中国白血病诊疗指南2025版

中国白血病诊疗指南2025版一、概述白血病是一类起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。根据中国癌症中心2024年最新发布数据，我国白血病年新发约10.1万例，年死亡约5.8万例，发病率约为7.2/10万，死亡率约为4.1/10万，其中急性白血病占比约70%，慢性白血病占比约30%，儿童白血病发病率约为4.0/10万，是15岁以下儿童第二位高发恶性肿瘤，仅次于脑肿瘤，也是儿童恶性肿瘤死亡的首要原因。近20年来，随着分子检测技术、靶向药物、免疫治疗及造血干细胞移植（HSCT）技术的发展，白血病患者的长期生存率显著提升：儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）5年总生存率（OS）已达80%以上，成人ALL约为50%，急性髓系白血病（AML）年轻患者（<60岁）5年OS约为40%~50%，老年AML约为10%~20%，慢性髓系白血病（CML）10年OS已超过85%，慢性淋巴细胞白血病（CLL）中位生存期可达10年以上。本指南基于近年国内外循证医学证据、中国人群临床研究数据，结合国内诊疗可及性更新，旨在规范我国白血病的诊断、分型、分层治疗及随访管理，进一步提高我国白血病诊疗的整体水平。二、诊断与分型（一）诊断流程所有疑似白血病患者需按以下流程完成诊断：①临床病史采集与体格检查：重点询问发热、贫血、出血、浸润相关症状，既往放化疗史、毒物接触史、血液疾病病史及家族肿瘤病史；体格检查需关注皮肤黏膜出血点、淋巴结、肝脾肿大、中枢神经系统及睾丸浸润体征；②实验室检查：完善血常规+白细胞分类、凝血功能、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、尿酸检查；③骨髓检查：形态学（瑞氏-吉姆萨染色、组织化学染色）、流式细胞术免疫分型、染色体核型分析、基因突变检测，怀疑中枢神经系统白血病（CNSL）需同时行腰椎穿刺+脑脊液检查；④必要时行淋巴结、髓外肿物活检明确浸润情况。（二）诊断标准1.急性白血病（AL）：骨髓或外周血中原始/幼稚淋巴细胞≥20%，或原始髓系细胞≥20%，即可诊断急性白血病；部分患者伴重现性遗传学异常[如t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)、t(15;17)(q22;q12)等]，即使原始细胞<20%仍可诊断急性白血病。2.慢性髓系白血病（CML）：典型临床表现结合脾大、外周血白细胞计数显著升高（常>25×10^9/L）、嗜碱性粒细胞增多，骨髓细胞学提示粒细胞增生显著活跃，中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低，检出BCR-ABL1融合基因即可确诊。3.慢性淋巴细胞白血病（CLL）：外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10^9/L，流式细胞术免疫表型符合CD19+CD5+CD23+CD20dimsIgdim，排除其他小B细胞淋巴瘤即可诊断；若单克隆B淋巴细胞计数<5×10^9/L且无淋巴结肿大、肝脾肿大、血细胞减少及髓外浸润表现，诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）。（三）WHO2022分型结合中国临床实践调整方案1.急性髓系白血病（AML）：分为三类：①AML伴重现性遗传学异常；②AML伴骨髓发育不良相关改变；③治疗相关AML；④AML，非特指型。新增AML伴CEBPA双等位基因突变、AML伴TP53突变两个分型亚类。2.急性淋巴细胞白血病（ALL）：分为B-ALL、T-ALL，明确BCR-ABL1样ALL、Philadelphia染色体样ALL等分子亚型，对高危分层具有明确指导意义。3.成熟B细胞肿瘤：将慢性淋巴细胞白血病归为成熟B细胞肿瘤，保留原有诊断标准。4.骨髓增殖性肿瘤：将慢性髓系白血病BCR-ABL1+归为骨髓增殖性肿瘤。三、预后分层预后分层是个体化治疗的核心依据，基于细胞遗传学、分子生物学特征将白血病分为低危、中危、高危三个层级：（一）急性髓系白血病（非APL）预后分层1.低危：NPM1突变且无FLT3-ITD突变；CEBPA双等位基因突变；inv(16)/t(16;16)；t(8;21)不伴c-KIT突变。2.中危：t(8;21)伴c-KIT突变；inv(16)伴c-KIT突变；正常核型不伴高危分子突变；其他非良好/不良核型。3.高危：AML伴TP53突变/复杂核型（≥3种染色体异常）；-5/5q-、-7/7q-、11q23重排（除t(9;11)）、inv(3)/t(3;3)、t(6;9)；FLT3-ITD高表达突变；RUNX1突变、ASXL1突变；治疗相关AML；AML伴骨髓发育不良改变。中国人群数据显示，TP53突变AML占所有AML的12%~15%，中位生存期仅8~10个月，预后极差，需归为高危分层。（二）急性早幼粒细胞白血病（APL）预后分层根据白细胞计数分层：低危：WBC<10×10^9/L；高危：WBC≥10×10^9/L，FLT3-ITD突变提示复发风险升高。（三）急性淋巴细胞白血病预后分层1.儿童ALL：低危：年龄1~9岁，初诊WBC<50×10^9/L，t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1融合基因，超二倍体（染色体数目>50），诱导治疗后微小残留病（MRD）阴性；中危：不符合低危、高危标准，诱导后MRD阴性；高危：年龄<1岁或≥10岁，初诊WBC≥50×10^9/L，t(9;22)/BCR-ABL1，t(v;11q23)/KMT2A重排，iAMP21，低二倍体（染色体数目<45），诱导治疗后MRD≥0.1%，CNSL/睾丸浸润。2.成人ALL：低危：非高危所有患者，诱导治疗后MRD阴性；高危：年龄≥35岁，初诊WBC≥30×10^9/L（B-ALL）/≥100×10^9/L（T-ALL），BCR-ABL1阳性，KMT2A重排，iAMP21，复杂核型，诱导治疗后MRD≥0.1%，达MRD阴性时间>4周。MRD阴性状态是成人ALL最重要的良好预后因素，无论遗传学风险如何，持续MRD阴性患者5年OS可达70%以上。（四）慢性髓系白血病预后分层采用Sokal积分：低危<0.8分，中危0.8~1.4分，高危>1.4分；老年患者结合EUTOS积分评估预后，中国慢性期CML患者低危占比约60%，中位生存期超过15年。（五）慢性淋巴细胞白血病预后分层采用Rai分期联合分子预后指标：Rai0~II期，无TP53突变/缺失、IGHV突变型，为低危；RaiIII~IV期，伴TP53突变/缺失、IGHV未突变型、NOTCH1突变，为高危；17p-患者中位生存期仅2~3年，预后极差。四、治疗（一）急性髓系白血病（非APL）1.年轻患者（年龄<60岁，无严重合并症）诱导治疗：标准方案为“3+7”方案：去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m²·d，d1~3，或柔红霉素（DNR）60mg/m²·d，d1~3，联合阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m²·d，d1~7，完全缓解（CR）率60%~70%。预后高危患者可在诱导治疗中加入中剂量阿糖胞苷（1~2g/m²q12h，共3~4次），或联合去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）治疗，一项中国多中心III期研究显示，TP53突变AML采用“阿扎胞苷+维奈克拉”诱导方案CR率可达55%，显著高于传统化疗的20%。巩固治疗：CR后根据预后分层选择方案：低危患者采用3~4疗程中剂量阿糖胞苷（1~2g/m²q12h，共3~4次）巩固，5年OS可达60%~70%，无需一线行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；中危患者可选择中剂量阿糖胞苷巩固，或自体造血干细胞移植（ASCT），MRD持续阳性者推荐allo-HSCT；高危患者，除支持治疗禁忌者外，均推荐CR1期行allo-HSCT，对于不适宜移植或无合适供者的患者，可采用靶向药物维持治疗：IDH1突变采用艾伏尼布，IDH2突变采用恩西地平，FLT3突变采用吉瑞替尼，维持治疗时间2年，可显著延长无复发生存期（RFS）。2.老年患者（年龄≥60岁，或年龄<60岁伴严重合并症）根据体能状态评分（ECOG）及基础疾病分层治疗：ECOG≤2分，无严重脏器功能不全：适合强化治疗者可采用减剂量“3+7”方案，或“阿扎胞苷+维奈克拉”联合方案，中国人群数据显示该方案CR率为47%，中位OS达14.7个月，优于传统化疗；ECOG>2分，伴严重脏器功能不全：采用低强度方案，包括阿扎胞苷75mg/m²·dd1~7，每28天1周期，或地西他滨20mg/m²·dd1~5，每28天1周期，联合靶向药物，支持治疗为主，以改善生存质量、延长生存期为目标。（二）急性早幼粒细胞白血病（APL）APL是目前唯一可通过非移植化疗治愈的急性白血病，低危患者治愈率可达90%以上，治疗全程需要防治分化综合征。诱导治疗：低危患者：全反式维甲酸（ATRA）25~45mg/m²·d分两次口服，联合砷剂（三氧化二砷ATO0.16mg/kg·d静脉输注，或口服砷剂复方黄黛片RIF60mg/kg·d），CR率可达95%以上，无需化疗；高危患者：ATRA联合ATO，可加用1~2次蒽环类药物化疗，中国多中心研究显示，口服砷剂联合ATRA的疗效与静脉ATO相当，可用于门诊治疗，显著降低治疗成本。巩固治疗：ATRA联合砷剂巩固治疗，完成2~3个疗程后确认MRD阴性，进入维持治疗；维持治疗：ATRA间断联合砷剂，总治疗时间12~18个月，高危患者可维持至24个月，持续MRD阴性即可停药；分化综合征防治：诱导治疗中一旦出现发热、呼吸困难、胸腔积液、体重增加、白细胞升高，立即给予地塞米松10mgq12h静脉输注，连续3~5天，必要时停用ATRA/砷剂，严重者给予吸氧、呼吸机支持，分化综合征死亡率已降至5%以复发APL：优先检测PML-RARA融合基因，采用ATRA联合ATO再次诱导，获得CR后推荐allo-HSCT，合并FLT3突变者联合FLT3抑制剂治疗。（三）急性淋巴细胞白血病1.儿童ALL儿童ALL治疗采用分层联合化疗，总治疗时间：B-ALL2~2.5年，T-ALL2.5~3年，不推荐低危患者一线行allo-HSCT。诱导治疗：VDLP方案（长春新碱VCR+柔红霉素DNR+左旋门冬酰胺酶L-ASP+泼尼松Pred），低危患者可减少蒽环类药物剂量，减少心脏毒性；巩固治疗：CAM方案（环磷酰胺CTX+阿糖胞苷Ara-C+6-巯基嘌呤6-MP）；延迟强化治疗：儿童低危患者可不做强化，高危患者需完成2个疗程延迟强化；维持治疗：6-MP+MTX（甲氨蝶呤）间断VCR+泼尼松，全程规范鞘内注射预防CNSL，低危患者无需颅脑放疗；靶向治疗：BCR-ABL1阳性儿童ALL，在化疗基础上联合伊马替尼或达沙替尼，5年OS可达70%以上，显著优于单纯化疗，不推荐一线常规行allo-HSCT，仅MRD持续阳性者考虑移植；移植指征：高危患者诱导治疗后MRD持续≥0.1%，复发后CR2患者，推荐allo-HSCT。目前儿童标危ALL5年OS可达90%以上。2.成人ALL诱导治疗：采用VDCLP方案（VCR+DNR+CTX+L-ASP+Pred），年龄>60岁患者可减量化疗，BCR-ABL1阳性ALL优先采用酪氨酸激酶抑制剂（TKI，伊马替尼/达沙替尼/普纳替尼）联合糖皮质激素的无化疗诱导方案，CR率可达90%以上，显著优于化疗联合TKI方案。巩固治疗：CR后尽快完成MRD评估，MRD阴性低危患者可采用多药化疗巩固，或CAR-T细胞治疗后联合自体移植；MRD阳性、高危患者，推荐CR1期行allo-HSCT，BCR-ABL1阳性ALL，TKI需全程维持至移植后，直至停药随访。维持治疗：诱导巩固治疗结束后，采用6-MP+MTX联合VCR+泼尼松维持，总治疗时间2~3年，Ph+ALL需持续TKI治疗，直至移植或停药。新型治疗：复发/难治B-ALL采用CD19CAR-T细胞治疗，CR率可达70%~90%，中位生存期可达2年以上，获得MRD阴性后推荐allo-HSCT可进一步改善长期生存；blinatumomab（贝林妥欧单抗）用于MRD阳性B-ALL，可使70%以上患者转为MRD阴性，显著延长生存期，已纳入国内临床应用。（四）慢性髓系白血病（CML）CML治疗以TKI靶向治疗为一线首选，治疗目标是获得深度分子学反应，实现长期无治疗缓解（TFR）。一线治疗：慢性期患者优先选择第二代TKI：尼洛替尼400mgbid，达沙替尼100mgqd，均为口服给药；中国人群数据显示，第二代TKI一线治疗12个月深度分子学反应（BCR-ABL1IS≤0.01%，MR4）率可达60%以上，优于第一代TKI伊马替尼；对于年龄>70岁、伴随多种基础疾病、耐受性差的患者，也可选择伊马替尼400mgqd一线治疗；进展期（加速期、急变期）患者优先采用第二代/第三代TKI治疗，获得血液学缓解后尽快行allo-HSCT。疗效监测与调整：治疗后每3个月监测BCR-ABL1融合基因定量，3个月未达到BCR-ABL1IS≤10%、6个月≤1%、12个月≤0.1%，定义为治疗失败，建议行ABL激酶区突变检测，更换TKI：T315I突变患者选择普纳替尼治疗。无治疗缓解（TFR）：持续获得深度分子学反应（MR4以上）维持2年以上，可尝试安全停药，中国CML注册研究数据显示，符合条件的患者停药后1年TFR率约为60%，停药后需每1~3个月监测分子学反应，复发后重新启动TKI治疗仍可获得良好疗allo-HSCT仅用于TKI耐药、进展期CML患者，移植后5年OS约为30%~50%。（五）慢性淋巴细胞白血病（CLL）CLL治疗指征：出现进行性血细胞减少（血红蛋白<100g/L，血小板<100×10^9/L）、巨脾（肋下>10cm）或症状性脾肿大、进行性淋巴结肿大（直径>10cm）、体重下降>10%/6个月、不明原因发热>2周、进行性乏力盗汗，无治疗指征者每3~6个月随访观察即可。一线治疗：年龄<65岁，无17p-/TP53突变：IGHV突变型，采用氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（FCR）方案，长期生存率良好，IGHV未突变型采用BTK抑制剂（伊布替尼/泽布替尼/奥布替尼）一线治疗，中国注册研究显示泽布替尼客观缓解率（ORR）可达95%以上，耐受性优于伊布替尼；年龄≥65岁，或伴17p-/TP53突变：优先采用BTK抑制剂持续治疗，直至疾病进展或不可耐受，ORR可达85%以上，中位PFS超过4年；合并症较重不能耐受BTK抑制剂者，可采用苯丁酸氮芥联合抗CD20单抗（奥妥珠单抗）治疗，ORR约为70%。复发难治CLL：BTK抑制剂治疗进展后，可选择BCL-2抑制剂（维奈克拉）联合抗CD20单抗，或CD19CAR-T细胞治疗，allo-HSCT仅适用于年轻、高危复发患者。五、中枢神经系统白血病（CNSL）防治CNSL是白血病复发的常见部位，所有ALL患者、高白细胞AML、APL均需常规预防CNSL，确诊CNSL后每周2~3次鞘内注射化疗（MTX+Ara-C+地塞米松），直至脑脊液完全正常，后续每4~6周鞘内注射维持，高危患者可考虑颅脑脊髓放疗，年轻患者优先避免放疗，减少远期神经毒性，ALL患者完成鞘内预防后，CNSL发生率从30%降至5%以下。六