中国高渗高血糖综合征诊疗指南2025版

中国高渗高血糖综合征诊疗指南2025版1定义与流行病学高渗高血糖综合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome,HHS）是胰岛素绝对或相对不足基础上，血糖显著升高导致的以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为核心特征，无明显酮症酸中毒，可伴不同程度意识障碍或昏迷的急性高血糖并发症，既往又称高渗性非酮症性糖尿病昏迷。本指南中HHS包含典型HHS及轻症高渗高血糖状态。根据中国糖尿病并发症监测网络2021-2024年数据：我国HHS占糖尿病急性并发症的比例为11.8%~15.2%，较20年前（4.2%~6.3%）显著上升；60岁以上老年人群占比达76.4%，超过40%的HHS发生于未确诊糖尿病的人群；院内HHS病死率为8.3%~12.5%，合并多器官功能障碍者病死率可达35%以上，早期规范诊疗可将病死率降低至5%以下。2发病诱因与病理生理2.1常见诱因1.感染：占HHS诱因的40%~55%，以肺部感染、泌尿系统感染、胆道感染最为常见；2.急性心脑血管事件：占15%~20%，包括急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等；3.药物诱发：占10%~15%，包括糖皮质激素、利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、SGLT2抑制剂等，长期使用可升高血糖或诱发脱水；4.其他：大量摄入高糖食物/饮料、血液透析、腹膜透析、大面积烧伤、急性胰腺炎、外科手术应激、限制饮水等。2.2病理生理HHS核心病理生理机制为：有效胰岛素分泌不足+升糖激素（胰高糖素、皮质醇、儿茶酚胺等）不适当升高：①外周组织对葡萄糖利用障碍，肝糖原输出增加，导致血糖进行性升高；②多数患者尚存基础胰岛素分泌能力，可抑制脂肪大量分解产生酮体，因此酮症一般较轻；③严重高血糖产生渗透性利尿，同时多数患者主动饮水能力下降（老年、意识障碍者多见），导致细胞外液进行性脱水、血容量不足；④脱水导致血浆渗透压升高，细胞内水分转移至细胞外，引发细胞脱水，其中脑细胞脱水是意识障碍发生的核心机制；⑤严重脱水可继发肾灌注不足，导致肾功能进行性损伤，进一步升高血糖和渗透压，形成恶性循环。3临床表现3.1前驱期发病前数天至1周可出现前驱症状，表现为多饮、多尿、乏力加重，食欲减退、恶心，部分患者伴轻度头晕、嗜睡，该阶段常被漏诊或误诊为胃肠道疾病、上呼吸道感染。3.2典型期1.脱水表现：皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、口唇干裂、脉搏细速、体位性低血压，严重者出现少尿、无尿、四肢厥冷、发绀等休克表现；2.神经精神表现：随血浆渗透压升高进行性加重，可表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝、定向力障碍，部分患者出现局灶性神经体征（癫痫发作、偏盲、偏瘫、反射不对称），严重者出现昏迷；约10%~15%的HHS患者以昏迷为首发表现；3.原发病/诱因表现：如感染诱发者可伴发热、咳嗽、尿痛等，心脑血管疾病诱发者可伴胸痛、呼吸困难、头痛、呕吐等。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准满足以下全部指标即可诊断HHS：1.血糖≥33.3mmol/L（≥600mg/dl），部分轻症患者血糖可在16.7~33.3mmol/L之间；2.有效血浆渗透压≥320mOsm/L；注：有效血浆渗透压计算公式：有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（血钠+血钾）(mmol/L)+血糖(mmol/L)，总渗透压需额外加入尿素氮，临床优先采用有效血浆渗透压评估，有效血浆渗透压320~340mOsm/L为轻度高渗，340~360mOsm/L为中度高渗，≥360mOsm/L为重度高渗；3.血清碳酸氢钠≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30，无明显酮症；若动脉血pH<7.30、碳酸氢钠<18mmol/L提示合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）。HHS危险分层：低危：有效血浆渗透压<340mOsm/L，意识清楚，无器官功能障碍；中危：有效血浆渗透压340~360mOsm/L，轻度嗜睡，血肌酐<177μmol/L，血流动力学稳定；高危：有效血浆渗透压≥360mOsm/L，昏迷/昏睡，血肌酐≥177μmol/L，收缩压<90mmHg，合并多器官功能损伤。4.2鉴别诊断1.糖尿病酮症酸中毒：DKA血糖多为16.7~33.3mmol/L，有效血浆渗透压多<320mOsm/L，pH<7.3，血酮体升高，尿酮体阳性，鉴别不难，约10%~15%的患者为HHS合并DKA的混合状态，需同时满足两者诊断标准；2.低血糖昏迷：有降糖药物使用史，血糖<2.8mmol/L（糖尿病患者<3.9mmol/L），鉴别容易；3.乳酸酸中毒：常有肝肾功能不全、心力衰竭、双胍类药物使用史，血乳酸≥5mmol/L，pH<7.35，阴离子间隙升高，血糖多正常或轻度升高；4.脑卒中：可表现为意识障碍、局灶神经体征，可通过血糖测定、颅脑CT/MRI鉴别，需注意HHS可诱发脑卒中，脑卒中也可作为诱因诱发HHS。5治疗HHS治疗原则：尽快纠正脱水与低灌注，平稳降低血糖，纠正电解质与酸碱平衡紊乱，去除诱因，防治并发症，降低病死率。5.1补液治疗补液是HHS治疗的首要核心措施，优于胰岛素使用。1.补液总量：按患者体重估算，总量为体重的10%~12%，成年患者总补液量一般为6~10L；可结合脱水程度调整：轻度脱水补充体重的6%~8%，中度8%~10%，重度10%~12%。2.补液种类：首阶段优先选择生理盐水：低血容量休克患者首选生理盐水；血钠>155mmol/L、无休克者可选择0.45%低渗盐水，但低渗液体过快输入易引发脑水肿，需慎用；当血糖降至≤16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水，按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素配比输注。3.补液速度与途径：遵循先快后慢原则：前1~2小时输入生理盐水1000~2000ml；前4小时输入总失液量的1/3；前12小时输入总失液量的1/2+当日尿量；剩余液体在24~36小时内输完；对于老年患者、合并心肾功能不全者，需减慢补液速度，建议监测中心静脉压指导补液；可联合经口/鼻饲补水，减少静脉补液量，降低心衰风险；存在低血压、休克且快速补液无法提升血压者，可输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉等），必要时联合血管活性药物。5.2胰岛素治疗HHS患者对胰岛素敏感性较好，需采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案：1.方案：无需负荷量（存在严重脱水时皮下胰岛素吸收不稳定），以0.05~0.1U/(kg·h)的速度持续静脉输注，目标为血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L；若初始2小时血糖下降幅度<2mmol/L，且脱水已纠正，可将胰岛素剂量加倍；2.血糖控制目标：治疗12小时内血糖降至16.7mmol/L以下，维持血糖在13.9~16.7mmol/L直至渗透压降至<315mOsm/L、患者意识清醒；此后逐步过渡为皮下胰岛素治疗，过渡后维持空腹血糖7.8~10.0mmol/L，非空腹血糖10.0~13.9mmol/L，避免低血糖。5.3纠正电解质紊乱最常见的电解质紊乱为低钾血症，初始血钾<3.5mmol/L者，先补钾再启动胰岛素治疗；初始血钾3.5~5.0mmol/L者，开始补液时同步补钾；初始血钾>5.5mmol/L者，暂缓补钾，每2小时监测血钾，待血钾降至<5.0mmol/L时开始补钾。补钾目标为维持血钾在4.0~5.0mmol/L，24小时补钾总量一般为3~8g，能口服者优先联合口服补钾，降低高钾风险。5.4纠正酸中毒HHS一般不需要补碱，仅当动脉血pH<7.0、合并严重酮症酸中毒时，可给予等渗碳酸氢钠（1.25%）缓慢静脉输注，30分钟后复查血气，pH升至7.2以上即可停止补碱。避免过快补碱引发碱中毒、血钾下降、脑脊液反常性酸中毒。5.5去除诱因治疗尽早明确诱因，感染诱发者尽早经验性使用广谱抗生素，此后根据病原学结果调整方案；禁止使用利尿剂诱发脱水，需要利尿时调整为低剂量并监测血容量；停用升高血糖的药物，病情允许换用对血糖影响小的替代药物。6并发症防治6.1脑水肿脑水肿是HHS最严重的并发症，病死率超过40%，多发生于治疗后4~12小时，高危因素包括：老年患者、有效血浆渗透压下降过快、血糖下降过快、低渗液体输注过多、补碱过量。临床表现为：意识好转后又再度变差、头痛、呕吐、球结膜水肿、瞳孔改变、呼吸变慢，严重者出现脑疝。防治方案：避免过快降低血糖和渗透压，血糖下降速度不超过6.1mmol/L/h，有效渗透压下降速度不超过10mOsm/L/h；怀疑脑水肿立即停止低渗液体输注，给予呋塞米利尿，20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注脱水，必要时联合静脉输注地塞米松10mg，严重脑水肿需及时行颅内压监护、机械通气等脑保护治疗。6.2急性肾损伤多为肾前性急性肾损伤，由严重脱水、肾灌注不足引发，及时充分补液后多数可恢复；补液后仍少尿无尿、血钾进行性升高者，及时启动肾脏替代治疗。6.3低钾血症胰岛素治疗促进钾离子向细胞内转移，未规范补钾易引发低钾血症，严重低钾可诱发恶性心律失常、呼吸肌麻痹，治疗期间每2~4小时监测血钾，及时调整补剂量。6.4深静脉血栓形成患者脱水导致血液高凝状态、长期卧床，深静脉血栓发生率可达10%~15%，对于无禁忌证的中高危患者，建议入院后给予低分子肝素预防性抗凝，直至患者可下床活动。7监测7.1初始监测频率第一个12小时内：每小时监测血糖，每2小时监测电解质、血肌酐、尿素氮，计算有效血浆渗透压，监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态）、出入量；12小时后：每2~4小时监测血糖，每4~6小时监测电解质、渗透压，直至病情稳定。7.2病情稳定后监测每日监测血糖、电解质、肾功能，评估意识状态、心肾功能，调整治疗方案。8特殊人群诊疗要点8.1老年HHS老年HHS占所有HHS病例的3/4以上，特点：多数合并基础心肾功能不全，口渴中枢敏感性下降，脱水更严重，容易漏诊，合并多器官功能损伤风险高，病死率高。诊疗要点：①对于不明原因意识障碍的老年患者，常规检测血糖、血钠、渗透压；②补液优先选择生理盐水，避免大量低渗液体，鼓励经口/鼻饲补充水分，根据中心静脉压调整补液速度，避免心衰；③胰岛素剂量较中青年减少20%~30%，血糖控制目标放宽至11.1~16.7mmol/L；④常规预防性抗凝，预防深静脉血栓。8.2围手术期HHS特点：手术应激、术前禁食禁水、围手术期糖皮质激素使用为常见诱因，症状不典型，容易被术后反应掩盖。诊疗要点：①大手术术前常规筛查血糖，糖尿病患者术前调整降糖方案，维持血糖稳定；②术后不明原因多尿、意识改变者及时检测血糖渗透压；③治疗优先保证血流动力学稳定，根据心肾功能调整补液方案，术后优先采用静脉胰岛素输注控制血糖，逐步过渡。8.3SGLT2抑制剂相关HHS近年来SGLT2抑制剂临床应用增加，相关HHS发生率上升，特点：多发生于用药前1年内，常因感染、手术、禁食诱发，血糖升高可无酮症，部分患者血糖升高幅度低于HHS诊断阈值但渗透压显著升高。诊疗要点：使用SGLT2抑制剂患者出现脱水、意识改变需警惕本病，停药SGLT2抑制剂，按HHS规范治疗，后续避免再次使用SGLT2抑制剂。8.4终末期肾病透析患者HHS终末期肾病患者常存在钠潴留、肾功能异常，常规补液方案易诱发心衰，特点：血糖显著升高、血钠正常或升高，脱水表现可不典型。诊疗要点：补液首选生理盐水，控制静脉补液速度，通过透析调整容量和渗透压，选择无糖透析液快速降低血糖，同时补充容量，胰岛素需根据肾功能调整剂量，避免低血糖。9出院管理与预防1.出院评估：HHS缓解出院前，评估患者胰腺β细胞功能，明确糖尿病分型，制定个体化长期降糖方案；对于初次确诊糖尿病的患者，完善糖尿病并发症筛查，开展糖尿病自我管理教育；2.健康教育：告知患者及家属HHS的诱发因素，指导规律监测血糖，避免自行使用升高血糖的药物，夏季高温、发热时主动增加饮水，避免限制水分摄入；避免大量进