中国胆石症诊疗指南(2025版)

中国胆石症诊疗指南(2025版)一、概述胆石症是指胆道系统（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）任何部位发生结石的疾病，是消化系统最常见的疾病之一。近年来随着我国人口老龄化进程加快、生活方式和饮食结构改变，胆石症患病率呈逐年上升趋势。最新全国多中心流行病学调查数据显示，我国成年人胆石症患病率为10.7%，其中胆囊结石占比89.8%，肝外胆管结石占6.3%，肝内胆管结石占3.9%；女性患病率（14.1%）显著高于男性（7.3%），肥胖人群患病率（19.6%）为体重正常人群的2.7倍。胆石症可引发胆绞痛、急性胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，长期慢性炎症刺激还会增加胆囊癌、胆管癌的发病风险，规范化诊疗对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。本指南基于近年国内外高质量临床研究证据，结合我国疾病流行特点，对胆石症的诊断和治疗进行规范更新，供临床实践参考。二、病因与危险因素胆石症的发病是多因素共同作用的结果，核心机制为胆汁中胆固醇、胆色素等成分溶解度失衡，胆固醇过饱和析出结晶，或胆色素沉淀聚集形成结石。明确的危险因素包括：1.不可干预因素：年龄≥40岁，患病率随年龄增长每10年升高约2.1个百分点；女性，雌激素会增加肝脏胆固醇摄入、降低胆汁酸合成，促进胆固醇过饱和；直系亲属胆石症家族史，遗传因素可影响胆汁成分代谢，家族聚集性患病风险升高2.3倍；种族差异，我国西北、华北地区患病率显著高于南方地区。2.可干预因素：肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；高脂高糖低纤维饮食、长期不吃早餐；久坐不动、体重快速减轻（3个月内体重下降超过原体重的10%）；代谢相关疾病：2型糖尿病患病率是健康人群的2.1倍，高脂血症患者胆固醇结石风险升高1.8倍，肝硬化患者胆色素结石风险升高3.6倍；其他：长期服用避孕药、头孢曲松等药物，胆囊结构异常，胆道蛔虫、慢性胆道感染等。三、诊断与分类（一）临床表现胆石症患者临床表现差异较大，约50%~70%的胆囊结石患者无明显临床症状，仅在体检时偶然发现，称为无症状胆囊结石。有症状患者典型表现为：1.胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性绞痛，可向右肩胛部和背部放射，可伴随恶心、呕吐，疼痛持续数分钟至数小时不等，可自行缓解。2.非特异性消化道症状：多数症状轻微患者仅表现为上腹部隐痛、饱胀、嗳气、呃逆，常被误诊为“胃病”。3.并发症相关表现：胆囊结石合并急性胆囊炎可出现发热、右上腹压痛、Murphy征阳性；合并胆管梗阻可出现黄疸，继发胆管炎可出现典型的Charcot三联征（腹痛、黄疸、发热），严重者可出现感染性休克；合并胆源性胰腺炎可出现持续性上腹痛、血淀粉酶升高。（二）影像学检查影像学检查是胆石症诊断的核心依据，不同检查手段适应证不同：1.腹部超声检查：是胆石症诊断的首选筛查方法，对胆囊结石诊断准确率可达95%以上，典型表现为胆囊腔内强回声光团，后方伴声影，可随体位改变移动。超声检查无创、便捷、廉价，可检出直径2mm以上的结石，适合体检筛查、治疗后随访。但超声对肝外胆管下段结石受肠道气体干扰，诊断准确率约为60%~80%。2.CT检查：对含钙结石、胆管结石诊断准确率较高，可清晰显示结石位置、胆管扩张程度、胆道周围炎症改变，对胆囊癌、胆管癌等鉴别诊断具有重要价值，诊断准确率可达90%以上。缺点对纯胆固醇结石（约10%~20%的胆囊结石）可呈等密度，容易漏诊。3.磁共振胰胆管成像（MRCP）：是胆管结石诊断的首选精准检查方法，无需造影剂，无辐射，可清晰显示整个胆道系统树结构，对肝内胆管结石、肝外胆管结石，甚至直径≤5mm的微小结石诊断准确率可达95%以上，对梗阻性黄疸患者明确梗阻位置和原因具有不可替代的价值，诊断准确性优于CT和超声。4.内镜超声（EUS）：对常规检查难以确诊的胆总管下段微小结石、胆囊管结石诊断准确率高，可达97%以上，适合怀疑胆管结石但MRCP阴性的可疑患者。5.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）/经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：属于有创检查，一般不用于单纯诊断，主要用于术前胆道引流或同期治疗。（三）实验室检查无症状胆石症患者肝功能、血常规等实验室检查多无异常。合并胆管梗阻、胆管炎时可出现：血清总胆红素、直接胆红素升高，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血淀粉酶/脂肪酶升高提示合并胆源性胰腺炎。（四）分类按结石发生部位分为三类：1.胆囊结石：结石原发于胆囊内，80%以上为胆固醇类结石，少数为胆色素结石和混合性结石。2.肝外胆管结石：分为原发性和继发性，原发性结石原发于胆管内，多为胆色素混合结石；继发性结石多由胆囊结石排入胆管，多为胆固醇类结石，占比约85%。3.肝内胆管结石：结石发生于肝内胆管系统，多为胆色素混合结石，常合并胆管狭窄、肝实质纤维化，我国华南、西南地区发病率较高，复发率和癌变风险较高。四、治疗（一）无症状胆囊结石的治疗无症状胆囊结石患者无需立即行预防性胆囊切除，仅需定期随访观察。随访周期为每6~12个月行一次腹部超声检查，观察结石大小、胆囊壁厚度变化。存在以下高危因素者，癌变风险升高，建议行预防性胆囊切除：1.结石直径≥3cm；2.合并胆囊壁钙化、瓷性胆囊；3.胆囊息肉直径≥1cm，无论息肉是否带蒂；4.胆囊壁增厚（>3mm）合并慢性胆囊炎；5.合并糖尿病，血糖控制稳定后；6.儿童胆囊结石；7.有心肺功能基础疾病的老年患者，建议在身体条件允许时早期手术，避免急性发作时手术风险升高；8.偏远地区医疗条件不足，或计划长期外出偏远地区工作生活者。（二）有症状胆囊结石的治疗腹腔镜胆囊切除术（LC）是有症状胆囊结石的首选标准治疗方式，已取代开腹胆囊切除术，其安全性高、创伤小、术后恢复快，并发症发生率仅为1%~2%。1.手术适应证：症状反复发作的有症状胆囊结石，无论结石大小均建议手术；合并急慢性胆囊炎、胆囊壁增厚、胆囊功能丧失者。2.手术禁忌证：无法耐受全身麻醉、严重心肺功能不全不能耐受手术者；合并严重凝血功能障碍者。3.特殊情况处理：急性胆囊炎：发病72小时以内，炎症水肿较轻，首选急诊LC；发病超过72小时，局部炎症水肿严重，解剖结构不清，可先予抗感染、解痉治疗，待炎症消退2~3个月后再行择期LC；若药物治疗无法控制感染，出现胆囊坏疽、穿孔，需急诊手术，根据术中情况选择LC或开腹胆囊切除，对身体条件差不能耐受切除者可行胆囊造瘘术。保留胆囊的结石取出术（保胆取石）：仅严格适用于：胆囊功能良好（脂肪餐后胆囊收缩功能试验提示胆囊收缩率≥30%）、结石数量≤3枚、直径适中、无胆囊壁增厚钙化的年轻患者，术后结石复发率约为10%~30%，需长期随访，术前需充分告知复发风险，禁止对多发结石、胆囊无功能患者盲目开展保胆手术。药物溶石：仅适用于不能耐受手术的患者，选用熊去氧胆酸（UDCA）10~15mg/(kg·d)，仅对直径<5mm的纯胆固醇结石有效，溶石有效率约为30%~40%，需连续服药6~12个月，停药后复发率超过50%，服药期间每6个月需复查超声评估疗效。（三）肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石无论是否有症状，确诊后均建议积极处理，避免发生胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。治疗原则为：去除结石、解除梗阻、通畅引流、控制感染，治疗方案根据结石大小、位置、患者身体条件选择：1.ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（LC）：是胆囊结石合并继发性肝外胆管结石的首选阶梯治疗方案，首先经ERCP取出胆管结石，术后3~7天再行LC切除胆囊，总体结石清除率可达90%以上，创伤小，恢复快。对已经发作急性胆管炎的患者，可先行ERCP放置鼻胆管引流（ENBD）控制感染，炎症消退后再取石和切除胆囊。2.腹腔镜下胆总管探查取石+T管引流/一期缝合：适合全身条件好，可耐受手术，合并胆囊结石需要同期切除胆囊的患者，可一次手术完成胆囊切除和胆管取石，避免二次操作，结石清除率可达95%，胆管直径≥10mm、结石数量少、无明显炎症水肿者可选择一期缝合，避免长期带T管的不便，否则选择T管引流，术后4~6周拔管。3.开腹手术：仅适用于合并严重腹腔粘连、内镜和腹腔镜治疗失败、病情危重需要急诊手术的患者。4.残留结石处理：术后残留胆管结石，可经T管窦道胆道镜取石，或行ERCP取石。（四）肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石治疗原则为：去除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流、防治复发、预防癌变，根据病变范围选择个体化治疗方案：1.无症状、局限型肝内胆管结石：无明显症状、结石范围局限、无胆管扩张和狭窄、无肝实质萎缩者可定期随访观察，每6~12个月复查超声和肝功能。2.有症状、区域型肝内胆管结石：症状反复发作、合并胆管狭窄、肝实质纤维化萎缩、受累肝段<2个肝段者，首选病灶切除（肝叶/肝段切除术），可彻底去除病灶，降低复发和癌变风险，5年生存率可达90%以上，术后复发率约为10%~20%。3.弥漫型肝内胆管结石：全肝弥漫性结石，无法行根治性切除者，可选择经皮肝胆道镜碎石取石（PTCSL）联合胆管狭窄切开整形，尽量取净结石，解除梗阻，改善肝功能；对合并胆汁性肝硬化、肝功能失代偿者，条件允许可选择肝移植治疗。4.肝门部胆管狭窄处理：合并肝门部胆管狭窄者，需行狭窄切开整形，联合胆肠Roux-en-Y吻合引流，保证胆道通畅。（五）特殊类型胆石症的治疗1.Mirizzi综合征：是胆囊结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈，压迫肝总管引起肝总管狭窄或梗阻，分型为I~IV型，治疗首选手术切除胆囊，瘘口修补，对于I型可直接切除胆囊，II~IV型需要切除胆囊后行胆管修补+T管引流，或胆肠吻合，术中需避免损伤胆管。2.胆囊结石合并胆总管结石：根据患者情况选择：对于胆管结石直径<1cm、无紧急胆道梗阻者，优先选择ERCP取石+LC，也可选择同期腹腔镜胆总管探查+LC；对于急诊胆管炎患者，先ENBD引流感染，二期处理。3.妊娠期胆石症：无症状者首选保守观察，调整饮食，发作胆绞痛者首选解痉、镇痛、抗感染治疗，尽量择期手术，避免妊娠早期和晚期手术；若症状反复发作、合并急性胆囊炎药物治疗无效，可在妊娠中期（14~24周）行腹腔镜胆囊切除术，妊娠晚期若病情需要可手术同时剖宫产。4.老年胆石症：老年患者基础疾病多，急性发作时炎症进展快，坏疽穿孔发生率高，身体条件允许应尽早手术，优先选择LC，对于不能耐受手术者可选择经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）控制急性炎症，二期再评估手术。五、并发症防治（一）急性胆源性胰腺炎胆石症是急性胰腺炎的首位病因，占我国急性胰腺炎发病的60%以上，治疗原则：轻症急性胰腺炎待病情缓解后（通常1~2周）尽早行胆囊切除术，避免复发；重症急性胰腺炎合并胆管梗阻、感染，需早期行ERCP引流减压，病情稳定后再处理胆囊结石。（二）急性梗阻性化脓性胆管炎肝外胆管结石梗阻继发感染是最常见病因，起病急骤，严重者可出现感染性休克，治疗原则：尽早解除梗阻、引流胆道，首选ERCP+ENBD引流，不能耐受ERCP者可行PTCD引流，同时予足量广谱抗感染、抗休克治疗，病情稳定后再处理结石。（三）胆石性肠梗阻结石通过胆囊十二指肠瘘进入肠道，梗阻回肠末端，多见于老年患者，治疗需急诊手术取出结石，根据患者情况同期处理胆囊内瘘。（四）胆道癌变胆囊结石患者胆囊癌发生风险是无结石人群的4~10倍，结石直径>3cm风险升高10倍以上，肝内胆管结石患者胆管癌发生率约为2%~10%，对合并反复炎症、胆囊壁不均匀增厚、肝内胆管狭窄、病灶强化怀疑癌变者，需尽早手术治疗，根据肿瘤分期选择根治性切除联合淋巴结清扫，术后辅助放化疗。六、预防与随访1.一级预防：针对高危人群调整生活方式：维持健康体重，避免肥胖，避免快速减重；规律进食三餐，尤其是坚持吃早餐，避免长期禁食；调整饮食结构，减少高脂、高胆固醇、高糖食物摄入，增加膳食纤维、新鲜蔬菜水果摄入；增加运动量，避免久坐；积极控制血糖、血脂，定期体检，高危人群每年行腹部超声筛查。2.随访管理：无症状观察患者每6~12个月行腹部超声检