中国胆囊炎诊疗指南2025版

中国胆囊炎诊疗指南2025版1定义与分类胆囊炎是胆囊发生的炎症性疾病，90%~95%由胆囊结石引起，称为结石性胆囊炎；5%~10%无胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。按病程可分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎，其中急性胆囊炎又分为急性结石性胆囊炎与急性非结石性胆囊炎。急性胆囊炎：发作时间＜72小时，胆囊壁炎症处于急性期，可伴随充血水肿甚至坏疽穿孔。慢性胆囊炎：炎症病程超过3个月，多表现为胆囊壁增厚纤维化、胆囊收缩功能减退，多数伴随胆囊结石长期存在。2流行病学我国胆囊炎发病率为2.3%~4.8%，中年人群为发病高峰，40~50岁患病率达6.1%，女性患病率为男性的1.6~2.0倍，主要与女性雌激素水平影响胆固醇代谢、妊娠增加胆囊结石发病风险相关。胆囊结石患者中，每年急性胆囊炎发作率为1.5%~2.3%，接受保守治疗的急性胆囊炎患者，1年内复发率达20%~30%，5年复发率达59%。非结石性胆囊炎占急性胆囊炎的5%~10%，其中70%发生于严重创伤、大手术后或重症监护住院患者，病死率可达10%~20%，显著高于结石性胆囊炎的1%~2%。3病因与发病机制3.1结石性胆囊炎胆囊结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈部，导致胆囊流出道梗阻，胆汁淤积，胆囊内压力升高，高浓度胆盐损伤胆囊黏膜上皮，引发炎症反应；同时梗阻可继发细菌感染，致病菌以大肠埃希菌（占45%~60%）、克雷伯菌（10%~15%）、肠球菌（8%~12%）为主，多经胆道逆行侵入，少数经血行或淋巴途径传播。3.2非结石性胆囊炎病因包括：①缺血因素：严重低血压、休克、血管病变导致胆囊动脉供血不足，胆囊黏膜缺血坏死；②胆汁淤积：长期肠外营养、禁食、妊娠子宫压迫胆囊导致胆汁排空障碍；③感染因素：病毒、寄生虫、细菌感染，如巨细胞病毒、隐孢子虫感染；④创伤应激：大手术、严重烧伤、创伤后儿茶酚胺升高，胆囊血管收缩，胆囊黏膜损伤。4临床表现4.1急性胆囊炎典型表现：右上腹阵发性绞痛，疼痛可放射至右肩背部，多在饱餐、进食油腻食物后发作，伴随恶心、呕吐、腹胀；约80%患者存在轻度至中度发热，体温多在37.5~38.5℃，若出现寒战高热（体温＞39℃），提示合并急性胆管炎或胆囊坏疽、穿孔。体征：右上腹压痛、Murphy征阳性，约40%患者可触及肿大胆囊，炎症波及腹膜时可出现反跳痛、肌紧张。4.2慢性胆囊炎症状缺乏特异性，约70%患者表现为反复发作的右上腹隐痛、腹胀，餐后加重，伴随嗳气、恶心，仅10%~15%患者表现为典型胆绞痛；多数患者无明显阳性体征，仅部分存在右上腹轻度压痛。5辅助检查5.1实验室检查急性胆囊炎：白细胞计数升高者占70%~80%，白细胞计数＞10×10^9/L提示炎症较重，若＞18×10^9/L需警惕胆囊坏疽；约50%患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，15%~20%患者总胆红素升高（＞34.2μmol/L），若总胆红素持续升高伴随碱性磷酸酶升高，提示合并胆总管结石。C反应蛋白（CRP）＞50mg/L提示急性炎症，CRP＞100mg/L提示坏疽性胆囊炎可能性达60%以上。慢性胆囊炎：实验室检查多无异常，部分患者存在胆固醇、甘油三酯升高。5.2影像学检查1.腹部超声：为首选检查，诊断急性胆囊炎灵敏度95%、特异度98%，诊断标准：①胆囊增大，胆囊壁增厚（＞3mm）；②胆囊壁水肿呈“双边征”；③胆囊内可见结石强回声伴声影；④胆囊区压痛。诊断慢性胆囊炎灵敏度85%~90%、特异度95%，典型表现为胆囊壁增厚毛糙、胆囊缩小、胆囊内结石回声。2.腹部CT：诊断急性胆囊炎灵敏度88%~90%、特异度90%~95%，可清晰显示胆囊周围炎症渗出、积液，判断是否存在胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎，对于合并肥胖、肠胀气的患者，CT诊断准确性优于超声，同时可排除胆道系统肿瘤、胰腺疾病。3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于怀疑合并胆总管结石、胆道解剖变异的患者首选，诊断胆总管结石灵敏度93%~97%、特异度95%~98%，可清晰显示胆道树结构，明确梗阻部位与原因。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）/内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于需要同时进行治疗的患者，不推荐作为常规诊断检查。5.3功能检查胆囊收缩素-超声检查（CCK-US）可评估胆囊收缩功能，空腹测量胆囊容积，给予脂肪餐或CCK后测量残余容积，计算胆囊排空分数，排空分数＜35%提示胆囊收缩功能异常，对于症状典型、无结石的慢性胆囊炎患者可协助诊断。6诊断与分型6.1急性胆囊炎诊断符合以下①+②项，加③或④项中任意一项即可确诊：①典型临床表现：右上腹疼痛、压痛、Murphy征阳性；②炎症指标升高：白细胞计数升高或CRP升高；③影像学检查符合急性胆囊炎表现；④术中见胆囊急性炎症改变，术后病理证实。按严重程度分为三级：轻度（Ⅰ级）：胆囊炎症轻微，无器官功能障碍，发病时间＜72小时，炎症局限，手术风险低；中度（Ⅱ级）：合并以下任意一项：白细胞计数＞18×10^9/L、可触及肿大胆囊、右上腹腹肌紧张、发病时间超过72小时、局部炎症累及周围器官（形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘）；重度（Ⅲ级）：合并以下任意一项：胆源性脓肿、胆囊坏疽、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍。6.2慢性胆囊炎诊断符合以下任意一项即可确诊：①反复发作右上腹疼痛，排除其他疾病，影像学检查显示胆囊壁增厚、胆囊结石，符合慢性胆囊炎表现；②胆囊切除术后病理证实胆囊慢性炎症改变。7鉴别诊断7.1上消化道疾病消化性溃疡：表现为周期性、节律性上腹痛，十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，胃溃疡为餐后痛，胃镜检查可明确鉴别；胃癌：中老年患者多见，表现为体重下降、贫血、腹痛无明显节律，胃镜+病理可鉴别；功能性消化不良：症状与慢性胆囊炎相似，影像学检查胆囊无异常，可鉴别。7.2胆道疾病胆总管结石：多伴随黄疸、发热，总胆红素显著升高，MRCP可明确；原发性硬化性胆管炎：多伴随瘙痒、黄疸，肝功能提示碱性磷酸酶升高，MRCP可见肝内外胆管串珠样改变，可鉴别；胆囊癌：多伴随体重下降、贫血，影像学可见胆囊占位性病变，增强CT可见明显强化，可鉴别。7.3其他疾病急性心肌梗死：部分下壁心肌梗死可表现为右上腹疼痛，伴随胸闷、胸痛，心电图、心肌酶检查可鉴别；急性胰腺炎：疼痛多位于左上腹，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高超过3倍正常值上限，CT可见胰腺水肿坏死，可鉴别；肝脓肿：表现为发热、肝区疼痛，CT可见肝脏占位性病变，内有液性暗区，可鉴别；阑尾炎：高位阑尾炎可表现为右上腹疼痛，CT可见阑尾肿胀渗出，可鉴别。8治疗8.1急性胆囊炎治疗治疗原则：控制炎症，根据病情选择手术时机，降低并发症发生率与病死率。8.1.1一般治疗禁食禁水，静脉补液纠正水电解质紊乱，营养支持，疼痛明显者给予镇痛治疗，首选非甾体类抗炎药（如双氯芬酸钠、布洛芬），效果不佳者可加用阿片类镇痛药，禁用吗啡（吗啡可导致Oddi括约肌痉挛，加重病情）。8.1.2抗感染治疗轻度急性胆囊炎可口服抗生素，常用方案为头孢呋辛+甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸钾；中度、重度急性胆囊炎需静脉使用抗生素，经验性治疗需覆盖革兰阴性杆菌与厌氧菌，首选三代头孢（头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松）+甲硝唑，对于重症感染或近期有抗生素使用史的患者，可选用哌拉西林他唑巴坦、厄他培南，获得细菌培养结果后根据药敏试验调整用药，急性胆囊炎抗感染疗程一般为3~7天，坏疽穿孔合并腹膜炎者延长至7~10天。8.1.3手术治疗手术时机：指南推荐发病72小时以内的急性胆囊炎，首选早期腹腔镜胆囊切除术（LC），该时间窗内胆囊周围水肿轻，解剖结构清晰，手术难度低，中转开腹率约5%~8%，与延期手术相比，早期手术住院时间缩短30%，总治疗费用降低20%，复发率降低90%。对于发病超过72小时、炎症较重的患者，若保守治疗有效，建议炎症消退后6~8周行延期胆囊切除术；若保守治疗无效、炎症持续进展，需及时急诊手术。胆囊造瘘术：适用于重度急性胆囊炎、高龄合并严重基础疾病、无法耐受胆囊切除的患者，可在超声或CT引导下行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGD），引流脓性胆汁，快速控制炎症，成功率达90%以上，术后3个月再行胆囊切除，可显著降低手术风险。内镜治疗：对于合并胆总管结石的急性胆囊炎，可优先行ERCP取石，再行腹腔镜胆囊切除，或同期行LC+腹腔镜下胆总管切开取石。8.2慢性胆囊炎治疗8.2.1无症状慢性胆囊炎对于无明显症状、胆囊收缩功能正常的慢性胆囊炎，首选生活方式干预，建议低脂肪、低胆固醇饮食，规律三餐，避免暴饮暴食，控制体重，每年进行1次腹部超声随访；对于存在胆囊结石直径＞3cm、胆囊壁增厚＞5mm、胆囊壁钙化或陶瓷样胆囊、合并胆囊息肉＞1cm、先天性胰胆管汇合异常、胆囊癌家族史的患者，即使无症状也建议行胆囊切除术，以上人群胆囊癌发病风险是普通人群的5~10倍。8.2.2症状性慢性胆囊炎症状轻微、发作频率低（每年发作＜2次）的患者，首选内科保守治疗：①生活方式调整同前；②利胆治疗：对于胆囊收缩功能正常、胆管下端无梗阻的患者，可口服熊去氧胆酸（UDCA），剂量为每日10mg/kg，分2次口服，疗程6~12个月，可改善胆汁成分，减轻炎症，缓解症状；对于胆汁淤积、腹胀明显的患者，可加用消炎利胆片、胆舒胶囊等中成药辅助治疗。症状反复发作（每年发作≥2次）、影响生活质量、内科治疗无效的患者，首选腹腔镜胆囊切除术，对于高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者，可长期口服利胆药物对症治疗。8.2.3非结石性慢性胆囊炎首先明确病因，对于存在胆囊排空障碍、症状明显、排除其他疾病的患者，若内科治疗无效，可行胆囊切除术；对于继发于病毒性肝炎、肝硬化的慢性胆囊炎症改变，以治疗原发疾病为主，不建议首选手术。8.3特殊人群治疗1.老年急性胆囊炎：老年患者炎症反应不典型，腹痛症状轻，易延误诊断，坏疽穿孔发生率达15%~25%，高于中青年患者的5%~8%，对于老年急性胆囊炎，若生命体征平稳、无绝对手术禁忌，建议优先早期手术；若合并严重心肺功能不全无法耐受手术，首选PTGD引流，待病情稳定后再评估手术可行性。2.妊娠期胆囊炎：妊娠期胆囊炎发病率为0.08%~0.1%，90%合并胆囊结石，对于轻度胆囊炎首选保守治疗，给予头孢类或青霉素类抗生素抗感染，解痉镇痛，调整饮食，多数患者可缓解；对于保守治疗无效、反复发作、合并胆囊坏疽穿孔的患者，妊娠中期（12~28周）手术安全性最高，妊娠晚期若临近预产期，可待分娩后再手术，若病情危重需急诊手术，可选择腹腔镜手术，对胎儿影响较小。3.肝硬化合并胆囊炎：肝硬化患者门静脉高压，胆囊静脉回流障碍，胆囊壁水肿，胆囊炎发病率是普通人群的2~3倍，对于肝功能Child-PughA级、B级患者，可耐受腹腔镜胆囊切除，手术中需注意止血，避免损伤胆管；对于Child-PughC级、合并门脉高压明显的患者，若炎症无法控制，首选PTGD引流，改善肝功能后再评估手术。9并发症防治1.胆囊坏疽穿孔：是急性胆囊炎最严重的并发症，发生率约2%~5%，合并糖尿病、老年患者发生率可达10%~15%，临床表现为腹痛加重、弥漫性腹膜炎、寒战高热，确诊后需急诊手术切除胆囊，术后给予足量抗生素抗感染，若患者一般情况差，可先行胆囊造瘘+腹腔引流，二期再行胆囊切除。2.胆源性胰腺炎：胆囊炎合并胆囊结石患者胆源性胰腺炎发生率约5%~8%，胰腺炎轻症者按胰腺炎治疗，病情缓解后2~4周行胆囊切除，重症胰腺炎待病情稳定后再处理胆囊。3.胆囊癌：慢性胆囊炎合并胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，定期随访，对于高危人群及时行胆囊切除，是预防胆囊癌的主要措施，若术前怀疑胆囊癌，需按胆囊癌根治术规范手术。4.胆道损伤：是胆囊切除术最严重的手术并发症，发生率约0.3%~0.5%，手术中需清晰辨认胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系，对于炎症粘连重、解剖结构不清的患者，可术中行胆道造影或中转开腹，降低胆道损伤风险，若术中发现胆道损伤，需及时修补或重建，术后发现的损伤需多学科协作制定治疗方案。10预后与随访急性胆囊炎：接受及时规范治疗后，总体治愈率达95%以上，重度急性胆