中国短暂性脑缺血发作诊疗指南2025版

中国短暂性脑缺血发作诊疗指南2025版一、定义与分类短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是由于脑、脊髓或视网膜局部缺血导致的短暂性神经功能缺损发作，临床症状多在1小时内缓解，无急性脑梗死的影像学证据。本指南保留传统定义的同时，明确：即使临床症状持续超过1小时，只要影像学无新发梗死灶，仍归类为TIA。基于发病机制与病因，本指南将TIA分为5类：1.大动脉粥样硬化型TIA：颅内外大动脉狭窄≥50%或斑块不稳定导致动脉-动脉栓塞，占所有TIA的42%~56%；2.心源性栓塞型TIA：心脏来源栓子进入颅内血管导致缺血发作，占15%~25%；3.小动脉闭塞型TIA：脑穿支动脉粥样硬化或玻璃样变导致管腔闭塞，占15%~20%；4.其他明确病因型TIA：血管炎、夹层、血液高凝状态、烟雾病等明确病因导致，占<5%；5.不明原因型TIA：经全面检查未发现明确病因，占<10%。二、流行病学我国成人TIA年患病率为2.1%，估算现有TIA患者超过1500万，远高于已报道的缺血性卒中患者数量。TIA发病存在显著的年龄差异，45岁以下人群患病率为0.6%，75岁以上人群升高至8.2%；男性患病率（2.3%）略高于女性（1.9%）。TIA的核心危害是后续卒中风险极高：未规范干预的TIA患者，7天内卒中发生率为8%~12%，90天卒中发生率为10%~20%，其中半数卒中发生在TIA发病后2天内；规范开展二级预防可使90天卒中发生率降低至<2%。我国目前TIA知晓率仅为13.2%，规范干预率不足40%，远低于发达国家水平，TIA的早识别、早评估、早干预仍是我国脑血管病防治的核心薄弱环节。三、诊断与评估（一）临床识别所有突然出现以下症状的患者均需首先考虑TIA可能：单侧肢体无力/麻木、单侧面部麻木、口角歪斜、言语不清、视物模糊、同向性偏盲、眩晕伴步态不稳、短暂性意识丧失等。需注意：单纯头晕/头痛、闭目直立不能、意识混乱、癫痫发作、尿便失禁不支持TIA诊断。急诊首诊的疑似TIA患者，需优先完成ABCD²评分评估早期卒中风险，评分0~3分（低危）：7天卒中风险<1%；4~5分（中危）：7天卒中风险4.1%~6.4%；6~7分（高危）：7天卒中风险>10%。对于ABCD²评分≥4分的患者，必须收入院开展24小时内紧急评估。（二）影像学检查1.脑结构与脑灌注成像：所有疑似TIA患者均需在24小时内完成头颅CT或MRI检查，优先推荐弥散加权成像（DWI），排除梗死灶及颅内出血、占位性病变，DWI对新发梗死灶的敏感度可达98%，远高于CT。对于疑似后循环TIA的患者，推荐额外完成灌注CT或灌注MRI成像，明确是否存在低灌注区域，为后续治疗方案制定提供依据。2.血管成像：所有TIA患者均需完成颅内外血管评估，优先推荐头颈CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA），必要时完成数字减影血管造影（DSA）。我国TIA患者合并颅内外大动脉狭窄比例为43.3%，其中颅内动脉狭窄占67.2%，颅外动脉狭窄占32.8%，血管成像可明确狭窄程度与斑块性质，识别易损斑块。3.颈动脉斑块评估：推荐对颈动脉颅外段狭窄患者完成高分辨磁共振血管壁成像（HRMRI），易损斑块定义为：斑块内出血、纤维帽破裂、斑块体积占血管面积>40%，此类患者早期卒中风险是稳定斑块的2.6倍。（三）病因与风险评估1.心源性评估：所有TIA患者均需完成12导联心电图检查，明确是否存在心房颤动；对于窦性心律的可疑患者，推荐连续72小时动态心电图监测，隐源性TIA患者延长监测时间至14天可使心房颤动检出率从5.1%升高至12.4%，推荐条件允许者使用可穿戴心电监测设备提高检出率。此外，需完善经胸超声心动图检查，明确是否存在瓣膜病、卵圆孔未闭、左心室附壁血栓等心源性栓子来源，对于年龄<55岁、无动脉粥样硬化危险因素的隐源性TIA，推荐行经食道超声心动图，提高卵圆孔未闭的检出率。2.血液学与危险因素评估：所有患者需检测血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能、血常规，明确是否存在高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等危险因素。对于年龄<50岁的不明原因TIA患者，推荐完善抗磷脂抗体、凝血因子VLeiden突变等易栓指标筛查。3.分层风险评估：结合临床与影像学结果，将TIA早期复发风险分为三层：①极高危：ABCD²评分≥6分，或合并颅内外大动脉狭窄≥70%、同侧易损斑块、明确心源性栓塞病因，7天复发风险>15%；②高危：ABCD²评分4~5分，合并颅内外大动脉狭窄50%~69%，7天复发风险5%~15%；③低危：ABCD²评分0~3分，无颅内外大动脉重度狭窄，7天复发风险<1%。四、急性期治疗急性期指TIA发病后7天内，治疗核心目标是预防早期卒中复发，降低致残率。（一）抗血小板治疗1.极高危与高危非心源性TIA：发病24小时内启动双联抗血小板治疗：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，氯吡格雷需先给予300mg负荷量，持续21天，之后改为单药抗血小板长期维持。中国CHANCE研究2年随访结果显示，该方案可降低30天卒中复发风险32%，不增加重度出血风险，本指南推荐该方案为极高危/高危非心源性TIA急性期的标准治疗方案。对于氯吡格雷基因检测提示CYP2C192/3功能缺失型携带者，可替换为阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid，持续21天，THALES研究证实该方案较阿司匹林单药可降低30天卒中复发风险17%，出血风险与氯吡格雷联合方案无显著差异。2.低危非心源性TIA：直接启动阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d单药抗血小板治疗即可，不推荐常规双联抗血小板。3.心源性TIA：对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动合并TIA患者，发病48小时内启动口服抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群110~150mgbid、利伐沙班10~20mgqd、阿哌沙班2.5~5mgbid，NOAC的颅内出血风险较华法林降低50%，疗效不劣于华法林。对于CHA₂DS₂-VASc评分1分的患者，可根据出血风险评估选择抗凝或抗血小板治疗，CHA₂DS₂-VASc评分0分者推荐抗血小板治疗。对于合并其他心源性栓塞病因（如心脏瓣膜病、心肌梗死附壁血栓），根据指南推荐选择抗凝方案，瓣膜置换术后患者推荐华法林长期抗凝，目标INR2.0~3.0。（二）调脂治疗所有TIA患者均需启动他汀类药物治疗，基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.8mmol/L者，LDL-C目标值为<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；基线LDL-C<1.8mmol/L者，降幅仍需达到≥30%。对于合并颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的TIA患者，发病24小时内启动高强度他汀治疗：阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20~40mg/d，SPARCL研究证实强化他汀可降低TIA患者后续卒中风险23%。对于他汀治疗后LDL-C仍不达标者，加用依折麦布10mg/d，仍不达标加用PCSK9抑制剂，每1~3个月监测血脂水平调整方案。（三）血管内干预1.颈动脉狭窄：症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）的TIA患者，推荐发病2周内完成颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），围手术期卒中/死亡发生率<3%。对于手术高风险患者（年龄≥75岁、合并严重心肺疾病），优先推荐CAS；对于年龄<70岁、狭窄程度≥70%的患者，CEA长期预后优于CAS，可优先选择CEA。症状性颈动脉中度狭窄（50%~69%）的患者，根据年龄、合并症、斑块性质选择是否干预，易损斑块推荐尽早干预，稳定斑块优先选择药物治疗。2.颅内动脉狭窄：症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）的TIA患者，在强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀+血压控制）基础上，若仍存在缺血事件复发，可择期行颅内血管成形术和支架置入术（PTAS），不推荐发病7天内急诊介入干预，SAMMPRIS研究证实强化药物治疗预后优于直接介入干预。3.椎动脉颅外段狭窄：症状性椎动脉颅外段重度狭窄（≥70%）的TIA患者，规范药物治疗仍有复发者，可选择CEA或CAS干预。（四）血压管理急性期血压管理遵循个体化原则：未接受血管再通治疗的患者，收缩压<220mmHg、舒张压<120mmHg不推荐紧急降压，发病72小时内血压降幅不超过15%；接受血管内干预的患者，围手术期收缩压控制在140~160mmHg，避免低灌注。五、二级预防（一）危险因素控制1.高血压：TIA发病1周后，所有患者均需启动降压治疗，血压目标值为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病者目标值为<130/80mmHg。优先推荐ACEI/ARB类、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB），优先选择长效降压药物，平稳控制24小时血压，避免血压波动。PROGRESS研究证实，降压治疗可降低TIA患者卒中复发风险28%，降压达标是核心，不推荐特定药物优先，可根据患者合并症选择联合用药。2.糖尿病：推荐所有TIA患者检测空腹血糖、糖化血红蛋白，确诊糖尿病后血糖控制目标为：糖化血红蛋白<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可根据年龄、并发症、低血糖风险适当放宽目标，避免低血糖发生。3.吸烟与饮酒：所有TIA患者必须戒烟，避免被动吸烟；完全戒酒或男性每日饮酒量<25g酒精，女性<15g酒精，酗酒者卒中复发风险升高2倍。4.体重与运动：体重指数（BMI）控制目标为18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动持续≥30分钟，规律运动可降低卒中复发风险25%~30%。5.高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸（≥15μmol/L）患者推荐补充叶酸0.8mg/d，合并高血压者补充叶酸可降低卒中复发风险21%，不推荐大剂量叶酸补充。（二）长期抗栓治疗1.非心源性TIA：急性期双联抗血小板治疗结束后，长期维持单药抗血小板治疗，首选阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷。对于隐源性TIA合并卵圆孔未闭，存在右向左分流者，推荐抗血小板治疗，若合并反复卒中复发，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术。2.心源性TIA：符合抗凝指征者长期维持抗凝治疗，NOAC优先于华法林，华法林用药期间需监测INR，维持目标值2.0~3.0。对于不能耐受抗凝治疗的患者，替换为阿司匹林联合氯吡格雷单药抗血小板治疗。（三）其他干预对于颅内外大动脉狭窄患者，除规范药物治疗外，推荐每6~12个月复查血管影像学，评估狭窄进展情况。合并同侧颈动脉易损斑块的TIA患者，即使狭窄<50%，也需维持强化他汀治疗，将LDL-C控制在<1.4mmol/L，稳定斑块。六、特殊人群TIA诊疗（一）青年TIA（年龄≤45岁）青年TIA占所有TIA的10%~15%，病因构成与中老年不同，大动脉粥样硬化占35%，心源性病因占25%，夹层占15%，隐源性占20%。推荐所有青年TIA完善主动脉弓+头颈血管成像排查动脉夹层，完善易栓筛查、自身免疫抗体排查血管炎、易栓症；对于隐源性青年TIA合并卵圆孔未闭伴右向左分流，可根据分流程度选择封堵术或长期抗栓治疗。青年TIA90天复发率为3.8%，高于中老年人群，需强化危险因素控制。（二）后循环TIA后循环TIA占所有TIA的30%~40%，早期进展为脑干梗死的风险高达20%，远高于前循环TIA。临床症状常表现为眩晕、跌倒发作、视物成双、交叉性感觉/运动障碍，ABCD²评分常偏低，易漏诊。推荐所有疑似后循环TIA患者尽早完成DWI+灌注成像，明确是否存在隐匿性梗死与低灌注，合并椎动脉、基底动脉重度狭窄者，若存在血流动力学障碍，尽早评估血管内干预指征。（三）老年TIA（年龄≥75岁）老年TIA患者合并多种危险因素、多系统疾病，出血风险高于中青年人群。双联抗血小板治疗时需评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分者，缩短双联抗血小板疗程至10天，维持LDL-C目标值可适当放宽至<2.0mmol/L，降压目标放宽至<140/90mmHg，避免体位性低血压。抗凝治疗优先选择NOAC，根据肾功能调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²者慎用NOAC，选择华法林并密切监测INR。七、预后与长期管理TIA患者长期预后与病因、危险因素控制程度密切：规范二级预防后，5年卒中发生率为10%~15%，心肌梗死发生率为10%~15%，心血管不良事件发生率约25%。推