心力衰竭诊疗指南

心力衰竭诊疗指南一、定义与分类心力衰竭（heartfailure，HF）是指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据2022年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南、2022年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）HF指南及2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，基于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）将HF分为4类：1.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；2.射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%~49%；3.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；4.射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后复测LVEF>40%，本类型为独立亚组，需持续遵循HFrEF治疗方案。二、流行病学与病因（一）流行病学全球现有HF患者超6400万，中国成人HF患病率约为1.1%，现有患者约1370万，年龄≥70岁人群患病率升至8.2%。HF预后较差，确诊后1年全因死亡率约17%，5年全因死亡率约50%，急性HF住院患者1年再住院率超45%。（二）病因与诱因1.基本病因：原发性心肌损害：冠心病心肌缺血/心肌梗死（占我国HF病因的36.4%）、扩张型心肌病、病毒性心肌炎、糖尿病心肌病、肥厚型心肌病、酒精性心肌病、心肌淀粉样变性等；心脏负荷异常：高血压（长期压力负荷过重，占HF病因的29.6%）、主动脉瓣狭窄/肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全/二尖瓣关闭不全、先天性心脏病分流性疾病等。2.常见诱因：感染（呼吸道感染占诱因的45%以上，是急性HF发作首位诱因）、心律失常（心房颤动占所有心律失常诱因的60%）、容量负荷过多（钠盐摄入过量、静脉补液过多）、治疗依从性差（停用利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂）、过度劳累或情绪激动、药物影响（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、部分抗肿瘤化疗药如蒽环类、钙通道阻滞剂如维拉帕米）、肾功能不全、高血糖/高甘油三酯血症等。三、诊断与评估（一）临床表现1.症状：左心衰竭以肺循环淤血为核心，表现为不同程度呼吸困难：劳力性呼吸困难（早期最常见，体力活动后诱发，休息后缓解）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，可伴咳嗽、咳白色泡沫痰，严重急性肺水肿时咳粉红色泡沫样痰；右心衰竭以体循环淤血为核心，表现为下肢对称性凹陷性水肿、腹胀、纳差、恶心、右上腹胀痛；全心衰竭同时存在左、右心衰竭表现，晚期可伴低血压、四肢湿冷。2.体征：左心衰竭可闻及双肺底湿啰音，严重时满布湿啰音伴哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律，原发瓣膜疾病可闻及心脏杂音；右心衰竭可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿，严重者出现胸腔积液、腹水。（二）辅助检查1.利钠肽检测：为HF诊断首选血清学指标，诊断界值：排除急性HF：B型利钠肽（BNP）<100ng/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）<300ng/L，阴性预测值达98%；排除慢性HF：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L，阴性预测值达97%；急性HF诊断：BNP≥300ng/L，NT-proBNP需根据年龄分层：<50岁≥450ng/L，50~75岁≥900ng/L，>75岁≥1800ng/L，肾功能不全患者需结合肌酐水平校正。利钠肽还可用于预后评估：治疗后利钠肽较基线下降≥30%提示治疗有效，预后良好。2.超声心动图：为诊断HF首选影像学检查，可准确测量LVEF、左心室舒张末期内径、左心室质量指数、二尖瓣口舒张早期血流峰值/二尖瓣环舒张早期运动速度（E/e'）等参数，评估心脏结构与功能，明确基础病因。HFpEF诊断参考指标：LVEF≥50%，左心室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/m²，E/e'>15可支持诊断。3.胸部X线：可观察肺淤血、肺水肿、心脏扩大征象，对鉴别呼吸困难原因（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病）有重要价值。典型左心衰竭表现：肺门血管影模糊、肺纹理增粗、KerleyB线，严重时呈蝴蝶形肺野改变。4.其他检查：心肌肌钙蛋白：用于排查急性心肌梗死诱发HF，也可评估HF心肌损伤程度，肌钙蛋白持续升高提示预后不良；肾功能、电解质：评估肾损伤，监测利尿剂治疗对电解质的影响，低钾低钠会增加HF不良事件风险；心电图：90%以上HF患者存在心电图异常，可排查心肌缺血、心房颤动、心肌肥厚等病因；心脏磁共振（CMR）：为评估心肌结构、纤维化的金标准，对心肌淀粉样变性、心肌炎、致心律失常性右室心肌病的病因诊断价值较高；冠脉造影：疑诊冠心病诱发HF的患者，均应完善冠脉造影评估冠脉狭窄情况。（三）诊断流程1.第一步：根据临床表现（呼吸困难、水肿）疑诊HF，检测利钠肽，利钠肽低于排除界值基本排除HF；2.第二步：利钠肽升高者完善超声心动图明确LVEF，完成HF分型，同时排查基础病因与合并症；3.第三步：根据NYHA心功能分级（I级：日常活动无心衰症状；II级：日常活动出现心衰症状，休息后缓解；III级：低于日常活动即出现心衰症状；IV级：休息时也存在心衰症状）评估症状严重程度，完成危险分层。四、治疗（一）HFrEF治疗HFrEF治疗核心为阻断神经内分泌过度激活，逆转心室重构，降低死亡率与住院风险，指南推荐基础四联治疗：1.基础四联药物治疗（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI为首选，研究证实ARNI较ACEI可降低HFrEF患者心血管死亡率13%，降低全因死亡率16%。起始剂量：沙库巴曲缬沙坦从50mg每日2次起始，耐受后每2~4周加倍剂量，目标剂量200mg每日2次；禁忌：双侧肾动脉狭窄、肌酐≥265μmol/L（3mg/dl）、血钾≥5.4mmol/L、有血管神经性水肿病史者禁用；不能耐受ARNI者换用ACEI（依那普利起始2.5mg每日2次，目标剂量10~20mg每日2次），不能耐受ACEI者换用ARB（缬沙坦起始40mg每日2次，目标剂量160mg每日2次）。（2）β受体阻滞剂：可降低HFrEF患者猝死风险35%，需在血流动力学稳定后起始，推荐选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔（起始1.25mg每日1次，目标剂量10mg每日1次）、美托洛尔缓释片（起始12.5~25mg每日1次，目标剂量200mg每日1次）、卡维地洛（起始3.125mg每日2次，目标剂量25mg每日2次）。禁忌：二度及以上房室传导阻滞未植入起搏器、症状性心动过缓、急性哮喘发作期。（3）醛固酮受体拮抗剂（MRA）：适用于NYHAII~IV级HFrEF、eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L患者，可降低死亡率17%。推荐螺内酯，起始20mg每日1次，目标剂量20~40mg每日1次，用药后1周监测血钾与肌酐，血钾>5.5mmol/L需减量或停药。（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均需起始SGLT2i治疗，达格列净10mg每日1次或恩格列净10mg每日1次，可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院复合终点风险14%。四联治疗优先同时起始低剂量药物，而非依次逐步加量，可更早获益，耐受后逐步滴定至目标剂量。2.其他药物治疗利尿剂：有液体潴留的HFrEF患者均需使用利尿剂缓解症状，推荐袢利尿剂：呋塞米起始20~40mg每日1次，根据体重调整剂量，体重每日下降0.5~1.0kg为最佳调整目标，干体重达标后以最小维持剂量长期维持；伊伐布雷定：适用于窦性心律、静息心率≥70次/分的HFrEF患者，可降低心血管死亡与心衰住院风险18%，起始5mg每日2次，目标剂量7.5mg每日2次，静息心率控制在55~60次/分为宜；洋地黄类药物：适用于合并心房颤动的HFrEF患者控制心室率，或利尿剂、基础四联治疗后仍有症状的患者，推荐地高辛0.125~0.25mg每日1次，肾功能不全者减量，监测血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml。3.非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适应证：窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms、LBBB形态、NYHAII~IV级，经优化药物治疗后仍有症状，可降低全因死亡率17%；植入型心律转复除颤器（ICD）：适应证：HFrEF患者经优化药物治疗3个月后LVEF仍≤35%、NYHAII~III级，预期生存期>1年，用于预防心源性猝死；左心室辅助装置（LVAD）：适用于难治性终末期HF、等待心脏移植的桥接治疗，或不适合心脏移植患者的永久支持治疗；心脏移植：为终末期HFrEF的最终治疗手段，1年生存率约85%，5年生存率约75%。（二）HFmrEF治疗HFmrEF患者常同时存在心肌收缩与舒张功能异常，推荐：1.按照HFrEF方案起始ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i治疗，可降低心衰住院风险21%；2.积极控制合并症：高血压降压达标、冠心病血运重建、心房颤动控制心室率或抗凝治疗；3.有液体潴留者加用利尿剂缓解症状；4.定期复查超声心动图，若LVEF下降至≤40%，转为HFrEF方案长期治疗。（三）HFpEF治疗HFpEF占所有HF患者的50%以上，主要见于老年高血压、肥胖、糖尿病女性患者，治疗以改善症状、控制合并症、降低住院风险为主：1.SGLT2i：无论是否合并糖尿病，均推荐达格列净或恩格列净治疗，可降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院复合终点风险13%，为指南I类推荐；2.利尿剂：有液体潴留的患者常规使用利尿剂，缓解呼吸困难与水肿，降低再住院率；3.危险因素与合并症管理：高血压：将血压控制在<130/80mmHg，优先推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂治疗，对合并高血压的HFpEF可降低心血管事件风险20%；心房颤动：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者规范抗凝治疗，控制静息心室率<80次/分；冠心病：存在心肌缺血的患者完善血运重建，规范抗血小板、他汀治疗；肥胖：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，改善心脏舒张功能；4.MRA：对于LVEF≥45%、eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L、利钠肽升高的HFpEF患者，可尝试小剂量螺内酯治疗，降低住院风险。（四）HFimpEF治疗HFimpEF为LVEF经治疗后改善的患者，即使LVEF恢复至正常范围，也需持续维持原有HFrEF四联治疗方案，不可停药，研究证实停药后患者LVEF再次下降、心衰复发风险升高3倍以上。（五）急性心力衰竭治疗急性HF是指HF症状迅速发生或加重，伴利钠肽升高，是常见的急危重症，住院死亡率约4%，1年死亡率约25%，按照血流动力学分为容量负荷过重型和低心排血量型：1.一般处理：体位：半坐位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流；氧疗：静息状态下血氧饱和度<90%者给予氧疗，存在严重低氧血症、呼吸衰竭者给予无创通气或有创机械通气；监测：持续监测心电、血压、血氧饱和度，监测体重、尿量评估容量状态。2.容量负荷过重的治疗：首选静脉袢利尿剂，呋塞米起始20~40mg静脉推注，效果不佳者加倍剂量，或联合托伐普坦（ADH受体拮抗剂，对合并低钠血症的患者效果更佳，15~30mg每日1次），利尿剂抵抗者可进行超滤治疗，清除多余水分。3.血管活性药物：血管扩张剂：收缩压>90mmHg、存在呼吸困难的患者，静脉给予硝酸甘油或硝普钠，降低心脏前后负荷，缓解肺淤血，从小剂量起始，根据血压调整剂量；正性肌力药物：适用于低心排血量综合征、收缩压<90mmHg的患者，可选择左西孟旦（钙增敏剂，不增加心肌耗氧量，优于传统洋地黄类药物，起始12μg/kg静脉推注，后以0.1μg/kg/min维持）、米力农，低血压纠正后尽早停用；缩血管药物：适用于合并心源性休克的患者，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg。4.病因处理：急性冠脉综合征诱发的急性HF，尽早行冠脉血运重建；严重瓣膜狭窄/关闭不全诱发者，评估后尽早手术治疗。五、合并症管理1.心房颤动：HF合并心房颤动发生率约30%~50%，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者给予口服抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），无需常规监测凝血指标，出血风险低于华法林；心室率控制首选β受体阻滞剂，血流动力学不稳定者尽早电复律。2.糖尿病：无论HF分型，优先选择SGLT2i降糖治疗，禁用噻唑烷二酮类药物，避免增加液体潴留风险。3.肾功能不全：HF合并慢性肾病发生率约45%，ARNI/ACEI/ARB起始后肌酐升高<30%可继续使用，升高>50%需停药；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，SGLT2i需根据药品说明书调整，严重肾功能不全者停用。4.痛风与高尿酸血症：优先选择别嘌醇降尿酸治疗，避免使用利尿剂诱发痛风急性发作，将血尿酸控制在<360μmol/L。5.贫血：缺铁是HF患者最常见的血液系统合并症，发生率约50%，转铁蛋白饱和度<20%、血清铁蛋白<100μg/L的缺铁患者，给予静脉铁剂治疗，可改善运动耐量与生活质量。六、随访与自我管理1.随访计划：HF患者出院后1~2周首次随访，之后每3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次，每次随访监测体重、血压、心率、利钠