中国癫痫持续状态诊疗指南

中国癫痫持续状态诊疗指南一、定义与分类癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）是指癫痫发作持续时间超过该发作类型患者大多数发作的持续时间仍然不能终止，或反复发作，发作间期意识不能恢复到基线水平的一种临床急症。目前国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年分类标准已在国内临床广泛采纳：1.基于发作时间分类：早期SE：全面性强直-阵挛发作持续>5分钟，局灶性发作持续>10分钟，新生儿惊厥持续>10分钟；确定性SE：全面性强直-阵挛发作持续>30分钟，局灶性发作持续>60分钟；难治性SE（refractorySE,RSE）：经一线抗癫痫发作药物（苯二氮䓬类）和二线抗癫痫发作药物规范治疗后，发作仍持续存在；超级难治性SE（super-refractorySE,SRSE）：RSE经麻醉药物治疗24小时以上，发作仍持续或复发。2.基于发作类型分类：全面性SE：包括全面性强直-阵挛SE、强直SE、阵挛SE、肌阵挛SE、失神SE；局灶性SE：包括伴意识障碍的局灶性SE、不伴意识障碍的局灶性SE、边缘性SE、偏侧抽搐伴偏瘫SE；新生儿SE：发作形式不典型，多表现为刻板性节律性肢体抽动、眼球异常运动、呼吸暂停等。我国SE年发病率约为10.3~31.5/10万，病死率约为8.6%~21.7%，儿童SE发病率显著高于成人，约为11~41/10万，是神经内科第二常见神经急症，需尽早启动规范诊疗。二、病因与诱因识别1.常见病因：急性症状性SE：占SE病因的45%~55%，包括急性脑卒中（缺血性脑卒中占22%~30%、脑出血占15%~20%）、中枢神经系统感染（病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、自身免疫性脑炎，我国病毒性脑炎占急性中枢神经系统感染相关SE的60%以上）、颅脑外伤、电解质紊乱（低钠血症占电解质相关SE的41%、低血糖、低钙血症）、缺氧性脑病、中毒（药物中毒、酒精戒断）；慢性结构性SE：占比20%~25%，包括脑肿瘤、脑囊虫病（我国北方牧区患病率显著升高）、脑血管畸形、海马硬化、皮质发育畸形；特发性/遗传性SE：占比5%~10%，见于特发性全面性癫痫、家族性颞叶癫痫等遗传性癫痫综合征；其他：包括系统性疾病（肝性脑病、肾性脑病、系统性红斑狼疮脑病）。2.常见诱发因素：抗癫痫发作药物（antiseizuremedications,ASMs）不规范减停、漏服（占所有SE诱因的30%~40%，是慢性癫痫患者发生SE的首要诱因）、感染（上呼吸道感染、颅内感染）、睡眠剥夺、饮酒、过度劳累、药物相互作用、妊娠、围手术期应激等。三、诊断与评估流程SE诊断遵循“先抢救、再评估、边抢救、边诊断”的原则，要求10分钟内完成初始生命体征评估和初步临床诊断：1.临床评估第一步：评估气道、呼吸、循环（ABC流程）：确认气道通畅，监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率，若血氧饱和度<90%需立即给予氧疗，存在呼吸抑制需准备气管插管；第二步：快速识别发作类型：全面性强直-阵挛SE表现为持续反复的全身强直、阵挛发作，发作间期意识未恢复；失神SE表现为持续意识模糊、反应迟钝，可伴轻微肌阵挛，容易误诊为脑病；局灶性SE表现为持续的局灶性运动异常、感觉异常或精神行为异常，意识可保留或受损；第三步：采集病史：优先询问目击者发作起始表现、持续时间，既往癫痫病史及用药史，近期有无感染、外伤、用药调整、饮酒史，有无基础疾病（脑卒中、肝肾疾病等）；第四步：体格检查：重点关注意识状态、瞳孔改变、神经系统局灶体征、有无外伤痕迹，评估有无颅内压升高征象。2.辅助检查必查项目：①床旁血糖：快速排除低血糖性SE，低血糖是可快速纠正的致死性病因，需优先排查；②静脉血检测：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血氨、ASMs血药浓度（用于慢性癫痫患者排查药物浓度不足）、动脉血气分析（评估酸碱平衡、缺氧程度）；③心电图：排除心源性脑缺氧导致的惊厥发作，排查药物对心脏节律的影响；④脑电图（electroencephalogram,EEG）：怀疑非惊厥性SE、意识障碍无法解释病因者需尽快完成长程视频EEG监测，非惊厥性SE占昏迷患者SE的8%~25%，仅靠临床无法诊断，必须依靠EEG确认，EEG可明确发作类型、定位致痫区、评估治疗反应；可选项目：①头颅CT：怀疑颅内出血、颅脑外伤、肿瘤卒中者优先行急诊CT检查，1小时内完成；②头颅MRI：病情稳定后，怀疑脑炎、脑梗死、皮质发育畸形、海马硬化者行MRI检查，DWI序列可早期发现脑炎及缺血病灶；③脑脊液检查：怀疑中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎者，无颅内压升高禁忌症时需尽快行腰穿检查，检测病原体、自身免疫性脑炎抗体、肿瘤标志物。3.诊断分层临床诊断结合发作时间、治疗反应分为早期SE、确定性SE、RSE、SRSE四个层级，指导后续阶梯化治疗。四、治疗原则与阶梯化方案SE治疗的核心目标是：快速终止发作，维持生命体征稳定，预防和处理并发症，寻找并去除病因，改善长期预后。SE发作后每延长1分钟，终止发作的难度增加5%，因此要求30分钟内必须终止发作，一线治疗需在发病5分钟内启动。（一）一般处理1.体位：平卧头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止误吸，解开衣领，保证呼吸通畅；2.建立静脉通路：优先选择大管径外周静脉通路，避免上肢关节处穿刺；3.持续监测：持续监测心电、血压、血氧饱和度、体温，记录发作时间、发作形式变化；4.诱因纠正：低血糖者立即予10%葡萄糖40~60ml静脉推注；低钠血症者缓慢纠正血钠，24小时内血钠升高不超过8mmol/L，避免中枢性脑桥脱髓鞘；酒精戒断者补充维生素B₁100mg静脉滴注。（二）阶梯化药物治疗1.第一阶梯：早期SE（发作≤5分钟），首选苯二氮䓬类药物循证医学证据显示，苯二氮䓬类终止早期SE的有效率达60%~80%，优于其他ASMs：地西泮：成人剂量10mg，静脉推注，推注速度<2mg/min，若发作未终止，10分钟后可重复给药1次；儿童剂量0.2~0.3mg/kg，最大剂量不超过10mg；劳拉西泮：国内目前静脉剂型未广泛普及，成人剂量4mg，静脉推注（推注时间>2分钟），10分钟发作未终止可重复1次，儿童剂量0.1mg/kg，最大剂量不超过4mg；劳拉西泮止痉有效率高于地西泮，呼吸抑制发生率更低，为国际指南首选；咪达唑仑：无法建立静脉通路时，可给予咪达唑仑10mg肌肉注射，或10mg经直肠、鼻腔给药，成人单次最大剂量不超过10mg，儿童剂量0.2mg/kg肌肉注射，效果与静脉地西泮相当，适合院前急救使用。注意事项：苯二氮䓬类可引起呼吸抑制、低血压，用药前需备气管插管设备，心肺功能不全老年患者需减量。2.第二阶梯：确定性SE（一线治疗后发作仍持续，发作>5~30分钟），选择二线ASMs一线治疗失败后，立即启动二线治疗，目标是30分钟内终止发作：丙戊酸（丙戊酸钠）：成人剂量15~30mg/kg，静脉推注，推注速度<50mg/min，推注结束后予1~2mg/(kg·h)维持静脉滴注，24小时总剂量一般不超过3000mg；儿童剂量同成人，无明显肝肾功能损伤者可首选；丙戊酸终止SE的有效率约为56%~75%，不良反应发生率低，对局灶性SE、全面性SE均有效，禁忌症为急性肝炎、慢性肝炎病史、尿素循环障碍患者；左乙拉西坦：成人剂量1000~3000mg（15~30mg/kg）静脉推注，推注时间15分钟，后续可予500~1000mg每12小时维持，儿童剂量20~40mg/kg，最大剂量不超过3000mg/d；左乙拉西坦不良反应少，无明显肝酶诱导作用，药物相互作用少，适合老年、肝功能不全、合并脑卒中的患者，目前循证证据等级逐步提升，成为二线首选之一，终止SE有效率约为50%~68%；苯妥英钠：成人剂量15~20mg/kg，静脉推注，推注速度<50mg/min，推注结束后予100mg每6~8小时维持，儿童剂量同成人；推注过程需持续监测血压和心电图，避免低血压、心律失常，目前因不良反应较多，仅作为备选药物。二线治疗后若发作终止，可过渡到口服ASMs维持治疗，若发作仍持续，进入第三阶梯治疗。3.第三阶梯：RSE（一线+二线治疗失败），启动麻醉药物治疗RSE需转入重症监护病房，持续EEG监测，予静脉麻醉药物治疗，通过EEG调整药物剂量，目标为爆发抑制模式或完全抑制癫痫发作，维持12~24小时后逐渐减停：咪达唑仑：首剂量0.1~0.2mg/kg静脉推注，然后予0.05~2mg/(kg·h)维持，起效快，代谢稳定，可快速滴定剂量，不良反应主要为呼吸抑制、低血压，长期使用易产生耐药性；丙泊酚：首剂量1~2mg/kg静脉推注，可重复推注至发作控制，然后予2~10mg/(kg·h)维持，起效快，清除快，适合需要快速评估神经功能的患者，不良反应包括低血压、呼吸抑制，长期大剂量使用（>48小时）需警惕丙泊酚输注综合征（表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭），儿童、脂肪代谢障碍患者慎用；氯胺酮：对循环抑制作用轻，适合合并低血压、心功能不全的SE患者，首剂量1~2mg/kg静脉推注，然后予0.5~5mg/(kg·h)维持，可增加脑血流量，颅内压升高患者慎用，目前研究显示其对RSE、SRSE的有效率约为60%~70%；戊巴比妥：为传统麻醉药物，首剂量5~15mg/kg静脉推注，然后予0.5~5mg/(kg·h)维持，止痉效果明确，但对循环抑制作用强，不良反应多，目前仅作为其他麻醉药物无效时的备选。4.第四阶梯：SRSE（麻醉治疗24小时后仍发作），启动多方案联合治疗SRSE病死率高达40%~60%，需在麻醉基础上联合其他治疗方案：药物联合：可试用氯胺酮联合咪达唑仑，或托吡酯、拉科酰胺、吡仑帕奈口服/鼻饲，自身免疫性脑炎相关SRSE需尽早启动免疫治疗：糖皮质激素（甲泼尼龙1g/d冲击治疗3~5天）、静脉免疫球蛋白（0.4g/kg/d连用5天）、血浆置换，符合指征者可予利妥昔单抗等免疫抑制剂治疗；神经调控治疗：药物难治性SE可采用迷走神经刺激术（VNS）、重复经颅磁刺激（rTMS）、颅内电刺激，部分患者可终止发作；外科治疗：致痫区明确的局灶性SE，经规范药物治疗无效，符合手术指征者可紧急行致痫灶切除术，挽救患者生命。（三）非惊厥性SE治疗非惊厥性SE预后与病因相关，症状性非惊厥性SE需积极终止发作，首选苯二氮䓬类一线治疗，后续联合丙戊酸、左乙拉西坦，特发性全面性癫痫合并失神SE预后好，大部分对乙琥胺、丙戊酸反应良好。（四）新生儿SE治疗新生儿SE病因以缺氧缺血性脑病、颅内出血、中枢神经系统感染为主，需首先纠正病因，低血糖者予葡萄糖，低钙者予钙剂，药物首选劳拉西泮或苯妥英钠，苯巴比妥为常用一线药物，剂量20mg/kg静脉推注，发作未终止可追加10mg/kg，最大总剂量不超过40mg/kg，持续发作需咪达唑仑持续泵入，同时需持续EEG监测评估疗效。五、并发症防治SE常见并发症是致死的主要原因，需积极预防处理：1.脑损伤：SE持续发作可导致脑水肿、神经元坏死，发作持续超过1小时，可予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，联合呋塞米脱水降颅压，颅内压升高明显出现脑疝征象者，需紧急开颅减压；2.呼吸循环并发症：误吸导致吸入性肺炎，需尽早留取痰培养，经验性给予抗生素治疗，严重呼吸衰竭需气管插管机械通气；发作后低血压多为药物不良反应，可予液体复苏，必要时给予血管活性药物维持血压；3.内环境紊乱：强直-阵挛SE可出现高热、横纹肌溶解、急性肾损伤，需积极降温，大量补液碱化尿液，监测肌酸激酶、肾功能，急性肾损伤需尽早行血液净化治疗；可出现代谢性酸中毒，一般纠正发作后可自行恢复，严重酸中毒（pH<7.1）可予少量碳酸氢钠纠正；4.迟发性癫痫：SE后约30%~50%患者会发展为慢性癫痫，发作终止后需规范口服ASMs维持治疗，定期监测血药浓度和不良反应。六、病因处理病因治疗是SE治疗的关键环节：1.中枢神经系统感染：病毒性脑炎予阿昔洛韦10mg/kg每8小时静脉滴注，疗程14~21天；细菌性脑膜炎予敏感抗生素足疗程治疗；自身免疫性脑炎尽早启动免疫治疗；2.脑卒中：缺血性脑卒中符合指征者予静脉溶栓或血管内取栓，脑出血予脱水降颅压，符合指征者手术清除血肿；3.药物戒断：酒精戒断予苯二氮䓬类长期维持逐渐减量；4.脑肿瘤：根据肿瘤性质选择手术、放化疗。七、预后评估SE预后与病因、发作持续时间、患者年龄、基础疾病相关：发作持续时间<1小时，终止后病死率约为2.6%；发