高危晚期患者，可采用剂量密集方案：紫杉醇80mg/m²第1、8、15天，联合卡铂AUC5~6第1天，每3周1次，共6周期，该方案可降低15%的死亡风险。对于年龄>70岁、体能状态差的患者，可调整为卡铂单药化疗或紫杉醇周疗，降低不良反应发生率。5.1.3维持治疗（初治缓解后）目前PARP抑制剂维持治疗已成为上皮性卵巢癌初治后的标准治疗，分层推荐：（1）BRCA突变（胚系/体细胞）：无论HRD状态，均推荐PARP抑制剂维持治疗，可选择奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利，维持治疗时长为2年；SOLO-1研究数据显示，奥拉帕利维持治疗中位无进展生存期（PFS）可达56个月，5年总生存率达60%，较安慰剂降低58%的复发风险。（2）HRD阳性（BRCA野生型）：推荐尼拉帕利单药，或奥拉帕利联合贝伐珠单抗维持治疗；PRIMA研究数据显示，尼拉帕利单药中位PFS为21.9个月，对照组为10.4个月，降低38%的复发风险；PAOLA-1研究显示，奥拉帕利联合贝伐珠单抗中位PFS为37.2个月，对照组为17.7个月，降低43%的复发风险。（3）HRD阴性：推荐尼拉帕利或氟唑帕利维持治疗，PRIMA研究显示HRD阴性人群中位PFS为8.1个月，对照组为5.4个月，可降低32%的复发风险，存在明确临床获益；对于高复发风险患者，可联合贝伐珠单抗维持治疗。5.1.4免疫治疗推荐仅对于dMMR/MSI-H的初治上皮性卵巢癌，推荐化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂，后续PD-1抑制剂维持治疗；对于pMMR/MSS的患者，不推荐常规一线使用免疫治疗，可推荐参加临床试验。5.2复发性卵巢癌治疗根据复发时间分为铂敏感复发（停止含铂化疗后≥6个月复发）和铂耐药复发（停止含铂化疗后<6个月复发）。5.2.1铂敏感复发治疗原则：对于评估可达到R0切除的孤立或局限复发灶，推荐行二次肿瘤细胞减灭术，术后行含铂联合化疗，后续PARP抑制剂维持治疗；研究显示，铂敏感复发二次减瘤达到R0者，中位总生存期可延长10~12个月。化疗方案推荐：卡铂联合紫杉醇、卡铂联合脂质体阿霉素、卡铂联合吉西他滨，化疗缓解后给予PARP抑制剂维持治疗，无论既往是否使用过PARP抑制剂，只要无铂类间期超过12个月，PARP抑制剂再挑战仍可获得PFS获益；HRD阳性患者获益更显著。5.2.2铂耐药复发治疗原则以改善生活质量、延长生存时间为主，不推荐常规行减瘤手术，优先推荐无化疗方案，分层推荐：（1）未使用过PARP抑制剂：BRCA突变患者优先推荐PARP抑制剂单药治疗，客观缓解率（ORR）可达40%~50%，中位PFS可达10个月以上。（2）FRα高表达患者：推荐Mirvetuximabsoravtansine（叶酸受体αADC药物），ORR可达42%，中位PFS为5.5个月，中位总生存期为16.4个月，疗效优于传统化疗。（3）TROP2阳性患者：推荐戈沙妥珠单抗，ORR可达34%，中位总生存期可达10.9个月，优于传统化疗。（4）dMMR/MSI-H患者：推荐PD-1抑制剂单药治疗，ORR可达40%以上，5年生存率可达20%以上。（5）化疗方案推荐：可选择紫杉醇周疗、脂质体阿霉素、拓扑替康，联合贝伐珠单抗，可提高ORR，延长PFS。5.3少见病理类型卵巢恶性肿瘤治疗5.3.1低级别浆液性癌：对铂类化疗耐药，早期患者行手术切除，晚期无法切除者，首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）内分泌治疗，维持时间可达2年以上；合并BRAFV600E突变者推荐达拉非尼联合曲美替尼，合并KRAS突变者推荐MEK抑制剂比美替尼，ORR可达26%，中位PFS可达13个月。5.3.2卵巢透明细胞癌：铂类耐药率约40%，初治术后推荐卡铂+紫杉醇联合贝伐珠单抗化疗，缓解后贝伐珠单抗联合PARP抑制剂（HRD阳性）维持治疗；复发者优先推荐参加临床试验，可选择ADC药物或免疫治疗。5.3.3黏液性癌：需首先排除胃肠道原发转移，对铂类化疗不敏感，推荐FOLFOX或CAPEOX方案化疗，合并KRAS突变者可联合MEK抑制剂。5.4恶性卵巢生殖细胞肿瘤治疗本病好发于年轻女性，预后好，5年总生存率Ⅰ期可达95%以上，晚期可达70%以上，治疗原则：所有患者只要有生育需求，子宫和对侧卵巢外观正常，无论分期，均可行保留生育功能手术，仅切除患侧附件、完成分期手术，保留子宫和对侧卵巢；手术完成后行BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）化疗，Ⅰ期化疗3周期，Ⅱ~Ⅳ期化疗4周期；完全缓解后无需维持治疗，定期随访。对于复发耐药患者，可采用紫杉醇联合顺铂方案化疗，仍可获得较高缓解率；无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会永久影响生育功能，仅用于化疗耐药的孤立复发灶。5.5卵巢性索间质肿瘤治疗多为低度恶性，进展缓慢，预后好，5年总生存率Ⅰ期可达90%以上；治疗原则：早期患者行分期手术，年轻Ⅰ期患者可保留生育功能；术后高危患者（肿瘤破裂、分化差、肿瘤直径>10cm）行辅助化疗，推荐BEP方案或紫杉醇联合卡铂方案，共3~4周期；晚期复发患者，可采用芳香化酶抑制剂内分泌治疗，或贝伐珠单抗靶向治疗，dMMR患者可采用PD-1抑制剂治疗。6随访与长期管理6.1随访频率初始治疗完全缓解后，2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。6.2随访内容每次随访需询问病史、行体格检查（盆腔三合诊）、检测肿瘤标志物（根据治疗前升高的标志物选择）；每年行1次胸腹盆增强CT检查，怀疑复发时可行PET-CT检查，不推荐常规P