中国电解质紊乱诊疗指南2025版

中国电解质紊乱诊疗指南2025版一、概述电解质紊乱是临床最常见的体液酸碱平衡异常类型，可独立发生，也可继发于多种基础疾病（如心肾功能不全、内分泌疾病、消化系统疾病、恶性肿瘤等），是加重患者病情、增加住院死亡率的独立危险因素。中国住院患者电解质异常发生率为15.2%~32.8%，其中低钾血症发生率13.1%、低钠血症10.5%、高钾血症4.2%、高钠血症1.6%，合并多种电解质紊乱者占比达21.7%。本指南基于近年中国人群流行病学数据、国内外循证医学证据，结合国内临床实践更新，旨在规范电解质紊乱的诊断流程与治疗策略，改善患者预后。二、钠代谢紊乱（一）低钠血症低钠血症指血清钠浓度<135mmol/L，根据渗透压分为低渗性低钠（渗透压<280mOsm/kgH₂O，占95%以上）、等渗性低钠、高渗性低钠；根据血钠水平分为轻度（130~134mmol/L）、中度（125~129mmol/L）、重度（<125mmol/L）；根据病程分为急性低钠（发作<48h）、慢性低钠（发作≥48h）。1.诊断：首先重复检测血钠排除假性低钠（高球蛋白血症、高脂血症时导致实验室检测误差），检测血浆渗透压明确分型：高渗性低钠见于高血糖（血糖每升高5.6mmol/L，血钠约降低1.6mmol/L）、输注高渗甘露醇/葡萄糖；等渗性低钠多见于大量输注等渗葡萄糖液体；低渗性低钠进一步根据容量状态分型：①低容量低渗性低钠：经肾丢失（利尿剂使用不当、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退）尿钠>40mmol/L，肾外丢失（呕吐、腹泻、大量出汗、第三间隙积液）尿钠<20mmol/L；②正常容量低渗性低钠：最常见为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），占所有低钠血症的35%左右，还见于甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全，诊断标准为血钠<135mmol/L、血浆渗透压<280mOsm/kgH₂O、尿渗透压>100mOsm/kgH₂O、尿钠>40mmol/L、正常甲状腺/肾上腺皮质功能、无低容量/高容量病因；③高容量低渗性低钠：见于心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、急性肾损伤少尿期，特点为水肿、体容量增加，有效循环容量不足导致抗利尿激素分泌增加。2.治疗：（1）急性症状性低钠：立即给予3%氯化钠溶液输注，目标24h内血钠升高不超过10mmol/L，后续每24h升高不超过8mmol/L，12h血钠提升幅度不超过6mmol/L；严重脑水肿出现惊厥、昏迷时，可予100ml3%氯化钠静脉滴注15~20min，必要时重复1~2次，同时联合呋塞米促进自由水排出。纠正速度不可过快，以避免中枢脑桥脱髓鞘病变（CPM），CPM高危因素包括血钠<120mmol/L超过48h、低氧血症、酗酒、营养不良、肝硬化。（2）慢性无症状低钠：轻度低钠（130~134mmol/L）首先处理原发疾病，限制液体摄入（每日<1000ml）；中度低钠可联合精氨酸加压素受体拮抗剂（托伐普坦），起始剂量7.5~15mg每日1次，根据血钠调整剂量，血钠提升目标不超过8mmol/L/24h，避免血钠超过145mmol/L；低容量低钠需补充等渗生理盐水纠正容量不足；高容量低钠需限水限钠，联合利尿剂排水，心衰患者优先使用托伐普坦。（3）特殊人群：SIADH不建议常规使用氢化可的松，只有肾上腺皮质功能减退时补充；老年慢性低钠需避免过度纠正，优先限制液体，血钠纠正目标每日不超过6~8mmol/L；围手术期低钠需要每4~6小时监测血钠，及时调整纠正速度。（二）高钠血症高钠血症指血清钠浓度>145mmol/L，多伴随血浆渗透压升高>310mOsm/kgH₂O，根据容量状态分为低容量性高钠（水丢失>钠丢失，占60%，多见于呕吐、腹泻、利尿剂使用、渗透性利尿）、正常容量性高钠（水摄入不足或不感蒸发增加，尿崩症为常见病因）、高容量性高钠（钠摄入过多，见于输注过多高渗氯化钠、碳酸氢钠、纠正代酸过度、海水淹溺）。1.诊断：结合病史（脱水、补水不足、药物史、肾功能病史）、容量评估、尿钠检测明确病因：低容量性高钠尿钠<20mmol/L提示肾外丢失，>40mmol/L提示肾性丢失；中枢性尿崩症禁水试验后尿渗透压不升高，予去氨加压素后尿渗透压升高超过50%，肾性尿崩症予去氨加压素后尿渗透压升高<10%。2.治疗：治疗核心为补充低渗液体，纠正容量不足，血钠降低速度不超过0.5mmol/L每小时，24h降低幅度不超过10~12mmol/L，避免脑水肿发生。①低容量性高钠：先补充等渗生理盐水纠正循环衰竭，后续予5%葡萄糖溶液或低渗（0.45%）氯化钠补充水分；②正常容量性高钠：经口补水最为安全，不能经口者予静脉输注5%葡萄糖，中枢性尿崩症予去氨加压素0.5~2μg静脉推注或鼻喷给药；③高容量性高钠：予葡萄糖联合呋塞米促进钠排泄，肾功能不全者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除多余钠。特殊人群：糖尿病高渗高血糖综合征需先补充生理盐水纠正休克，再逐步补充低渗液体，血钠降至150mmol/L以下后改为葡萄糖输注；老年患者合并心功能不全者需减慢补液速度，监测中心静脉压。三、钾代谢紊乱（一）低钾血症低钾血症指血清钾浓度<3.5mmol/L，根据血钾水平分为轻度（3.0~3.4mmol/L）、中度（2.5~2.9mmol/L）、重度（<2.5mmol/L），中国住院患者低钾血症发生率约13.1%，其中60%为利尿剂诱导，20%继发于呕吐腹泻，10%为内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、甲亢）。1.诊断：结合病史（用药史、消化道疾病史、内分泌病史）、血钾检测明确，同时检测尿钾、肾功能、血气、肾素-血管紧张素-醛固酮明确病因：低钾伴高血压、尿钾>30mmol/24h高度提示原发性醛固酮增多症，需进一步行肾上腺CT检查；低钾伴代谢性碱中毒、血压正常提示巴特综合征、Gitelman综合征或利尿剂使用；低钾伴代谢性酸中毒提示肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、腹泻。心电图表现：轻度低钾可见T波低平、U波增高、ST段下移，重度低钾可出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动。2.治疗：补钾原则为优先口服补钾，见尿补钾（尿量>30ml/h方可静脉补钾），监测血钾动态调整剂量。①轻度低钾：予口服补钾，首选氯化钾缓释片1~2g/d，分2次服用，螺内酯、氨苯蝶啶适用于合并高血压、醛固酮增多者，肾功能不全者慎用保钾利尿剂；糖尿病合并低钾者可予门冬氨酸钾镁。②中度至重度低钾：需静脉联合口服补钾，外周静脉补钾浓度不超过40mmol/L（即10%氯化钾浓度不超过0.3%），输注速度不超过10~20mmol/h；严重低钾（<2.0mmol/L）或出现恶性心律失常时，可予中心静脉输注高浓度氯化钾，速度不超过20mmol/h，最高不超过40mmol/h，持续心电监护，每2~4小时监测血钾。补钾目标：慢性低钾补钾需持续3~5天，细胞内缺钾恢复较慢，补钾后血钾正常后仍需维持补充2~3天，总缺钾量可达到100~400mmol，严重低钾可达400~800mmol。③特殊人群：静脉补钾禁止静脉推注，避免导致心脏骤停；放化疗患者、老年进食不足者需常规预防性补钾；肝硬化腹水患者使用利尿剂时常规联合补钾，监测血钾避免低钾诱发肝性脑病。（二）高钾血症高钾血症指血清钾浓度>5.5mmol/L，根据血钾水平分为轻度（5.5~5.9mmol/L）、中度（6.0~6.4mmol/L）、重度（≥6.5mmol/L），中国终末期肾病患者高钾血症发生率高达40%~50%，急性肾损伤患者发生率为20%~30%，高钾血症可诱发心脏骤停，总病死率达18%~25%。1.诊断：首先排除假性高钾（溶血、血小板增多症、白细胞增多症标本放置过久导致细胞内钾释放），结合病史（肾功能不全、用药史：ACEI/ARB、螺内酯、磺胺类药物、补钾过量、挤压综合征、横纹肌溶解）明确病因。心电图表现：早期T波高尖、PR间期延长，随血钾升高出现QRS波增宽、PR间期延长、ST段与T波融合、室性自主心律、心室颤动。2.治疗：治疗分层处理，重度高钾血症（≥6.5mmol/L）或伴心电图异常者立即启动急救：①第一阶段：稳定心肌细胞膜，预防心律失常，予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注5~10min，起效时间1~3min，作用持续30~60min，若心电图无改善5min后可重复给药，合并高钙血症或洋地黄中毒者慎用，使用洋地黄患者需缓慢滴注。②第二阶段：促进钾离子向细胞内转移，可选方案：a.10%葡萄糖500ml联合普通胰岛素10~15U静脉滴注，起效时间10~30min，作用持续4~6h，监测血糖避免低血糖；b.短效β₂受体激动剂沙丁胺醇10~20mg雾化吸入，起效时间30min，作用持续2~4h，冠心病心动过速者慎用；c.5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，适用于合并代谢性酸中毒患者，起效时间30~60min，慢性肾功能不全患者效果有限。③第三阶段：清除体内多余钾，可选方案：a.药物降钾：环硅酸锆钠10g口服溶于水中服用，1次/日，起效时间1h，24h可降低血钾0.5~1.0mmol/L，便秘不良反应发生率约2%~4%；聚磺苯乙烯钠散15~30g每日1~2次口服，不良反应为胃肠道刺激，禁用于肠梗阻患者；利尿剂呋塞米40~80mg静脉推注，适用于肾功能正常、容量充足患者；b.透析治疗：血液透析降钾最快，适用于重度高钾、终末期肾病、急性肾损伤合并高钾、药物治疗无效者，CRRT降钾速度平稳，适合血流动力学不稳定患者。④降钾后维持治疗：慢性肾脏病G3~G5期高钾血症患者，规律口服环硅酸锆钠（10g每周2~3次）维持血钾在4.0~5.0mmol/L，减少高钾复发；调整用药，停用ACEI/ARB、保钾利尿剂等升钾药物，肾功能不全患者避免长期进食高钾食物（香蕉、橙子、蘑菇、紫菜等）。四、钙代谢紊乱（一）低钙血症低钙血症指血清总钙浓度<2.2mmol/L（校正钙<2.1mmol/L，校正钙计算公式：校正钙(mmol/L)=总钙+0.02×(40-白蛋白(g/L))），离子钙<1.0mmol/L，常见病因为甲状旁腺功能减退症（甲状腺手术误伤甲状旁腺）、维生素D缺乏、急性胰腺炎、低镁血症、慢性肾功能不全。1.诊断：校正钙排除低白蛋白血症导致的假性低钙，结合病史、甲状旁腺素（PTH）、维生素D检测明确病因：低钙伴PTH降低提示甲状旁腺功能减退，低钙伴PTH升高提示慢性肾功能不全、维生素D缺乏。临床表现：口周麻木、手足搐搦、Chvostek征阳性、Trousseau征阳性，严重低钙可出现喉痉挛、惊厥、心律失常。2.治疗：①急性症状性低钙：予10%葡萄糖酸钙10~20ml（含元素钙90~180mg）缓慢静脉推注10~15min，必要时1~2小时后重复，也可持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙，元素钙10~15mg/kg体重加入5%葡萄糖中，滴注4~6小时，每4~6小时监测血钙，维持总钙在1.8~2.2mmol/L即可，避免高钙血症。②慢性低钙血症：予口服补钙联合维生素D，元素钙每日补充1000~1500mg，维生素D（骨化三醇0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇0.5~1.0μg/d），维持血钙在2.0~2.2mmol/L，避免血钙过高导致肾损伤、异位钙化；甲状旁腺功能减退者不建议常规使用活性维生素D联合钙剂以外的治疗，只有难治性患者可考虑重组人甲状旁腺素。合并低镁血症者需同时补充镁，否则低钙难以纠正。（二）高钙血症高钙血症指校正总钙>2.75mmol/L，离子钙>1.25mmol/L，80%~90%病因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤，前者为慢性高钙最常见病因，后者为住院患者高钙血症最常见病因。1.诊断：检测PTH明确病因，原发性甲状旁腺功能亢进症表现为高钙伴PTH升高，恶性肿瘤高钙表现为高钙伴PTH降低，可检测PTH相关肽协助诊断。临床表现：便秘、多尿、多饮、乏力、肾结石、骨痛，严重高钙（>3.5mmol/L）可出现高钙危象，表现为意识障碍、脱水、急性肾损伤。2.治疗：①轻度高钙（2.75~3.0mmol/L）无症状者针对病因治疗，原发性甲状旁腺功能亢进症优先手术切除腺瘤；②重度高钙血症（>3.5mmol/L）或高钙危象：立即启动治疗：a.大量补液：首先予等渗生理盐水扩充容量，增加尿钙排泄，首日补液量2000~4000ml，老年心肾功能不全者需减慢速度，监测中心静脉压；b.双膦酸盐：静脉输注唑来膦酸4~5mg，或帕米膦酸二钠60~90mg，起效时间2~4天，作用维持1~4周，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）慎用；c.降钙素：鲑降钙素100~200IU皮下注射每6~12小时1次，起效时间4~6h，适合合并骨痛的高钙血症，长期使用容易耐药；d.利尿剂：容量补足后可予呋塞米促进尿钙排泄，避免使用噻嗪类利尿剂；e.透析治疗：严重肾功能不全合并高钙危象可行低钙透析液透析；f.恶性肿瘤高钙需同时抗肿瘤治疗，糖皮质激素适合淋巴瘤、多发性骨髓瘤导致的高钙，予泼尼松40~60mg/d口服。五、镁代谢紊乱（一）低镁血症低镁血症指血清镁浓度<0.75mmol/L，常见病因为长期禁食、呕吐腹泻、利尿剂使用、酒精中毒、甲状旁腺切除术后、糖尿病酮症酸中毒，中国重症患者低镁血症发生率约20%~30%。临床表现：神经肌肉兴奋性增高、手足搐搦、心律失常，常合并低钾血症、低钙血症。治疗：轻度低镁予口服补镁，氧化镁0.5~1.0g每日3次，或氢氧化镁；重度低镁（<0.5mmol/L）有症状者予25%硫酸镁10~20ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1次，严重抽搐者可予10%硫酸镁10ml缓慢静脉推注，滴注速度过快可导致低血压、呼吸抑制，肾功能不全者需减量，监测血镁避免高镁。（二）高镁血症高镁血症指血清镁浓度>1.25mmol/L，几乎均见于肾功能不全患者补镁过量、或者子痫患者使用硫酸镁治疗过量。临床表现：恶心呕吐、乏力、腱反射减弱、严重者出现呼吸抑制、心脏停搏，心电图表现为PR间期延长、QRS波增宽、低血压。治疗：立即停用含镁药物，轻度高镁予呋塞米利尿促进镁排出；重度高镁有症状者予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注对抗镁的心脏毒性，肾功能不全者行血液透析清除镁，血流动力学不稳定者行CRRT。六、磷代谢紊乱（一）低磷血症低磷血症指血清磷浓度<0.8mmol/L，重度低磷<0.3mmol/L，常见病因为长期营养不良、慢性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进症、糖尿病酮症酸中毒、呼吸性碱中毒、恶性肿瘤化疗后肿瘤溶解综合征前期、甲状旁腺功能减退术后骨饥饿综合征。临床表现：重度低磷可出现肌肉无力、横纹肌溶解、意识障碍、呼吸衰竭、心律失常。治疗：轻度低磷予进食高磷食物（牛奶、奶制品、坚果），口服补磷：中性磷酸盐1~2g/d，分3~4次口服；重度低磷有症状者予静脉补磷，每日补充磷0.6~1.0mmol/kg，分次输注，速度不超过7.5mmol/h，监测血磷避免高磷，肾功能不全者减量，低钙合并低磷