中耳炎诊疗指南

中耳炎诊疗指南一、疾病定义与分类中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，是耳鼻喉科临床最常见的疾病之一，人群发病率约为2.1%~5.5%，其中儿童发病率可达4%~11%，5岁以下儿童患病率超过50%。临床根据病程、病理特征和临床表现分为四大类：1.急性中耳炎：病程<12周，临床症状突然发作，伴中耳积液或感染征象，多发于儿童，冬春季为高发季节，常继发于上呼吸道感染。2.分泌性中耳炎：以中耳积液、听力下降为主要特征，无急性感染征象，病程持续超过3个月定义为慢性分泌性中耳炎，儿童高发，是导致儿童听力下降的常见非先天性病因。3.化脓性中耳炎：分为急性和慢性两类，急性化脓性中耳炎为中耳黏膜的急性化脓性病变，慢性化脓性中耳炎病程超过12周，以中耳持续或间断流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要特征。4.特殊类型中耳炎：包括结核性中耳炎、真菌性中耳炎、放射性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，临床占比约3%，多存在明确诱因或基础疾病。二、病因与发病机制（一）主要病因1.感染因素急性中耳炎、急性化脓性中耳炎主要致病菌为肺炎链球菌（占40%~60%）、流感嗜血杆菌（占20%~30%）、卡他莫拉菌（占10%~15%），病毒感染可占10%~20%，常继发于呼吸道合胞病毒、流感病毒感染。慢性化脓性中耳炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，多为混合感染。分泌性中耳炎目前认为也与低毒度细菌感染、咽鼓管功能障碍引发的无菌性炎症相关。真菌性中耳炎多由曲霉菌、念珠菌感染引起，常见于长期滥用抗生素滴耳液、耳道潮湿人群。2.咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎、复发性急性中耳炎的核心病因，常见诱因包括：儿童咽鼓管短平宽、开口位置低，细菌易经咽鼓管侵入中耳；腺样体肥大、慢性鼻炎鼻窦炎、鼻息肉、鼻咽部肿瘤压迫咽鼓管咽口；航空、潜水、高压氧治疗等气压骤变导致咽鼓管负压损伤；放化疗后鼻咽部纤维化、咽鼓管括约肌功能异常。3.鼓膜屏障破坏鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管、挖耳损伤等破坏鼓膜完整性后，外耳道致病菌可直接侵入中耳引发感染。4.全身因素免疫力低下（糖尿病、艾滋病、长期使用免疫抑制剂、放化疗后）、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等邻近器官感染病灶，会增加中耳炎发病风险，结核性中耳炎多继发于肺结核血行播散。（二）发病机制病原体经咽鼓管、破损鼓膜或血行途径侵入中耳后，引发黏膜充血水肿，腺体分泌增加，形成中耳积液；急性感染未得到有效控制时，炎性渗出物持续聚集，可导致鼓室压力升高，压迫鼓膜引发疼痛，甚至导致鼓膜穿孔、脓液流出；炎症迁延不愈超过12周时，会出现黏膜增生、肉芽组织形成、听骨链破坏，严重者可侵犯乳突、颅底，引发颅内、外并发症。三、临床表现（一）急性中耳炎1.全身症状：儿童症状较重，可出现发热（体温多在38℃~40℃）、乏力、食欲减退，甚至呕吐、腹泻等全身中毒症状；婴幼儿可表现为烦躁不安、抓耳、摇头、睡眠不安；成人全身症状较轻。2.局部症状：耳痛为最突出症状，多为搏动性跳痛或刺痛，吞咽、咳嗽时耳痛加重，鼓膜穿孔后耳痛可明显缓解；可伴耳闷、轻度听力下降、低调耳鸣。（二）分泌性中耳炎1.主要症状：听力下降，多为传导性聋，听力可随体位变化改变，比如平卧时听力改善，坐位时听力下降；耳闷塞感、低音调耳鸣是常见主诉，部分患者出现耳内气过水声；多数患者无明显耳痛，仅少数出现轻微耳痛。2.儿童表现：多表现为对声音反应迟钝、注意力不集中、学习成绩下降，婴幼儿可表现为语言发育延迟，容易被漏诊误诊。（三）慢性化脓性中耳炎核心临床表现为间断或持续性耳流脓、鼓膜穿孔、传导性或混合性听力下降：1.单纯型：最常见，耳流脓多为间断性，脓液呈黏液性或黏脓性，一般不伴臭味，感冒、进水后发作，静止期流脓停止。2.骨疡型：耳流脓持续存在，脓液可带血，伴臭味，多有听力下降、头痛、耳鸣。3.胆脂瘤型：脓液量不多，但有特殊恶臭，可伴耳鸣、头晕，听力下降程度不等，容易引发颅内并发症。（四）并发症1.颅内并发症：最凶险，包括硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎等，发生率约为1.2%~3.5%，表现为剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、意识障碍，严重者可致死。2.颅外并发症：包括耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫，表现为耳后红肿疼痛、颈部肿块、眩晕、恶心呕吐、口角歪斜等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集重点询问：发病诱因（上呼吸道感染、外耳道进水、外伤、航空旅行、放化疗史）；病程时长；症状特点（耳痛性质、程度，是否流脓，听力变化，有无耳鸣、头痛、发热）；既往中耳炎病史、腺样体扁桃体病史、鼻部疾病史、结核病史；儿童需询问听力对语言发育的影响，喂养方式（平躺喂奶会增加急性中耳炎发病风险）。2.体格检查（1）耳镜检查：是诊断中耳炎的基础检查：急性中耳炎：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张血管，鼓膜穿孔前可见局部小黄点，穿孔后可见脓液搏动溢出，鼓膜标志不清。分泌性中耳炎：鼓膜内陷，呈现淡黄色或琥珀色，可见液平面或气泡，鼓膜活动度下降，慢性期可见鼓膜增厚、钙化斑。慢性化脓性中耳炎：单纯型多为中央性鼓膜穿孔，骨疡型可见边缘性穿孔或大穿孔，穿孔处可见肉芽或息肉，胆脂瘤型可见松弛部或边缘性穿孔，穿孔内可见灰白色鳞屑样或豆腐渣样物，伴恶臭味。（2）音叉试验：初步鉴别传导性聋和感音神经性聋，Rinne试验阴性提示传导性聋，阳性提示感音神经性聋或正常听力。3.辅助检查（1）纯音测听：评估听力损失程度和性质，分泌性中耳炎多为轻度传导性聋，慢性化脓性中耳炎多为中度传导性聋，病变累及内耳可出现混合性聋，听力损失程度多为20~60dBHL。（2）声导抗测试：是分泌性中耳炎的首选筛查方法，B型鼓室导抗图提示中耳积液，Ad型提示鼓膜松弛，C型提示咽鼓管功能不良，诊断符合率可达90%以上。（3）颞骨CT扫描：用于怀疑骨质破坏、胆脂瘤、并发症的患者，可清晰显示中耳乳突气化程度、骨质破坏范围、听骨链完整性、病变与颅底、面神经的位置关系，为手术方案制定提供依据。（4）咽鼓管功能检查：包括鼓室滴药法、咽鼓管吹张法、咽鼓管造影，可评估咽鼓管通畅程度，为病因治疗提供依据。（5）病原学检查：脓液细菌培养+药敏试验，用于反复流脓、经验性治疗无效的患者，指导抗生素精准使用；怀疑真菌性中耳炎需行真菌涂片和培养，怀疑结核需行结核分枝杆菌培养和分子生物学检测。（6）血常规+C反应蛋白：急性感染期可见白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白升高，可辅助评估感染严重程度。（二）鉴别诊断1.外耳道疖：外耳道疖耳痛部位更表浅，牵拉耳廓、按压耳屏时耳痛明显加重，鼓膜多无充血穿孔，听力一般正常，可鉴别。2.急性鼓膜炎：多继发于流感，耳痛剧烈但无鼓膜穿孔流脓，多伴疱疹，可鉴别。3.中耳癌：好发于中老年，长期耳流脓病史，近期出现流血性脓、剧烈疼痛、面瘫，影像学可见骨质破坏，病理活检可明确鉴别。4.聤耳出脓（中医病名对应）无需鉴别，需排除感音神经性聋、突发性耳聋：突发性耳聋多为突发感音神经性聋，无中耳积液、鼓膜穿孔，纯音测听可明确鉴别。五、治疗原则与方案治疗核心原则：控制感染，通畅引流，去除病因，改善听力，预防并发症。（一）急性中耳炎1.一般治疗：清淡饮食，注意休息，疏通大便，鼓膜穿孔前可予1%酚甘油滴耳止痛，鼓膜穿孔后停用酚甘油，避免腐蚀内耳。2.抗生素治疗：《中国急性（2023）》推荐：成人首选口服阿莫西林（0.5g/次，每日3次），儿童按每日40~50mg/kg体重分3次服用；对于近1个月内使用过抗生素、怀疑耐药菌感染的患者，选用阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，成人剂量914mg/次，每日2次，儿童按每日45mg/kg阿莫西林剂量分2次服用），疗程一般为7~10天，儿童症状较轻者疗程为5~7天。对于青霉素过敏的患者，可选用头孢呋辛、阿奇霉素口服。3.局部治疗：鼓膜穿孔后，先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，拭干后滴用左氧氟沙星滴耳液，成人每次6~10滴，每日2~3次，滴耳后保持患耳朝上静置10分钟，充分接触鼓膜。感染控制、流脓停止后，较小的鼓膜穿孔多可自行愈合。4.病因治疗：积极治疗上呼吸道感染、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎等邻近病灶。（二）分泌性中耳炎1.观察等待：对于发病3个月以内、无高危因素的患者，可观察等待2~3个月，约30%~40%的患者可自行吸收缓解，儿童观察期间需每3~4周复查，监测听力变化。2.药物治疗：抗生素：仅用于急性发作怀疑细菌感染的患者，疗程为1~2周，不推荐长期预防性使用抗生素。糖皮质激素：对于症状较重、病程1个月以上未自行缓解的患者，可短期口服糖皮质激素（泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，连用3~5天），或鼻用糖皮质激素喷鼻（布地奈德鼻喷雾剂，每日1~2次），减轻咽鼓管黏膜水肿，改善引流。促排药物：可口服桉柠蒎肠溶软胶囊（成人0.3g/次，每日3次，餐前半小时服用）、氨溴索，稀释积液，促进排出。3.手术治疗：对于观察3个月以上、药物治疗无效、持续听力下降、影响语言发育的患者，需手术治疗：鼓膜穿刺抽液：适用于积液较黏稠、积液量少的患者，可直接抽出积液改善听力。鼓膜切开置管术：是儿童慢性分泌性中耳炎的首选手术方式，适用于反复穿刺无效、积液黏稠无法抽出的患者，通气管一般留置6~12个月，待咽鼓管功能恢复后可自行脱落或取出。腺样体切除术：对于合并腺样体肥大、堵塞咽鼓管咽口的患者，同期行腺样体切除术，可有效降低复发率，有效率可达80%以上。咽鼓管球囊扩张术：适用于成年人慢性咽鼓管功能不良引发的复发性分泌性中耳炎，创伤小，有效率约70%~85%。（三）慢性化脓性中耳炎1.药物治疗：活动期流脓时，先局部控制感染：用3%过氧化氢清洗脓液后，局部滴用敏感抗生素滴耳液，根据细菌培养结果调整用药，避免使用氨基糖苷类耳毒性药物；流脓停止后若鼓膜穿孔长期不愈合，可择期行鼓室成形术修补鼓膜，重建听力。对于怀疑有颅内并发症的急性发作期患者，需全身使用广谱抗生素控制感染后尽早手术。2.手术治疗：手术指征：胆脂瘤型中耳炎、骨疡型中耳炎存在骨质破坏、持续流脓药物治疗无效、听力下降明显、合并并发症者均需手术治疗。手术目的：彻底清除病变组织，修补鼓膜，重建听骨链，通畅引流，预防并发症，尽可能保留或改善听力。常用手术方式：乳突根治术、改良乳突根治术、鼓室成形术、乳突切除+鼓室成形术，目前多采用完璧式乳突鼓室成形术，在彻底清除病变的同时保留外耳道后壁结构，更利于听力重建，术后听力改善率可达70%~80%。（四）特殊类型中耳炎1.真菌性中耳炎：首先停止使用广谱抗生素和糖皮质激素滴耳液，彻底清除耳道和鼓室的真菌团块，局部使用抗真菌药物，比如氟康唑滴耳液，每日2次，疗程2~4周，保持耳道干燥，合并骨质破坏者需手术清除病灶。2.结核性中耳炎：予规范全身抗结核治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺联合治疗，疗程至少12个月，有骨质破坏、并发症者在抗结核治疗基础上行手术清除病灶。3.气压损伤性中耳炎：轻度患者可行咽鼓管吹张缓解症状，重者可行鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术，合并感染加用抗生素预防感染。（五）并发症治疗确诊颅内、外并发症后，需立即予足量广谱抗生素静脉输注，同时急诊手术清除病灶，通畅引流，处理并发症，比如脑脓肿需行脓肿穿刺或切开引流，面瘫需行面神经减压术，合并颅内高压需予脱水降颅压对症支持治疗。六、预后与预防（一）预后急性中耳炎经规范治疗后多数可痊愈，预后良好；分泌性中耳炎早期干预后听力可完全恢复，长期未治疗可导致粘连性中耳炎、胆脂瘤形成，造成永久性听力下降；慢性单纯型中耳炎经手术治疗后干耳率可达90%以上，听力可获得不同程度改善；胆脂瘤型中耳炎若未及时治疗，侵犯颅底可引发致死性颅内并发症，预后差。（二）预防1.儿童预防：提倡母乳喂养，避免平躺喂奶，按时接种肺炎链球菌疫苗、流感疫苗，可降低急性中耳炎发病率约30%；积极治疗腺样体肥大、慢性扁桃体炎，避免反复上呼吸道感染；避免不当挖耳，防止鼓膜损伤。2.成人预防：积极治疗慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻咽部疾病，保持咽鼓管通畅；游泳、洗澡时避免耳道进水，若进水及时擦拭干燥；避免长期滥用抗生素滴耳液，预防真菌性中耳炎；航空旅行时可做吞咽、咀嚼动作，促进咽鼓管开放，预防气压损伤性中耳炎；免疫力低下人群积极控制基础疾病，比如糖尿病患