中国ERCP诊疗指南2025版

中国ERCP诊疗指南2025版一、ERCP定义与应用范围经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指经口插入十二指肠镜至十二指肠降段，经十二指肠乳头开口注入造影剂行X线胰胆管造影，在此基础上延伸出的一系列微创诊疗技术，目前已经成为胆胰疾病重要的诊疗手段，约90%的ERCP操作以治疗为目的。本指南针对临床常见问题，基于近年高质量循证医学证据，结合我国胆胰疾病流行病学特征与临床实践编写，旨在规范ERCP操作流程，提高诊疗质量，降低并发症发生率。（一）诊断性ERCP适应证1.不明原因梗阻性黄疸，经磁共振胰胆管造影（MRCP）、超声内镜（EUS）等非侵入性检查无法明确病因者；2.怀疑肝内外胆管结石、胆管肿瘤，影像学检查结果存在疑问者；3.怀疑胰管疾病（慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管断裂），非侵入性检查无法明确诊断者；4.怀疑胆胰合流异常，需要明确分型者；5.疑诊Oddi括约肌功能障碍（SOD），需要测量括约肌压力者。（二）治疗性ERCP适应证1.肝内外胆管结石，不适合/不耐受外科手术者，或腹腔镜/开放手术术中残留结石者；2.急性胆源性胰腺炎，合并胆道梗阻/感染者；3.急性梗阻性化脓性胆管炎，需要紧急胆道减压引流者；4.良恶性胆管狭窄，需要放置支架引流减黄者；5.良性胰管狭窄、慢性胰腺炎伴胰管结石/胰管扩张，需要胰管引流者；6.胰腺假性囊肿，与胰管相通适合经乳头引流者；7.十二指肠乳头肿瘤，无法外科手术者局部切除/消融治疗；8.胆道术后或腹部术后胆漏、胰漏，需要引流者；9.急性胰腺炎复发，怀疑SOD需要行括约肌切开治疗者。（三）禁忌证1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受内镜操作，未经纠正的严重凝血功能障碍（INR>5，血小板计数<20×10^9/L），可疑消化道穿孔，不配合操作的患者；2.相对禁忌证：重度食管胃底静脉曲张，操作过程中出血风险极高；严重食管/幽门狭窄，十二指肠镜无法通过；胰腺炎症急性期（坏死性胰腺炎合并感染除外）。二、术前评估与准备（一）术前评估1.全身状况评估：术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片/胸部CT检查，年龄>65岁或合并高血压、糖尿病、慢性心肺疾病者，需要行心功能分层评估，ASA分级Ⅲ级以上者需麻醉科共同评估操作风险；2.影像学评估：所有患者术前必须完善腹部超声、MRCP检查，怀疑胰腺疾病者加做超声内镜（EUS），复杂胆道手术史、解剖结构变异者建议行三维CT重建，明确胆管走向、结石大小数量、狭窄位置与范围，预估操作难度；3.风险分层：根据操作难度、患者基础状况进行风险分层：低危（ASAⅠ~Ⅱ级，单纯胆管结石，结石直径<1.5cm，无合并胆道梗阻）、中危（ASAⅢ级，结石直径1.5~2.5cm，合并轻度胆道感染，良性胆道狭窄）、高危（ASAⅣ级，结石直径>2.5cm，合并急性梗阻性化脓性胆管炎，恶性胆道梗阻，解剖结构变异，凝血功能异常），高危患者需要提前制定应急预案，建议安排高年资医师操作。（二）术前准备1.知情同意：术前需向患者及家属充分告知操作目的、过程、替代方案、并发症风险，签署知情同意书；2.肠道与饮食准备：术前禁食6~8小时，禁水2~4小时，不需要常规肠道准备，胃排空延迟者（如胃瘫、幽门狭窄）适当延长禁食时间；3.凝血功能调整：正在接受抗血小板治疗者：阿司匹林单药治疗者不停药，氯吡格雷/替格瑞洛单药治疗者，若操作风险为低中危可不停药，高危操作建议停药5~7天后操作；双联抗血小板治疗者，需经心血管科评估血栓风险，低血栓风险者停用P2Y12抑制剂5~7天，保留阿司匹林，高血栓风险者建议操作在PCI术后6个月进行，必须紧急操作时可在不间断阿司匹林基础上操作；接受华法林治疗者，INR目标控制在1.5~2.5，操作前3天停药，换用低分子肝素桥接，术后12~24小时恢复华法林；接受新型口服抗凝药（NOAC）治疗者，肌酐清除率>50ml/min者术前停药24小时，肌酐清除率30~50ml/min者术前停药48小时；4.抗生素预防：所有ERCP操作术前不推荐常规预防性使用抗生素，以下情况推荐预防性用药：免疫抑制状态、中性粒细胞缺乏、梗阻性黄疸预计引流不充分、肝门部胆管癌、胰腺囊性肿瘤内镜操作、儿童肝移植术后胆道梗阻，推荐术前30分钟给予第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素，用药疗程不超过24小时；5.预防性胰管支架：对于高风险胰腺炎患者（可疑SOD、复发性胰腺炎、胰管插管困难、预切开次数>3次、胰腺造影次数≥2次、壶腹括约肌切开），推荐预防性置入5Fr或7Fr胰管支架，降低术后胰腺炎发生率。三、操作技术规范（一）插管技术1.常规插管：调整十二指肠镜位置使乳头处于视野中央，保持“镜身拉直”状态，弓起抬钳器对准乳头开口，胆管插管应沿乳头开口11点钟方向，插管角度与胆管走行一致，胰管插管多沿1点钟方向，单次插管尝试时间不超过1分钟，总尝试时间不超过5分钟，避免反复盲目插管损伤乳头；2.困难插管：插管超过5分钟仍未成功进入目标管道定义为困难插管，发生率约8%~15%，可选择以下方法：（1）导丝引导插管：保留导丝在胰管内，重新调整角度进行胆管插管，成功率可达70%~85%；（2）预切开技术：包括乳头括约肌预切开、经胰管乳头预切开，推荐由操作经验超过200例ERCP的医师实施，与盲目插管相比可降低并发症发生率，经胰管预切开的成功率高于经乳头预切开，可达90%以上；（3）胰管支架置入后延期ERCP：插管反复失败、乳头水肿明显者，可置入胰管支架缓解症状，1~2周后再次操作，成功率可达95%以上，并发症发生率低于急诊预切开。（二）造影技术1.造影剂选择：推荐使用非离子型等渗造影剂，碘过敏患者可使用含钆造影剂，不推荐使用空气造影；2.造影注意事项：推注造影剂速度控制在1~2ml/s，压力不超过30cmH2O，避免过度充盈胰管，减少胰腺实质显影，降低术后胰腺炎风险，怀疑胆管下端阴性结石时可采用气泡试验辅助诊断。（三）括约肌切开与扩张技术1.内镜下乳头括约肌切开术（EST）：切开方向沿乳头开口11点钟方向，根据结石大小、乳头形态决定切开长度，胆总管下端憩室内乳头切开长度不超过乳头开口到憩室边缘的1/2，长度超过1.0cm为大切开，出血风险较高者推荐分次切开；2.内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）：适用于凝血功能障碍、结石直径<1cm、毕Ⅱ式术后患者，球囊直径选择8~10mm，扩张时间30~60秒，对于结石直径1~2cm者，可采用EST联合EPBD，与单纯EST相比，出血发生率降低，取石成功率相当；3.内镜下乳头大气囊扩张术（EPLBD）：对于结石直径>1.5cm、胆总管扩张（直径>12mm）者，可在EST基础上使用12~18mm大气囊扩张，减少机械碎石使用率，与EST联合机械碎石相比，取石成功率差异无统计学意义，穿孔发生率无明显升高，出血发生率更低。（四）取石技术1.网篮取石：是ERCP取石的首选方法，对于直径<1.5cm的结石，取石成功率可达90%以上，结石嵌顿时可采用犁田法或增加网篮型号取出；2.球囊取石：适用于较小结石、泥沙样结石，取石后用于清扫胆管残留结石，确认胆管是否取净；3.机械碎石：结石直径>1.5cm无法直接取出者，采用机械碎石，碎石成功率可达85%~95%，网篮嵌顿发生率约1%~3%，操作前需确认碎石器功能完好；4.其他碎石技术：对于直径>3cm的难取性结石，可采用体外冲击波碎石（ESWL）、激光碎石、液电碎石，激光碎石成功率可达90%以上，并发症发生率低于机械碎石。对于巨大难取结石，不推荐强求一次性取净，可先行胆管支架引流，二期再取石，降低操作风险。（五）支架置入技术1.塑料支架：适用于良性胆道狭窄、预计短期内可拔除支架、良性疾病术前减黄，常规选择10Fr塑料支架，通畅时间约3~6个月，价格低廉，可重复更换；2.全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）：适用于不能手术的恶性胆道梗阻、良性胆道狭窄（包括肝移植术后胆道狭窄、胆肠吻合口狭窄），对于远端胆管恶性梗阻，FCSEMS通畅时间可达8~12个月，与非覆膜支架相比，支架堵塞发生率更低，良性狭窄置入后3~6个月可拔除，狭窄缓解率可达60%~80%；3.非覆膜金属支架（SEMS）：适用于无法手术的近端恶性胆道梗阻、预计生存期超过3个月的患者，中位通畅时间约6~9个月；4.胰管支架：良性胰管狭窄多选择5~7Fr塑料支架，每隔3~6个月更换，恶性胰管梗阻可选择塑料支架或金属支架，预防性胰腺炎支架多选择5Fr短支架（3~5cm），术后2~4周拔除。四、特殊情况处理规范（一）解剖结构变异1.毕Ⅱ式胃大部切除术后：输入袢长度<40cm者可使用常规十二指肠镜操作，输入袢较长者推荐使用结肠镜或小肠镜，插管方向与普通ERCP相反，多位于2点钟方向，推荐导丝引导下插管，EPBD优于EST，降低出血穿孔风险，操作成功率可达80%~90%；2.肝移植术后胆道狭窄：吻合口狭窄首选ERCP置入支架治疗，多采用多支架循序扩张，3~6个月更换支架，中位治疗时间12~18个月，狭窄缓解率可达70%~85%，非吻合口狭窄推荐FCSEMS置入，疗效优于塑料支架；3.憩室旁乳头/憩室内乳头：插管难度增加，不推荐大切开，切开长度不超过乳头1/2，优先选择EPBD联合小切开，操作成功率可达90%以上，穿孔发生率约2%。（二）急性胆系感染1.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：急诊ERCP是首选减压引流方式，推荐发病12~24小时内操作，对于血流动力学不稳定者，先抗休克治疗，生命体征平稳后操作，操作以快速减压引流为目标，不强求一次性取净结石，可先行鼻胆管引流（ENBD）或塑料支架置入，二期再行取石治疗，病死率可降至5%~10%，远低于保守治疗；2.急性胆源性胰腺炎：合并胆道梗阻/感染的患者推荐发病24~72小时内行ERCP治疗，无胆道梗阻/感染者不推荐急诊ERCP，待胰腺炎控制后择期行ERCP取石。（三）良恶性狭窄1.良性胆道狭窄：多见于术后损伤、炎症、胆肠吻合口狭窄，首选ERCP治疗，采用多塑料支架或FCSEMS循序扩张，治疗后5年通畅率可达60%~70%，效果优于外科手术；2.不可切除恶性胆道梗阻：对于远端胆管梗阻，KPS评分>60分预计生存期超过3个月者，首选FCSEMS置入减黄，减黄成功率可达90%以上，对于肝门部胆管癌BismuthⅠ~Ⅱ型可置入单支架，Ⅲ~Ⅳ型根据引流范围选择双支架引流，推荐“会师法”置入双支架，引流效果优于单支架。（四）胰腺疾病1.慢性胰腺炎伴胰管结石：主胰管结石直径<1cm、位于胰头/体部，首选ERCP取石联合胰管支架置入，结石直径>1cm可联合体外碎石，疼痛缓解率可达70%~80%；2.胰腺假性囊肿：与主胰管相通、囊肿直径>6cm、压迫症状明显者，首选经乳头胰管支架引流，囊肿消退率可达80%以上；3.外伤性胰管断裂：完全断裂者可尝试ERCP置入全覆膜支架引流，断裂范围较小者可避免外科手术，成功率可达60%以上。五、并发症防治ERCP术后总体并发症发生率约3%~5%，死亡率约0.1%~0.5%，常见并发症包括术后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、胆道感染，具体防治规范如下：（一）术后胰腺炎（PEP）PEP是最常见的并发症，发生率约3%~8%，高危患者可达10%~20%，定义为术后新发腹痛，血清淀粉酶超过正常上限3倍，持续超过24小时，根据严重程度分为轻度（住院时间<4天）、中度（住院时间4~10天）、重度（住院时间>10天，需要手术/介入干预）。预防：推荐术前常规使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）纳肛，无论风险高低，术前30分钟给予双氯芬酸100mg纳肛，可降低PEP发生率约30%~40%；高危患者联合预防性胰管支架置入+NSAIDs，PEP发生率可降至5%以下；不推荐常规使用生长抑素/奥曲肽预防PEP；治疗：轻度PEP给予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、补液对症支持治疗，多数3~5天缓解；中度/重度PEP需要维持水电解质平衡，合并腹腔积液需要穿刺引流，坏死感染需要抗感染治疗，极少数需要外科干预。（二）出血发生率约1%~2%，分为即刻出血和迟发出血，多见于EST切开后，高危因素包括凝血功能障碍、抗凝治疗、切开长度过大、急性胆管炎。预防：术前调整凝血功能，切开过程中避免暴力操作，小切开可以降低出血风险；治疗：少量出血可给予局部喷洒肾上腺素盐水、氩离子凝固术止血，出血量大可见血管搏动性出血，采用钛夹夹闭止血，多数可成功止血，极少数需要血管栓塞或外科手术止血，迟发出血多发生在术后3~7天，处理原则同即刻出血。（三）消化道穿孔发生率约0.3%~1%，高危因素包括憩室内乳头、预切开、EST大切开、解剖结构变异、操作暴力。诊断：术后出现剧烈腹痛、腹膜炎体征需要立即行腹部CT检查，明确穿孔位置与大小；治疗：小穿孔、腹膜后积液量少、无弥漫性腹膜炎，可给予禁食、胃肠减压、抗感染、生长抑素治疗，多数可保守治愈；大穿孔合并弥漫性腹膜炎，需要立即外科手术治疗，预后与诊断干预时间相关，24小时内干预死亡率约5%，超过24小时死亡率可达30%以上。（四）胆道感染发生率约1%~3%，多见于梗阻性黄疸引流不充分、结石残留，高危因素包括肝门部胆管恶性梗阻、操作过程中胆道注射造影剂压力过高。预防：操作前预防性使用抗生素，梗阻性胆道狭窄操作中避免过度充盈胆管，梗阻部位必须放置支架充分引流；治疗：一旦发生，立即给予足量广谱抗生素，ENBD引流不畅者更换引流，必要时经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）补充引流，控制感染。（五）支架相关并发症1.支架堵塞：塑料支架中位通畅时间3~6个月，金属支架中位通畅时间6~12个月，堵塞后需要及时更换；2.支架移位：发生率约5%~10%，多见于良性狭窄，移位后可通过内镜取出，无法取出者合并肠梗阻需要手术；3.支架相关性胆囊炎：发生率约5%~10%，多见于胆囊未切除的远端胆管梗阻患者，置入FCSE