中国产后疼痛诊疗指南(2025版)

中国产后疼痛诊疗指南(2025版)一、概述产后疼痛是指产妇分娩后42天内出现的急性疼痛，部分可迁延为慢性疼痛，发生率约为45%~85%，其中中重度疼痛占比达28%~50%。产后疼痛不仅影响产妇产后恢复、母乳喂养体验，还可增加产后抑郁发生风险，慢性产后疼痛发生率可达10%~15%，持续时间可长达1年以上，严重损害产妇长期生活质量。本指南基于近年循证医学证据，结合我国临床实践，针对产后疼痛的分类、评估、预防与规范化诊疗制定推荐意见，为临床实践提供参考。二、产后疼痛分类与病因（一）分娩相关软组织损伤疼痛1.会阴损伤：为经阴道分娩最常见的疼痛原因，包括会阴侧切（发生率约15%~30%）、会阴撕裂（Ⅰ度占60%~70%，Ⅱ度占25%~35%，Ⅲ~Ⅳ度<5%），损伤后局部炎症介质释放、神经末梢暴露引发疼痛，产后3天内疼痛最剧烈，多数1~2周缓解，若发生血肿、感染可迁延不愈。2.宫颈阴道损伤：分娩时宫颈扩张撕裂、阴道壁血肿可引发深部盆腔疼痛，常伴随阴道出血增多。3.腹部切口疼痛：剖宫产术后切口疼痛发生率接近100%，术后48小时内为急性疼痛高峰期，约10%~15%患者术后3个月仍存在慢性切口疼痛，与切口愈合不良、神经瘤形成相关。（二）子宫相关疼痛1.子宫收缩痛：即产后宫缩痛，经产妇发生率高于初产妇（经产妇约70%~85%，初产妇约20%~40%），母乳喂养时催产素释放可加重疼痛，多在产后1~3天最明显，7天内逐渐缓解，疼痛多为阵发性下腹部绞痛。2.子宫复旧不良、宫腔积血/残留：可引发持续性下腹胀痛，伴随恶露异常。（三）妊娠与分娩相关骨关节肌肉疼痛1.耻骨联合分离：发生率约0.3%~1.1%，分娩时盆底韧带受松弛素作用过度拉伸，耻骨联合间隙增宽（正常间隙4~5mm，>10mm可诊断病理性分离），引发耻骨区疼痛，活动、翻身时加重，部分患者可出现行走困难。2.骶髂关节功能紊乱：发生率约10%~25%，妊娠后体重增加、重心改变、韧带松弛，导致骶髂关节移位、无菌性炎症，表现为一侧或双侧臀部深部疼痛，可放射至下肢，活动后加重。3.腰背痛：发生率约40%~60%，妊娠期间腰椎前凸增加、腰肌劳损，分娩时腰骶部承受压力过大，可引发产后持续性腰背痛，约三分之一患者疼痛可迁延至产后1年。4.盆底肌筋膜疼痛综合征：发生率约15%~20%，分娩时盆底肌肉过度牵拉、损伤，引发肌筋膜痉挛、触发点形成，表现为盆腔深部疼痛、性交痛，伴随盆底肌张力增高。（四）其他疼痛1.乳房疼痛：产后乳房胀痛发生率约50%~70%，多因乳腺管不通畅、乳汁淤积引发，乳头皲裂可引发哺乳时剧烈疼痛，急性乳腺炎可伴随持续性胀痛与发热。2.痔疮与肛裂疼痛：妊娠期间腹压增高引发痔静脉曲张，分娩时会阴向下挤压加重痔疮，产后便秘可诱发肛裂，表现为肛门区域疼痛，伴随排便出血。3.术后相关疼痛：剖宫产术后尿管刺激可引发尿道膀胱区疼痛，剖宫产腰麻后穿刺后腰痛发生率约1%~3%，多可在1个月内缓解。三、产后疼痛评估（一）评估原则所有产妇分娩后24小时、48小时、出院前常规进行疼痛筛查，存在疼痛者每周随访至产后42天，疼痛持续超过42天者需进行慢性疼痛病因排查。评估同时需关注产妇母乳喂养需求、心理状态、睡眠质量，重视产妇主观疼痛感受。（二）常用评估工具1.单维度疼痛评估：数字疼痛评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，推荐用于成人产后疼痛快速评估，灵敏度优于词语描述量表。2.多维度评估：会阴疼痛：需评估肿胀程度、伤口愈合情况、有无血肿感染；骨关节疼痛：需结合体格检查，骨盆分离试验、“4”字试验筛查耻骨联合分离与骶髂关节病变；盆底疼痛：推荐采用盆底超声、盆底肌电图评估盆底肌张力与功能；心理评估：推荐采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）筛查，EPDS得分≥13分提示合并产后抑郁风险，需联合干预。（三）病因学评估超声为首选影像学检查，可明确会阴血肿、宫腔残留、耻骨联合间隙增宽、肛周脓肿等病变；CT、MRI仅用于怀疑深部软组织损伤、神经病变的患者，需严格掌握指征，哺乳期并非MRI检查禁忌。四、产后疼痛的非药物治疗非药物治疗为轻度产后疼痛首选，多数干预可安全用于母乳喂养产妇，无药物不良反应风险。（一）局部物理治疗1.会阴损伤疼痛：经阴道分娩会阴损伤后24小时内冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，可减轻局部肿胀疼痛，证据等级1A级；产后24小时后给予50%硫酸镁湿热敷或红外线照射，促进血肿吸收愈合，缓解疼痛。2.骨关节肌肉疼痛：耻骨联合分离、骶髂关节疼痛可采用短波、微波透热治疗，促进局部炎症吸收，每次20分钟，每日1次，7~10天为一疗程；体外冲击波治疗用于慢性盆底肌筋膜疼痛、骶髂关节疼痛，有效率可达75%~85%，可安全用于哺乳期，推荐等级A级。3.腹部切口疼痛：术后切口愈合后可采用超声波理疗，减轻瘢痕粘连，预防慢性疼痛。（二）骨盆与盆底干预1.骨盆固定：对于耻骨联合间隙>10mm的耻骨联合分离，推荐使用骨盆束缚带持续固定，维持骨盆对位，减轻活动时疼痛，推荐使用时间为2~4周，白天固定，夜间放松，避免压力过高影响下肢血液循环。2.盆底手法治疗：对于盆底肌筋膜疼痛综合征，采用专业盆底肌手法放松，松解触发点，每周2~3次，4~6次为一疗程，有效率可达60%~70%，推荐等级B级。3.运动疗法：产后1周生命体征平稳后，可开始进行核心肌群稳定性训练、凯格尔运动，循序渐进，可改善腰背痛、盆底疼痛，增强盆底功能；耻骨联合分离患者需卧床休息，避免双下肢负重外展，疼痛缓解后逐步开始康复训练。（三）心理与行为干预1.健康教育：产前告知产妇产后疼痛发生规律、应对方法，可降低产后疼痛焦虑程度，减少疼痛药物需求。2.放松疗法：深呼吸训练、正念减压、音乐疗法可缓解疼痛焦虑，改善疼痛感受，对于轻度宫缩痛、腰背痛效果明确，适合所有产妇。3.社会支持：鼓励家属参与产后照护，保障产妇睡眠，减轻产后照顾压力，可降低疼痛敏感性。（四）中医干预1.穴位按摩：合谷、三阴交、关元等穴位按摩可缓解产后宫缩痛与腰背痛，无不良反应，适合母乳喂养产妇，证据等级B级。2.针灸治疗：对于慢性产后腰背痛、盆底疼痛，针灸可减轻疼痛程度，需由专业中医师操作，哺乳期可安全应用。3.中药熏洗：会阴伤口水肿疼痛者，可采用具有消肿止痛功效的中药熏洗，促进愈合，孕期禁用但产后局部应用安全。五、产后疼痛的药物治疗药物治疗用于中度及以上产后疼痛，需严格遵循哺乳期安全用药原则，优先选择经乳汁分泌量少、对新生儿无不良影响的药物。（一）常用药物分类与推荐1.对乙酰氨基酚：口服生物利用度高，镇痛效果明确，经乳汁分泌量仅为母体剂量的0.04%~0.23%，对新生儿无明确不良反应，是产后轻度至中度疼痛首选药物，推荐剂量：每次500~1000mg，每6小时1次，每日最大剂量不超过2000mg（肝硬化、肝功能不全患者减量至每日不超过1000mg）。不良反应少见，大剂量可引发肝损伤，禁用于严重肝功能不全患者。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：镇痛效果强于对乙酰氨基酚，对于会阴损伤疼痛、剖宫产切口疼痛、宫缩痛效果明确，布洛芬经乳汁分泌量为母体剂量的<0.3%，推荐作为NSAIDs类首选，剂量：每次200~400mg，每6~8小时1次，每日最大剂量不超过1200mg，哺乳期使用安全；双氯芬酸栓剂经直肠给药，全身不良反应少，可用于会阴部疼痛、肛门疼痛，每日剂量不超过150mg。NSAIDs不良反应包括胃肠道刺激、影响凝血功能，禁用于活动性消化道溃疡、严重凝血功能障碍、严重肾功能不全患者，不推荐两种NSAIDs联合用药。3.阿片类药物：用于重度产后疼痛，比如剖宫产术后急性疼痛、严重会阴损伤疼痛，推荐采用患者静脉自控镇痛（PCIA），常用药物为舒芬太尼，羟考酮，舒芬太尼经乳汁分泌量极低，短期使用不影响母乳喂养；对于需持续阿片类镇痛者，推荐选择吗啡即释剂型，避免使用长效控缓释剂型，需监测新生儿呼吸抑制、嗜睡等不良反应，阿片类药物不良反应包括恶心呕吐、便秘、嗜睡，需对症处理，不推荐长期使用，避免药物依赖。4.局部用药：会阴伤口疼痛可采用利多卡因凝胶局部涂抹，利多卡因经皮肤黏膜吸收量极少，可缓解局部疼痛，哺乳安全；乳头皲裂疼痛可采用羊毛脂软膏局部涂抹，促进愈合，哺乳前无需擦拭，安全有效；肛裂痔疮疼痛可采用复方角菜酸酯栓局部用药，全身吸收少，哺乳期可安全使用。5.肌肉松弛剂：对于盆底肌筋膜疼痛、肌肉痉挛引发的疼痛，可使用盐酸乙哌立松，经乳汁分泌量低，短期使用安全，剂量：每次50mg，每日3次。（二）不同类型产后疼痛用药推荐1.轻度疼痛：优先非药物治疗，效果不佳加用对乙酰氨基酚口服。2.中度疼痛：对乙酰氨基酚或布洛芬单药治疗，效果不佳可两者交替使用（需间隔4小时以上，每日总剂量不超过各自最大限量）。3.重度疼痛：短期使用阿片类药物联合NSAIDs，多模式镇痛减少阿片类用量。（三）哺乳期用药注意事项严格遵循美国儿科学会、WHO哺乳期用药分级，优先选择L1、L2级药物；避免使用阿司匹林、安乃近、吲哚美辛等经乳汁分泌量大、对新生儿存在风险的药物；不推荐常规使用激素镇痛。六、有创操作与介入治疗对于经药物与非药物治疗效果不佳的中重度产后疼痛，可选择有创干预。（一）会阴局部浸润阻滞对于会阴侧切产后严重疼痛，可采用0.5%利多卡因局部浸润阻滞，可快速缓解疼痛，作用维持4~6小时，不良反应少，适合产后24小时内剧烈疼痛患者。（二）骶神经阻滞、阴部神经阻滞对于顽固性会阴疼痛、盆底肌筋膜疼痛，超声引导下阴部神经阻滞、骶神经阻滞可有效减轻疼痛，有效率可达60%~80%，药物选择低浓度利多卡因联合少量糖皮质激素（曲安奈德10~20mg），哺乳期安全，推荐每月1~2次，不超过3次。（三）剖宫产术后镇痛推荐剖宫产术后常规采用多模式镇痛，首选椎管内镇痛，即腰硬联合麻醉后硬膜外单次给予吗啡1.5~2mg，可维持术后12~24小时镇痛，效果优于静脉镇痛，不良反应为轻度皮肤瘙痒，发生率约10%~20%，无需特殊处理；对于不适合椎管内镇痛者，采用PCIA联合口服NSAIDs，减少阿片类用量。（四）外周神经射频治疗对于慢性神经病理性产后疼痛，比如切口神经瘤、会阴神经损伤引发的顽固性疼痛，可采用超声引导下脉冲射频治疗，神经毁损性射频需严格掌握指征，仅用于其他治疗无效的慢性疼痛。（五）耻骨联合分离介入治疗对于耻骨联合分离>20mm、保守治疗4周无效的严重疼痛，可采用透视引导下耻骨联合加压固定术，快速缓解疼痛，促进愈合。七、特殊类型产后疼痛的诊疗推荐（一）急性会阴疼痛会阴侧切/撕裂后疼痛，推荐产后24小时内冷敷，NRS≥4分给予布洛芬口服，合并感染者加用敏感抗生素（头孢菌素类或青霉素类，哺乳期安全），血肿形成者需及时切开引流，术后定期换药，联合理疗促进愈合。（二）慢性产后疼痛（疼痛持续超过42天）发生率约10%~15%，常见原因为慢性切口疼痛、盆底肌筋膜疼痛、耻骨联合分离不愈合、神经病理性疼痛，需完善病因评估，采用药物联合物理康复、介入治疗，合并焦虑抑郁者需联合心理干预及抗抑郁药物治疗，选择舍曲林等经乳汁分泌量低的药物，需精神科医师指导用药。（三）产后乳房疼痛乳汁淤积引发的胀痛，推荐频繁哺乳、乳房按摩、冷敷减轻肿胀，不推荐常规使用止痛药物，乳头皲裂疼痛采用羊毛脂局部护理，合并急性乳腺炎者加用抗生素（青霉素类、头孢类，不影响哺乳），脓肿形成者切开引流，疼痛明显可短期使用对乙酰氨基酚。（四）剖宫产术后急性疼痛推荐常规多模式镇痛，椎管内镇痛为首选，术后联合口服对乙酰氨基酚+NSAIDs，减少阿片类用量，早期下床活动，切口局部冰敷可减轻疼痛，推荐产后6小时内每小时冰敷15分钟。八、产后疼痛的预防1.产前干预：孕期控制体重增长（推荐孕期体重增长11.5~16kg，BMI≥28者增长8~11kg），减少胎儿过大引发的分娩损伤，孕期适度进行腰腹肌与盆底肌训练，降低分娩后肌肉损伤风险；对于分娩镇痛做好产前宣教，减少疼痛焦虑。2.分娩中干预：严格掌握会阴侧切指