中国1型糖尿病诊疗指南2025版

中国1型糖尿病诊疗指南2025版一、诊断与分型（一）定义与流行病学1型糖尿病（T1DM）是由于胰岛β细胞发生自身免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏的糖尿病，约占所有糖尿病的5.0%~8.0%。我国T1DM发病率呈逐年上升趋势，2020年全国全年龄段发病率为1.15/10万人口，其中15岁以下儿童青少年发病率为1.9/10万人口，较2000年升高近4倍。T1DM可发生于任何年龄，40%的病例发病于15岁之前，成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）占成人初发糖尿病的1.5%~10.0%，易被误诊为2型糖尿病。（二）分型与鉴别诊断根据病因学，T1DM分为两类：1.自身免疫性T1DM：存在自身免疫抗体，包括经典1A型糖尿病、LADA；2.特发性T1DM：无自身免疫证据，占比不足10%。临床鉴别诊断要点：鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病LADA特殊类型糖尿病起病年龄多<40岁，儿童青少年多见多≥40岁多20~50岁依病因不同起病方式急骤，多有酮症倾向缓慢，常无自发酮症亚急性起病多样BMI多正常或偏低多超重/肥胖多正常多样自身抗体（GADAb、ICA、IAA、ZnT8Ab）多阳性阴性阳性（多低滴度）阴性C肽水平起病时即低下，随病程进行性下降起病时多正常或升高，后期可下降起病时正常，病程中进行性下降依病因不同胰岛素依赖终身依赖早期不需要/可口服药物起病后6个月~5年多进展为胰岛素依赖部分依赖T1DM诊断符合糖尿病通用诊断标准，同时结合临床特征与病因学证据确诊：1.糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%，无典型高血糖症状者需改日重复检测确认。2.T1DM确诊要点：满足糖尿病诊断，同时存在以下≥2项特征即可确诊：①起病年龄<30岁；②体型消瘦，BMI<18.5kg/m²；③自发酮症或酮症酸中毒起病；④空腹C肽<0.6nmol/L，餐后2hC肽<1.1nmol/L；⑤谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、锌转运体8抗体（ZnT8Ab）任一阳性；⑥需要终身胰岛素治疗。LADA诊断标准：成人起病（≥18岁），诊断糖尿病后至少6个月不需要胰岛素治疗，存在至少一种胰岛自身抗体阳性，排除其他类型糖尿病即可确诊。二、血糖控制目标与管理原则（一）分层血糖控制目标基于年龄、并发症、合并症、低血糖风险分层设定控制目标，避免过度降糖：人群HbA1c目标空腹/餐前血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）备注无并发症、低血糖风险低的儿童青少年（<18岁）5.5%~7.0%4.4~7.25.0~8.3保障生长发育，优先避免低血糖无并发症、低血糖风险低的成人（18~65岁）5.6%~7.0%4.4~7.05.0~8.0目标可个体化调整，病程<1年的缓解期可放宽至HbA1c<7.5%老年患者（≥65岁），无严重并发症7.0%~7.5%5.0~7.55.5~8.5合并慢性疾病者可放宽至7.5%~8.0%老年患者（≥65岁），合并严重并发症/预期寿命<10年7.5%~8.5%5.5~8.06.0~9.0优先避免高血糖症状与急性并发症孕期糖尿病（孕前T1DM）孕前HbA1c<6.5%，孕期HbA1c5.5%~6.5%空腹3.3~5.3，夜间3.3~5.3餐后1h<7.8，餐后2h<6.7严格控糖同时避免低血糖T1DM管理遵循“五驾马车”原则，包括：胰岛素治疗、血糖监测、医学营养治疗、运动治疗、糖尿病自我管理教育，同时需定期开展并发症筛查与心理支持。所有T1DM患者需终身接受外源性胰岛素治疗，禁止单独使用口服降糖药物治疗（LADA病程早期可在胰岛素治疗基础上联合用药）。三、胰岛素治疗规范（一）治疗方案选择所有T1DM患者均需使用胰岛素，推荐优先选择胰岛素泵（CSII）或每日多次胰岛素注射（MDI）方案，根据年龄、病程、血糖波动情况个体化调整：1.每日多次胰岛素注射（MDI）：即基础-餐时胰岛素方案，适用于多数T1DM患者。方案为：每日1~2次长效/长效类似物胰岛素作为基础胰岛素，三餐前注射短效/速效胰岛素类似物控制餐后血糖。基础胰岛素占每日总剂量的40%~60%，餐时胰岛素占剩余40%~60%。2.持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：适用于所有T1DM患者，优先推荐给：血糖波动大、MDI方案无法达标、频发低血糖、黎明现象明显、准备或已妊娠、儿童青少年、病程早期的T1DM患者。CSII可精准调整基础胰岛素输注率，模拟生理胰岛素分泌，降低低血糖与血糖波动风险。3.预混胰岛素方案：仅作为无法坚持MDI/CSII方案时的备选方案，不推荐作为常规方案，每日注射2次，需注意餐后高血糖与下一餐前低血糖风险。4.LADA早期方案：对于C肽下降缓慢、抗体低滴度的LADA患者，可在小剂量基础胰岛素治疗基础上联合二甲双胍，需每6个月监测C肽水平，当C肽<0.3nmol/L时及时转为MDI/CSII方案。（二）初始剂量计算1.未出现酮症酸中毒的新诊患者：每日总剂量=0.4~0.5U/kg体重；2.酮症酸中毒起病的新诊患者，缓解期后初始总剂量=0.5~0.6U/kg体重；3.儿童青少年患者：青春期前每日总剂量=0.7~1.0U/kg体重，青春期每日总剂量=1.0~1.5U/kg体重；4.成人患者：维持期总剂量多为0.5~0.8U/kg体重，部分存在胰岛素抵抗的患者可达到1.0~1.2U/kg体重。（三）剂量调整原则1.根据血糖监测结果调整，每次调整基础胰岛素或单次餐时胰岛素的幅度为10%~20%，避免大幅调整诱发低血糖；2.存在黎明现象（清晨空腹高血糖，夜间无低血糖）者，可增加夜间基础胰岛素剂量10%~15%；存在Somogyi效应（夜间低血糖后反跳性空腹高血糖）者，需减少夜间基础胰岛素剂量；3.运动前需减少餐时胰岛素剂量10%~30%，运动后监测血糖，必要时补充碳水化合物；4.生病、应激状态下，避免中断胰岛素，根据血糖调整剂量，同时监测血酮，预防酮症酸中毒。（四）新型胰岛素与技术进展推荐优先选择速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）与长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100/U300、地特胰岛素、德谷胰岛素），相比人胰岛素，可降低低血糖发生风险，减少血糖波动。对于HbA1c>7%、血糖波动大的T1DM患者，推荐选择闭_loop人工胰腺系统，可显著改善血糖控制，降低重度低血糖发生率约50%。四、血糖监测规范T1DM血糖监测需要结合多种方式，全面反映血糖水平与波动：1.毛细血管血糖监测：所有MDI方案患者，每日至少监测3~4次血糖（空腹+至少2次餐后/餐前），血糖达标后可减少至每日1~2次；胰岛素泵治疗患者每日至少监测3~4次，调整剂量期间增加监测频率；运动前、低血糖怀疑、生病时需额外增加监测。2.持续葡萄糖监测（CGM）：推荐所有T1DM患者常规使用CGM，其中胰岛素泵治疗、频发低血糖、血糖波动大的患者优先使用实时CGM。研究证实，规律使用CGM可使HbA1c降低0.3%~0.8%，降低重度低血糖发生率60%以上。CGM评估指标目标：目标范围内时间（TIR，3.9~10.0mmol/L）≥70%，低于目标范围时间（TBR）<4%，高于目标范围时间（TAR）<25%，儿童青少年可调整为TIR≥75%，孕期T1DMTIR≥80%。3.糖化血红蛋白（HbA1c）：作为血糖控制的金标准，治疗达标后每3个月检测1次，血糖稳定达标者可每6个月检测1次。4.糖化白蛋白（GA）：可反映近2~3周平均血糖，适用于HbA1c检测受干扰（如贫血、血红蛋白病、肾病）的患者，辅助评估短期血糖变化。五、医学营养治疗医学营养治疗是T1DM管理的基础，需个体化制定方案：1.总能量控制：根据年龄、身高、体重、活动量计算总能量，儿童青少年需保证生长发育需求：每日总能量（kcal）=1000+年龄×(80~100)，其中蛋白质占15%~20%，碳水化合物占50%~55%，脂肪占25%~30%；成人维持健康体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，肥胖者每日总能量减少300~500kcal，消瘦者适当增加。2.碳水化合物计数法：推荐所有T1DM患者学习碳水化合物计数，餐时胰岛素剂量根据碳水化合物摄入量调整，即胰岛素碳水比（IC）：1U胰岛素对应碳水化合物克数，儿童青少年多为1U对应10~15g，成人多为1U对应10~20g，可根据血糖校正。校正公式：校正大剂量=(当前血糖-目标血糖)/校正因子(ISF)，1UISF可降低血糖（mmol/L）为100/(体重kg×0.3)。碳水化合物计数法可改善HbA1c0.2%~0.5%，减少低血糖发生。3.宏量营养素与膳食结构：推荐选择低升糖指数碳水化合物，增加全谷物、膳食纤维摄入，每日膳食纤维摄入量≥25g；蛋白质选择优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品），减少加工红肉摄入；脂肪优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪与反式脂肪摄入，饱和脂肪占总能量比<10%。4.特殊人群营养：孕期T1DM需根据孕期体重增长调整总能量，孕早期不需要额外增加能量，孕中期每日增加300kcal，孕晚期每日增加450kcal；老年T1DM需保证蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg体重，预防肌少症。5.酒精与零食：禁止空腹饮酒，饮酒需控制量，每日酒精摄入量男性<25g，女性<15g，饮酒后需监测血糖，必要时补充碳水化合物预防低血糖。六、运动治疗规律运动可改善T1DM患者胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险：1.运动推荐：每周累计至少150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每周至少3次，每次持续30min以上；每周开展2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，减少肌肉量流失。儿童青少年每日至少累计1h中等强度以上运动。2.运动注意事项：运动前需监测血糖，血糖<4.4mmol/L时补充15~30g碳水化合物后再运动；血糖>13.9mmol/L且伴血酮升高时禁止运动，避免诱发酮症酸中毒；长时间运动需要运动前减少餐时胰岛素剂量10%~30%，运动中、运动后定期监测血糖，必要时补充碳水化合物，预防延迟性低血糖。3.运动调整：合并增殖性视网膜病变、严重肾病、周围神经病变的患者，避免剧烈运动与对抗性运动，选择低强度温和运动。七、急性并发症诊治（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA是T1DM最常见的急性并发症，主要诱因为感染、胰岛素中断、应激，死亡率约0.5%~2%，规范诊治可降低死亡率：1.诊断标准：血糖≥13.9mmol/L，血酮≥3.0mmol/L或尿酮体阳性，静脉pH<7.3和/或HCO3-<15mmol/L；轻度：pH7.2~7.3，HCO3-10~15mmol/L；中度：pH7.1~7.2，HCO3-5~10mmol/L；重度：pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。2.治疗原则：①补液：首个24h补液总量为体重的10%，轻度脱水补液量3000~4000ml，重度4000~6000ml，初始1~2h输注生理盐水1000~2000ml，纠正脱水，之后根据血压、心率、尿量调整；②胰岛素治疗：采用连续静脉输注胰岛素，剂量为0.1U/(kg·h)，血糖下降速度控制在每小时2.8~4.2mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖输注，胰岛素调整为0.05~0.1U/(kg·h)，维持血糖在7.8~11.1mmol/L，直至血酮转阴、酸中毒纠正后转为皮下胰岛素治疗；③纠正电解质紊乱：所有患者只要血钾<5.5mmol/L且尿量正常，即开始补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L；一般不需要常规补碱，仅当pH<6.9时少量补充碳酸氢钠；④处理诱发因素，监测生命体征、血糖、血酮、电解质、血气。（二）低血糖低血糖是T1DM胰岛素治疗最常见的不良反应，定义为血糖<3.9mmol/L，重度低血糖定义为需要他人帮助救治、伴意识障碍的低血糖。T1DM患者平均每年发生1~2次重度低血糖，病程10年以上患者重度低血糖发生率约每年30%。1.处理原则：清醒的轻度低血糖，口服15g碳水化合物（葡萄糖片、含糖饮料等），15min后复测血糖，仍<3.9mmol/L再补充15g，血糖恢复后可补充1份混合食物（如面包+牛奶）预防再次低血糖；重度低血糖，给予静脉推注50%葡萄糖20~40ml，或肌内注射胰高糖素1mg，之后持续静脉输注葡萄糖维持血糖在4.4mmol/L以上，直至意识恢复。2.预防：规律监测血糖，根据进食、运动调整胰岛素剂量，随身携带碳水化合物与糖尿病识别卡，频发低血糖者放宽血糖控制目标，使用实时CGM及时预警低血糖。八、慢性并发症筛查与管理T1DM慢性并发症包括微血管并发症（糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变）与大血管并发症（心脑血管疾病、外周血管病变），需定期筛查，早诊早治：1.糖尿病肾病：病程≥5年的儿童青少年与所有成人T1DM，每年筛查1次，检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）与估算肾小球滤过率（eGFR）。诊断：3~6个月内3次检测中2次UACR≥30mg/g，排除其他肾病即可诊断。治疗：血糖达标，血压控制在130/80mmHg以下，优选ACEI/ARB类药物降压降尿蛋白，蛋白质摄入量控制在0.8g/kg体重，eGFR<15ml/min/1.73m²者启动肾脏替代治疗。2.糖尿病视网膜病变：病程≥5年的儿童青少年与所有成人T1DM，每年散瞳眼底检查1次，轻度非增殖性病变每6~12个月检查1次，重度病变每1~3个月检查1次。规范控糖控压可延缓病变进展，增生性病变及时进行激光光凝或抗VEGF治疗。3.糖尿病周围神经病变：所有T1DM患者每年筛查1次，通过10g尼龙丝、温度觉、音叉振动觉检查，诊断后给予对症治疗，改善神经功能，预防糖尿病足。4.心血管疾病：T1DM患者心血管疾病风险是非糖尿病人群的2~4倍，每年评估心血管风险：测量血压，检测血脂，体重，吸烟史。控制目标：血压<130/80mmHg，LDL-