妊娠期糖尿病诊疗指南

妊娠期糖尿病诊疗指南1定义与流行病学妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的高血糖状态，需与孕前糖尿病（PGDM，即妊娠前已确诊或妊娠早期首次发现的糖尿病）区分，目前国内外指南将GDM定义为妊娠24~28周75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果达到或超过诊断切点的妊娠合并症。流行病学数据显示，2018年全国多中心流调结果显示我国GDM患病率约为17.8%，近年随着生育年龄升高、孕前肥胖比例上升，GDM患病率已攀升至18%~20%，是妊娠期最常见的代谢并发症之一。GDM可显著增加母婴近远期并发症风险：近期并发症包括孕妇妊娠期高血压疾病、羊水过多、酮症酸中毒、尿路感染、剖宫产率升高；胎儿相关包括巨大儿、肩难产、产伤、胎儿生长受限、早产、死胎、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征；远期并发症包括GDM孕妇10~20年内发生2型糖尿病的风险为普通人群的7~10倍，子代远期发生肥胖、2型糖尿病、代谢综合征的风险也显著升高，因此规范诊疗GDM对改善母婴结局具有重要意义。2筛查与诊断2.1筛查时机所有未确诊PGDM的孕妇，均应在妊娠24~28周进行75gOGTT筛查；存在GDM高危因素的孕妇，应在首次产前检查（妊娠6~13周）即进行血糖筛查，排查PGDM。GDM高危因素包括：年龄≥35岁；孕前体重指数（BMI）≥24kg/m²；肥胖（BMI≥28kg/m²）；一级亲属患糖尿病；既往GDM病史；既往巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史；多囊卵巢综合征；本次妊娠早期空腹血糖升高；反复外阴阴道假丝酵母菌感染；本次妊娠提示胎儿偏大、羊水过多。2.2诊断标准分为PGDM诊断和GDM诊断两类：（1）PGDM诊断：符合以下任意一项即可确诊：①妊娠前已确诊为糖尿病；②妊娠早期空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（48mmol/mol）；④随机血糖≥11.1mmol/L且伴有高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重下降）。无典型高血糖症状者，需改日重复检测血糖确认诊断。（2）GDM诊断：妊娠24~28周行75gOGTT，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L、服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，任何一个时间点的血糖达到或超过上述切点即可确诊GDM。妊娠早期空腹血糖在4.4~5.1mmol/L之间的孕妇，属于GDM高风险人群，需在妊娠24~28周复查OGTT；妊娠早期FPG≥5.1mmol/L不直接诊断GDM，需指导孕妇进行生活方式干预，后续按时完成OGTT筛查确诊。3妊娠期管理3.1血糖控制目标GDM患者妊娠期血糖控制需达到以下标准：空腹血糖＜5.3mmol/L、餐后1小时血糖＜7.8mmol/L、餐后2小时血糖＜6.7mmol/L、夜间血糖≥3.3mmol/L、HbA1c＜5.5%，同时需避免空腹或夜间低血糖发生。3.2营养治疗营养治疗是GDM的核心基础治疗，目标为满足母胎营养需求、维持血糖在目标范围、预防酮症及并发症发生。（1）总能量摄入：根据孕前BMI计算每日总能量：孕前BMI＜18.5kg/m²（低体重），每日给予30~35kcal/kg理想体重；18.5kg/m²≤孕前BMI＜24kg/m²（正常体重），每日给予30~35kcal/kg理想体重；24kg/m²≤孕前BMI＜28kg/m²（超重），每日给予25~30kcal/kg理想体重；孕前BMI≥28kg/m²（肥胖），每日给予20~25kcal/kg理想体重。理想体重计算公式为：身高（cm）-105=理想体重（kg）。妊娠早期无需额外增加能量，妊娠中晚期每日额外增加200kcal能量，总能量摄入不低于1800kcal/d，避免能量过度限制导致酮症发生。（2）孕期体重增长目标：根据孕前BMI设定合理增重范围：孕前BMI＜18.5kg/m²，孕期总增重12.5~18.0kg，中晚期每周增重0.44~0.58kg；18.5kg/m²≤孕前BMI＜24kg/m²，总增重11.5~16.0kg，每周增重0.35~0.50kg；24kg/m²≤孕前BMI＜28kg/m²，总增重7.0~11.5kg，每周增重0.23~0.33kg；孕前BMI≥28kg/m²，总增重5.0~9.0kg，每周增重0.17~0.27kg。（3）宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%~55%，严格限制精制糖、添加糖摄入，优先选择低GI（血糖生成指数）的碳水化合物，如全谷物、杂豆类、薯类，避免精制米面、含糖饮料、糕点等高GI食物，每日膳食纤维摄入维持在25~30g，可延缓血糖升高；蛋白质占总能量的15%~20%，其中优质蛋白质占一半以上，推荐鱼、禽、蛋、奶、豆制品，每日保证1.0~1.2g/kg理想体重的蛋白质摄入，满足胎儿生长需求；脂肪占总能量的25%~30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入。（4）饮食习惯：推荐少量多餐，每日3次正餐、2~3次加餐，加餐安排在上午10点、下午3点、睡前，睡前加餐可避免夜间空腹状态下酮症生成，预防低血糖；水果选择低GI品种，每日摄入量控制在200~400g，安排在加餐时间食用，避免餐后立即吃水果；每日多饮水，限制高盐摄入，预防妊娠期高血压。（5）酮体监测：若血糖控制不佳或空腹出现恶心不适，需及时监测尿酮体，若出现酮症需及时调整饮食结构，增加碳水化合物摄入，必要时静脉补液纠正酮症。3.3运动治疗无运动禁忌症的GDM孕妇均应坚持规律运动，运动可改善胰岛素抵抗，降低空腹及餐后血糖，是GDM管理的重要组成部分。推荐选择低至中等强度的有氧运动，如步行、快走、孕妇瑜伽、游泳、固定式自行车等，避免剧烈运动和仰卧位运动；运动频率为每周至少5天，每次持续30分钟，运动时心率维持在110~120次/分，不超过130次/分；避免空腹运动，运动时随身携带糖果，出现头晕、心慌、乏力等低血糖症状立即停止运动并进食。运动禁忌症包括：先兆流产、先兆早产、宫颈机能不全、前置胎盘、重度妊娠期高血压疾病、心功能不全、羊水过多、胎膜早破等。3.4药物治疗GDM孕妇经过3~5天规范生活方式干预后，血糖仍未达到控制目标，需立即启动药物治疗。（1）胰岛素：胰岛素是目前GDM血糖控制的首选药物，胰岛素不通过胎盘屏障，不会对胎儿造成不良影响。推荐循证证据充分的安全胰岛素种类：速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、人胰岛素、长效胰岛素类似物（地特胰岛素）。初始剂量根据孕周和体重计算，总体为0.3~0.5U/kg/d，孕前超重肥胖者可适当增加剂量，PGDM患者初始剂量可增至0.5~0.8U/kg/d。方案推荐：每日2次预混胰岛素方案（早、晚餐前注射预混胰岛素）或基础加餐时胰岛素方案（三餐前注射短效/速效胰岛素，睡前注射基础胰岛素），根据血糖监测结果每2~3天调整一次剂量，每次调整剂量2~4U，逐步达标。（2）口服降糖药：在充分知情同意的基础上，二甲双胍可用于GDM的血糖控制，目前研究未发现二甲双胍增加子代不良结局风险，多用于胰岛素剂量较大、存在胰岛素抵抗不愿意增加胰岛素剂量的患者。二甲双胍起始剂量为500mg/d，每周递增500mg，直至最大剂量2000mg/d，分2~3次餐中服用，用药期间监测血糖，若血糖不达标仍需联合或改用胰岛素治疗。不推荐格列本脲等其他口服降糖药用于GDM，研究提示格列本脲增加巨大儿、新生儿低血糖、剖宫产风险。3.5母儿监护（1）孕妇监护：血糖控制稳定的患者每周监测1~2天空腹及三餐后2小时血糖（四段血糖），血糖不稳定或调整药物期间每日监测三餐前、三餐后2小时、睡前七段血糖；每1~2个月复查一次HbA1c、肝肾功能、尿常规，PGDM患者每1~2个月复查眼底、尿微量白蛋白，评估糖尿病血管并发症；孕期规律监测血压，排查妊娠期高血压疾病。（2）胎儿监护：早孕期确认宫内妊娠后及时进行胎儿颈项透明层（NT）超声检查，PGDM患者需在妊娠20~24周系统超声排查胎儿结构畸形，GDM患者也需按时完成系统超声筛查；妊娠28周后每4周进行一次超声检查，监测胎儿生长发育、羊水量、胎盘功能，排查巨大儿、胎儿生长受限；妊娠32周开始每周进行一次胎心监护，血糖控制不佳、合并高血压等并发症的患者提前至妊娠28周开始胎心监护，必要时进行生物物理评分评估胎儿宫内状态。4分娩时机与分娩方式4.1分娩时机根据血糖控制情况和母儿并发症情况确定分娩时机：①血糖控制达标、无其他母儿并发症的GDM患者，可期待至预产期（妊娠40周），妊娠40周未临产者应住院引产终止妊娠；②血糖控制不达标、需要胰岛素治疗、合并妊娠期高血压疾病等并发症的GDM患者，在促胎肺成熟后，于妊娠37~38周终止妊娠；③PGDM合并血管病变、血糖控制不佳、存在严重母儿并发症的患者，于妊娠36~37周终止妊娠。若需在妊娠34周前终止妊娠，术前应给予地塞米松促胎肺成熟，用药期间需密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免血糖大幅波动。4.2分娩方式GDM不是剖宫产的绝对指征，血糖控制达标、胎儿体重估计＜4000g、胎位正常、无其他产科剖宫产指征的患者，可进行阴道试产。剖宫产指征包括：①估计胎儿体重≥4000g，GDM患者巨大儿肩难产风险显著升高，可适当放宽剖宫产指征；②胎位异常、胎儿窘迫、存在其他产科剖宫产指征；③PGDM合并严重血管并发症、血糖控制不佳。阴道分娩过程中，需每2~4小时监测一次血糖，维持产程中血糖在4.4~6.7mmol/L之间，密切监测胎心变化，避免产程延长，总产程不超过12小时，警惕产后出血发生。胎盘娩出后，拮抗胰岛素的激素水平快速下降，GDM患者多数可停用胰岛素，PGDM患者胰岛素剂量减少至孕前剂量的1/2~2/3，密切监测血糖调整剂量，避免产后低血糖。5产后管理与远期随访5.1产后血糖筛查所有GDM患者需在产后6~12周进行75gOGTT复查，按照普通人群糖尿病标准诊断：空腹血糖＜6.1mmol/L、OGTT2小时血糖＜7.8mmol/L为正常；空腹血糖6.1~7.0mmol/L或OGTT2小时血糖7.8~11.1mmol/L为糖尿病前期；空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病，确诊后转内分泌科规范治疗。5.2远期随访产后OGTT正常的GDM患者，远期发生2型糖尿病的风险仍为普通人群的7~10倍，因此需每1~3年进行一次血糖筛查，推荐生活方式干预，控制体重在正常范围，可降低50%以上的远期糖尿病发病风险。鼓励GDM患者母乳喂养，研究证实母乳喂养可降低GDM患者远期糖尿病风险，也可降低子代远期肥胖和代谢病风险。胰岛素和二甲双胍均可用于哺乳期，乳汁分泌量极低，不会影响新生儿健康。5.3再次妊娠指导有GDM病史的女性再次妊娠，复发GDM的概率约为30%~50%，因此需提前3~6个月备孕，备孕前完成血糖筛查，确认血糖正常后再妊娠，备孕期间调整体重至合理范围，妊娠后尽早启动生活方式干预，妊娠20周前完成GDM筛查，尽早干预可显著降低再次发生GDM及并发症风险。6妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理GDM患者血糖控制不佳、合并感染、应激状态、自行停用胰岛素等情况可诱发酮症酸中毒，是严重的急性并发症，可导致孕妇脱水、电解质紊乱，增加胎死宫内风险，需紧急处理。处理原则：①立即建立静脉通路，首先输注生理盐水纠正脱水，第一个2小时输入1000~2000ml生理盐水，第一个24小时总补液量3000~5000ml，快速纠正低血容量性循环灌注不足；②小剂量胰岛素持续静脉滴注，剂量为0.1U/kg/h，维持血糖每小时下降2.2~4.4mmol/L，每1~2小时监测一次血糖，当血糖降至1