中国超声内镜诊疗指南(2025版)

中国超声内镜诊疗指南(2025版)1概述超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）是将内镜与超声相结合的微创诊疗技术，可通过内镜直接观察消化道腔内病变，同时利用实时超声扫描获得消化道管壁层次结构、周围脏器及淋巴结的超声图像，显著拓展了内镜诊疗的应用边界。自1980年首次应用于临床以来，我国EUS技术历经40余年发展，目前全国开展EUS诊疗的医疗机构已超过1800家，年完成EUS检查量超80万例，介入性EUS操作年增长率超过15%。为规范EUS临床应用，结合近年国内临床实践数据、国际指南更新及我国人群疾病特征，制定本指南，供各级医疗机构临床参考。2术语与定义1.超声内镜：指经内镜置入超声探头，对消化道及邻近器官进行实时超声扫查的技术，分为环扫型EUS、线阵型EUS、微探头超声（miniprobesonography，MPS）三类。2.介入性超声内镜：指在EUS引导下完成穿刺活检、引流、注射治疗、消融等操作的技术，包括EUS-FNA（细针抽吸活检）、EUS-FNB（细针组织活检）、EUS-CDG（囊肿引流）、EUS-PD（腹腔神经节阻滞/消融）等。3.消化道黏膜下病变（submucosallesion，SML）：指起源于消化道黏膜层以下（黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）、表面覆盖完整黏膜的隆起性病变，统称SML，既往称黏膜下肿瘤。4.EUS-TAE：EUS引导下经胃肠穿刺消融术，指EUS引导下对腹腔实性肿瘤进行物理或化学消融的操作技术。3适应证与禁忌证3.1诊断性EUS适应证1.消化道可疑SML：普通胃肠镜发现隆起性病变，需明确病变起源、性质、浸润深度者。2.消化道肿瘤分期：食管癌、胃癌、结直肠癌、直肠癌术前T、N分期评估，尤其是早期肿瘤浸润深度判断，Meta分析显示EUS对食管癌T1分期准确率为85%~92%，N分期准确率为72%~80%，优于增强CT。3.胆胰疾病：原因不明的梗阻性黄疸，可疑胆总管结石，胰腺癌、胆囊癌、胆管癌分期，慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别，不明原因复发性胰腺炎病因排查。国内多中心研究显示，EUS对直径<1cm胰腺癌检出率达91.4%，显著优于腹部CT（72.1%）。4.纵隔病变：不明原因纵隔占位、淋巴结肿大，需明确来源与性质者。5.邻近消化道的腹腔病变：肝脏左叶病变、肾上腺占位、腹膜后淋巴结肿大、盆腔占位等，需明确诊断者。6.Barrett食管：需评估肠上皮化生范围、有无不典型增生及浸润癌变者，EUS对Barrett食管相关早癌浸润深度判断准确率达88%。3.2介入性EUS适应证1.获得组织学标本：性质不明的占位性病变、淋巴结肿大，需明确病理诊断者。2.囊性病变引流：胰腺假性囊肿、胰腺坏死组织感染、纵隔囊肿、腹腔脓肿等，符合引流指征者。3.止痛治疗：胰腺癌、慢性胰腺炎等导致的顽固性腹腔神经痛，可行腹腔神经节阻滞或消融治疗。4.肿瘤消融：不能手术切除的胰腺神经内分泌肿瘤、肝脏左叶恶性肿瘤、晚期胰腺癌局部减瘤治疗等。5.胆胰管引流：无法经ERCP完成的梗阻性黄疸、胰管梗阻，可行EUS引导下胆道引流（EUS-BD）、胰管引流（EUS-PD）。6.内镜切除术前标记：消化道早癌、SML内镜切除术前，EUS引导下定位标记病变边界。7.其他：EUS引导下腹腔神经丛阻滞、EUS引导下门脉压力测定、EUS引导下粒子植入治疗等。3.3禁忌证1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全不能耐受内镜操作、严重凝血功能障碍（INR>3.5，血小板计数<50×10^9/L）未纠正、消化道穿孔急性期、休克等危重状态、患者拒绝签署知情同意书。2.相对禁忌证：心肺功能不全经评估可耐受、凝血功能障碍轻度异常（INR2.5~3.5，血小板计数(30~50)×10^9/L）、妊娠、巨大纵隔肿瘤伴气道压迫、食管重度狭窄内镜无法通过、严重食管胃底静脉曲张伴出血风险。4术前准备4.1患者评估1.详细询问病史：包括过敏史（药物、局麻药、造影剂）、出血性疾病史、抗凝/抗血小板药物使用史、腹部手术史，对疑有纵膈病变者需评估心肺功能、气道通畅情况。2.完善术前检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，年龄>65岁或合并心肺基础疾病者需行胸部X线或肺功能检查。3.抗凝抗栓管理：根据操作类型调整用药，诊断性EUS：服用阿司匹林/氯吡格雷单药者无需停药，服用华法林且CHA2DS2-VASc评分≥2分者，可不停药维持INR1.5~2.5，评分0~1分者术前停药3~5天；介入性EUS（穿刺、引流、消融）：阿司匹林单药者操作前停药3~5天，氯吡格雷需停药7天，华法林需停药3~5天，高血栓风险者可采用低分子肝素桥接治疗，新型口服抗凝药术前停药1~2天即可，术后24小时无出血可恢复用药。本推荐基于2024年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南及抗凝管理共识，符合我国人群不良事件数据：不规范停药后出血发生率可达4.2%，规范管理后出血发生率降至0.8%以下。4.2操作前准备1.饮食准备：上消化道EUS操作前禁食8小时、禁水4小时；结直肠EUS操作前按肠镜要求完成肠道准备，肠道清洁度要求同诊断性肠镜。2.麻醉与镇静：常规操作可采用静脉镇静+表面麻醉，常用丙泊酚联合芬太尼，需全程监测心率、血压、血氧饱和度；复杂介入操作建议全身麻醉；不能耐受镇静者可采用咽部局部麻醉完成操作。3.器械准备：根据操作目的选择合适设备：常规消化道扫查选择5~12MHz环扫或线阵内镜，SML分层评估选择12~20MHz微探头，胆胰扫查选择7.5MHz环扫内镜，介入操作选择线阵彩色多普勒EUS，穿刺选择22G/25G穿刺针对实性病变，囊液抽吸选择19G穿刺针，大组织活检可选择19GFNB针。操作前需确认内镜通道通畅、探头超声功能正常、穿刺针外鞘无破损。5常见疾病EUS诊断规范5.1消化道黏膜下病变SML占消化道隆起性病变的60%以上，EUS是SML诊断的首选方法，诊断准确率可达85%~95%。1.分层特征判断：黏膜肌层病变：多为平滑肌瘤，表现为起源于第二层（黏膜肌层）的低回声病变，边界清晰，多数直径<2cm。黏膜下层病变：多为脂肪瘤（高回声，回声均匀）、囊肿（无回声，后方回声增强）、胃肠道间质瘤（GIST，部分可起源于黏膜下层）、异位胰腺（混合回声，多可见导管结构，近端常伴脐凹样开口）。固有肌层病变：多为GIST、平滑肌瘤，GIST多为不均匀低回声，可有囊变、钙化，边界不规则提示恶性风险；平滑肌瘤回声均匀，边界清晰，多发生于食管。2.恶性风险分层：根据EUS特征对GIST进行风险评估：直径>5cm、回声不均匀、边界不规则、溃疡、内部坏死提示高风险，恶变率可达20%以上；直径<2cm、回声均匀、边界规则提示极低风险，恶变率<1%。推荐：对于直径<1cm、无高危EUS特征的胃固有肌层SML，可每年随访EUS，无进展无需干预；直径>2cm或伴高危特征者，建议EUS-FNA明确性质后行外科或内镜切除。5.2消化道肿瘤分期EUS是消化道早癌浸润深度判断的金标准，准确率优于CT和MRI：1.食管癌：T1a-EP/LPM期病变表现为黏膜第一层增厚，第二层完整，浸润深度不超过黏膜肌层，EUS判断准确率为89.3%，适合内镜切除；T1b-SM期病变表现为第二层受累，第三层完整，若浸润深度<200μm（SM1）仍可考虑内镜切除，>200μm建议外科手术；T2期以上病变表现为第三层及更深层次受累，伴淋巴结肿大提示N+，需术前新辅助治疗。国内多中心研究显示，EUS对胸段食管癌T分期准确率为84.2%，高于增强CT的71.7%。2.胃癌：EUS对早期胃癌浸润深度判断准确率为82%~88%，T1a期表现为黏膜层增厚，第二层完整；T1b期表现为第二层断裂，第三层完整；对于凹陷型溃疡型病变，因纤维化干扰准确率会下降10%~15%，需结合活检病理综合判断。3.直肠癌：对于中低位直肠癌，EUS对T分期准确率为85%~90%，优于盆腔CT，尤其对T1~T2期病变判断更具优势，对于新辅助治疗后的直肠癌分期，EUS准确率降至60%~70%，需结合MRI评估。5.3胆胰疾病1.胰腺癌：EUS对直径<2cm胰腺癌的检出率显著优于腹部CT和MRI，Meta分析显示EUS诊断胰腺癌的敏感度90%，特异度89%，对于临床可疑胰腺癌、CT阴性者，推荐行EUS检查联合EUS-FNB，诊断阳性率可达85%以上。EUS下胰腺癌典型表现为不均匀低回声占位，边界不规则，可伴后方回声衰减，胰管不规则中断。2.慢性胰腺炎：典型EUS表现为主胰管不规则扩张、胰管结石、胰腺实质回声不均匀、胰叶轮廓不规则，EUS对早期慢性胰腺炎的诊断优于CT，敏感度可达78%，特异度88%，推荐采用Rosemont评分系统诊断：≥4项主要特征即可诊断慢性胰腺炎。3.胰腺囊性病变：EUS可清晰显示囊性病变的大小、分隔、囊壁厚度、壁结节、实性成分，对黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、浆液性囊腺瘤（SCN）的鉴别准确率达75%~85%。EUS联合囊液肿瘤标志物检测可进一步提高诊断准确率，囊液CEA>192ng/ml提示黏液性囊性肿瘤，敏感度75%，特异度84%。5.4纵隔病变EUS可经食管扫查纵隔，对后纵隔病变、纵隔淋巴结肿大诊断优势显著，可避免经皮穿刺导致的气胸风险，对气管旁、隆突下淋巴结显示清晰，诊断准确率可达85%以上，对肺癌纵隔淋巴结分期的敏感度78%，特异度89%，优于颈部超声，与PET-CT联合可进一步提高分期准确性。6介入性EUS操作规范6.1EUS引导下穿刺活检（EUS-FNA/FNB）1.操作要点：穿刺前使用彩色多普勒扫查穿刺路径，避开大血管及重要脏器，对于实性病变推荐采用22GFNB针，与传统22GFNA相比，FNB获得足够组织学标本的比例为85%~95%，显著高于FNA的65%~75%，可减少穿刺次数，提高诊断准确率。对于囊性病变推荐19G针抽取囊液送检生化及肿瘤标志物。2.穿刺次数：实性病变推荐穿刺2~3次，FNB可减少至1~2次，即可获得足够诊断标本；对于直径<2cm病变，穿刺次数不超过3次，以降低出血风险。3.现场快速细胞学评估（ROSE）：有条件的单位推荐开展ROSE，可提高诊断准确率，减少不必要的穿刺次数，ROSE阳性预测值可达95%以上。4.并发症：穿刺活检总体并发症发生率为0.5%~2%，主要为出血、感染、胰腺炎，死亡率<0.1%。对于胰腺病变穿刺后发生胰腺炎概率约1%，多为轻度，对症处理可缓解。6.2EUS引导下引流术1.胰腺假性囊肿：适应症为囊肿直径>6cm、伴压迫症状、感染，无交通形成者推荐EUS引导下经胃肠壁支架引流，首选双蘑菇头金属支架，引流成功率可达90%以上，长期通畅率优于塑料支架。胰腺坏死组织感染推荐EUS引导下经壁引流联合坏死组织清创，治疗成功率可达80%以上，替代部分外科手术。2.EUS引导下胆道引流（EUS-BD）：适应症为ERCP失败的恶性梗阻性黄疸，包括肝门部梗阻、远端胆道梗阻，根据引流路径分为经肝胃胆道引流（EUS-HGBD）和经十二指肠胆道引流（EUS-CD），引流成功率可达90%以上，30天减黄有效率85%，并发症发生率为10%~15%，主要为出血、胆漏、支架移位，整体安全性与ERCP相当。对于肝门部恶性梗阻，EUS-BD的减黄效果优于经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），住院时间更短，生活质量更高。3.EUS引导下胰管引流：适应症为慢性胰腺炎胰管梗阻、ERCP失败的胰管断裂、外科术后胰管梗阻，引流成功率可达85%以上，可有效缓解腹痛，改善胰腺外分泌功能。6.3EUS引导下腹腔神经节阻滞/消融（EUS-CPN/EUS-CPA）适应症：不可切除胰腺癌导致的顽固性腹痛，慢性胰腺炎腹痛经内科治疗无效者。操作要点：经胃后壁扫查腹腔干周围，在腹腔干根部两侧注射布比卡因联合无水乙醇进行阻滞，对于体积较大的神经节可采用射频消融。Meta分析显示，EUS-CPN对胰腺癌腹痛缓解率为70%~80%，可减少阿片类药物用量，效果优于静脉药物镇痛，并发症发生率约5%，主要为一过性低血压、腹泻，多数可自行缓解。EUS-CPA对慢性胰腺炎腹痛的缓解率可达65%，优于药物治疗。6.4EUS引导下肿瘤消融治疗适应症：不能手术切除的胰腺神经内分泌肿瘤、直径<3cm的肝脏左叶原发/转移癌、晚期胰腺癌局部减瘤治疗、胰岛素瘤不能耐受手术者。常用消融方式包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射消融。国内研究显示，EUS引导下射频消融治疗不可切除胰腺癌，可使60%以上患者腹痛缓解，中位生存期延长3~6个月；对于胰岛素瘤，无水乙醇消融的治愈率可达85%以上，避免外科手术。消融治疗总体并发症发生率约8%，主要为出血、胰瘘、消化道穿孔，严重并发症发生率<3%。7术后管理与并发症处理7.1常规术后管理1.诊断性EUS术后：禁食禁水2小时，若无不适可逐步恢复流质饮食，监测生命体征6小时，观察有无腹痛、出血、发热。2.介入性EUS术后：禁食禁水12~24小时，逐步过渡饮食，常规监测生命体征24小时，穿刺活检术后常规止血、抑酸治疗，引流术后需妥善固定支架，观察引流情况，常规应用抗生素预防感染。7.2常见并发症处理1.出血：多为穿刺损伤血管或创面出血，少量出血可予内镜下止血、药物止血；大量出血需行动脉栓塞造影止血，必要时外科手术，总体致死率<0.1%。2.消化道穿孔：发生率约0.1%，小穿孔可予禁食、胃肠减压、抗生素保守治疗，大穿孔需及时外科手术修补。3.感染：多见于囊性病变引流术后，表现为发热、腹痛，予敏感抗生素治疗，保持引流通畅多可控制，严重感染需外科引流。4.胰腺炎：多见于胰腺穿刺或胰管操作后，按急性胰腺炎常规处理，多数为轻症，1周内可缓解。5.支架相关并发症：支架移位发生率约5%~10%，无症状移位可随访，移位伴出血或梗阻需内镜下取出或重置支架；支架堵塞多发生于塑料支架，平均通畅时间3~6个月，堵塞后