中国短暂性脑缺血发作(TIA)诊疗指南

中国短暂性脑缺血发作(TIA)诊疗指南一、定义与病因学分型短暂性脑缺血发作（TIA）是由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血导致的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能缺损发作，临床症状一般持续10~15分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留持续的神经功能缺损。传统“24小时”定义仅作为临床诊断参考，症状持续超过1小时的患者中，超过30%可在影像学检查中发现急性脑梗死病灶，因此需强调影像学评估在鉴别诊断中的核心作用。目前推荐采用ABCD²体系对应的病因学分型，将TIA分为5大类：1.大动脉粥样硬化型：占TIA病因的40%~50%，主要为颅内外大动脉粥样硬化斑块破裂、栓子脱落堵塞远端血管，或斑块导致血管严重狭窄（狭窄率≥70%）引起血流动力学灌注不足，是TIA早期复发风险最高的亚型。2.心源性栓塞型：占TIA病因的15%~20%，高危病因包括心房颤动（包括阵发性房颤）、人工心脏瓣膜、二尖瓣狭窄、近期心肌梗死（4周内）、扩张型心肌病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等；低危病因包括卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、退行性主动脉瓣狭窄等。3.小动脉闭塞型（腔隙性TIA）：占TIA病因的20%~25%，主要为颅内小穿支动脉粥样硬化或玻璃样变导致管腔闭塞，多合并长期高血压、糖尿病病史。4.其他明确病因型：占TIA病因的5%~10%，包括动脉夹层、烟雾病、血管炎、血液高凝状态、药物相关性脑血管事件等。5.不明原因型：经全面检查仍无法明确病因，占TIA病因的10%左右。二、早期危险分层TIA患者早期卒中复发风险显著升高，发病7天内卒中发生率为4%~10%，90天卒中发生率为10%~20%，因此需在就诊24小时内完成危险分层，指导后续诊疗决策。目前推荐采用ABCD²评分联合影像学检查进行分层：项目评分标准分值年龄（Age）≥60岁1<60岁0血压（Bloodpressure）收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1血压<140/90mmHg0临床特征（Clinicalfeature）单侧肢体无力2不伴无力的言语障碍1其他症状0症状持续时间（Duration）≥60分钟210~59分钟1<10分钟0糖尿病（Diabetes）有1无0低危：0~3分，90天卒中发生率约1%；中危：4~5分，90天卒中发生率约5%~6%；高危：6~7分，90天卒中发生率约10%~15%；若ABCD²评分≥4分或合并同侧颅内外大动脉重度狭窄、颅内梗死病灶，则直接归为极高危，需24小时内收入院干预。三、诊断流程（一）第一步：初步临床评估（就诊1小时内完成）1.病史采集：重点明确起病形式、症状持续时间、症状演变特点、既往卒中/TIA病史、高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟、早发心血管病家族史等危险因素；2.体格检查：常规测量双侧血压、心率，完成神经系统查体明确神经功能缺损范围，听诊颈部血管杂音、心脏杂音；3.辅助检查：立即行心电图检查排除心房颤动，快速血糖检测排除低血糖，同步建立静脉通道。（二）第二步：影像学与病因学检查（低危48小时内完成，高危/极高危24小时内完成）1.脑部影像学检查：首选头颅弥散加权成像（DWI）联合磁共振血管成像（MRA），DWI可鉴别急性脑梗死，检出率可达90%以上，对TIA的预后评估价值显著优于CT；对于无法完成MRI检查的患者，可行头颅CT平扫排除颅内出血，联合头颈部CT血管成像（CTA）评估血管情况；影像学评估要点：明确是否存在新发梗死病灶，明确颅内外大动脉狭窄/闭塞部位和程度。2.血管评估：颅外段颈动脉：颈动脉超声可作为初步筛查，诊断重度狭窄的敏感度为80%~90%，特异度为85%~90%；对于超声提示狭窄≥50%的患者，需进一步行CTA或MRA明确诊断，数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，仅用于介入治疗前评估；颅内动脉：CTA或MRA为首选筛查方法，高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI）可评估斑块稳定性，明确溃疡斑块、斑块内出血，对复发风险预测价值更高；3.心脏评估：所有患者常规完成12导联心电图，怀疑心律失常者需行长程心电监测（≥24小时），隐源性TIA患者推荐延长监测时间至7~30天，可使阵发性房颤检出率提高2~3倍，达到15%~30%；怀疑心源性栓塞的患者，常规行经胸超声心动图检查，怀疑卵圆孔未闭、主动脉弓斑块的患者可行经食管超声心动图明确诊断；4.血液学检查：常规完成血常规、凝血功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸检查，年轻患者（<50岁）或怀疑血管炎、高凝状态的患者加查自身抗体、抗磷脂抗体、凝血因子突变等检查。（三）诊断标准符合以下条件即可临床诊断：1.突发局灶性脑或视网膜功能缺损；2.症状持续时间多数<1小时，无论症状持续多久，影像学未发现对应部位急性脑梗死病灶；3.排除非缺血性病因（如低血糖、癫痫发作、偏头痛、肿瘤、脱髓鞘病变等）。四、急性期治疗（一）一般处理所有TIA患者收入院后需密切监测生命体征、神经功能变化，维持血压、血糖稳定：发病24小时内除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，不推荐积极降压，避免降低脑灌注加重缺血；血糖超过11.1mmol/L给予胰岛素控制，避免低血糖<3.9mmol/L。（二）抗血小板治疗对于非心源性TIA患者，急性期推荐抗血小板治疗，具体方案根据危险分层调整：1.极高危/高危患者（发病24小时内，ABCD²≥2分或合并大动脉狭窄）：推荐双联抗血小板治疗，即阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg每日一次，治疗疗程21天：首日给予阿司匹林300mg负荷量+氯吡格雷300mg负荷量口服，之后维持常规剂量。CHANCE研究结果证实，该方案可降低30天卒中复发风险32%，不增加严重出血风险；对于氯吡格雷慢代谢型患者，可替换为阿司匹林100mg联合替格瑞洛90mg，首剂替格瑞洛180mg负荷量，之后90mg每日两次，疗程同样为21天，THALES研究证实该方案不劣于阿司匹林联合氯吡格雷。2.低危患者：推荐单一抗血小板治疗，阿司匹林100mg每日一次或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.注意事项：双联抗血小板治疗仅用于发病21天内的急性期，超过21天后改为单药抗血小板，长期维持，避免延长疗程增加出血风险。（三）抗凝治疗1.心源性TIA合并心房颤动患者：若患者不存在抗凝禁忌，推荐发病14天内启动抗凝治疗，高危复发风险患者可在发病48小时内启动，首选新型口服抗凝药（NOAC）：利伐沙班15~20mg每日一次，阿哌沙班5mg每日两次；对于瓣膜性心房颤动患者，推荐华法林抗凝，维持INR在2.0~3.0之间；合并左心室附壁血栓、感染性心内膜炎等其他心源性高危因素的患者，同样按照上述原则启动抗凝治疗。2.非心源性TIA患者：不推荐常规抗凝治疗，仅在合并主动脉弓斑块、椎动脉夹层等特殊情况时，可短期使用抗凝治疗。（四）他汀治疗所有TIA患者急性期均应启动他汀治疗，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何：对于合并颅内外大动脉粥样硬化的TIA患者，推荐高强度他汀治疗，即阿托伐他汀40~80mg每日一次，或瑞舒伐他汀20mg每日一次，目标为LDL-C降至1.8mmol/L以下，或降幅达到50%以上，SPARCL研究证实强化他汀可降低TIA/缺血性卒中患者卒中复发风险23%。（五）血管内干预1.颈动脉狭窄：对于症状性重度颈动脉狭窄（狭窄率70%~99%）的TIA患者，推荐在发病2周内完成颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；对于症状性中度颈动脉狭窄（50%~69%），根据患者年龄、全身情况选择CEA或CAS，预期生存期超过5年者推荐积极干预；低龄（<70岁）患者优先选择CEA，高龄（≥70岁）合并严重基础疾病者优先选择CAS。2.颅内动脉狭窄：对于症状性重度颅内动脉狭窄（狭窄率70%~99%），经强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀）仍复发的患者，可选择球囊扩张或支架置入术，不推荐发病急性期常规行血管内干预。SAMMPRIS研究结果证实，强化药物治疗的预后优于常规支架置入，因此仅作为药物失败后的二线选择。3.椎动脉颅外段狭窄：症状性重度椎动脉颅外段狭窄（狭窄率≥70%），TIA反复发作者，可选择CEA或CAS治疗。五、二级预防（一）危险因素控制1.高血压：TIA发病1周后，所有患者血压均应控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾脏病的患者控制在130/80mmHg以下；推荐优先选用噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB类药物，建议联合用药，不推荐降低达标速度过快，逐渐降至目标范围。2.吸烟与饮酒：建议所有患者戒烟，包括避免二手烟，严格限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，推荐完全戒酒。3.糖尿病：推荐糖化血红蛋白控制在7%以下，病程较短、年龄较轻的患者可控制在6.5%以下，根据血糖水平选择口服降糖药或胰岛素治疗，优先选择对心血管获益明确的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。4.血脂异常：非心源性TIA患者，LDL-C目标值<1.8mmol/L，降幅≥50%；合并ASCVD的极高危患者，LDL-C目标值<1.4mmol/L；若达标后LDL-C仍高于目标值，可加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。5.肥胖与运动：建议体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，每次运动不少于30分钟。（二）长期抗栓治疗1.非心源性TIA：急性期双联抗血小板治疗结束后，长期维持单药抗血小板治疗，首选阿司匹林100mg每日一次或氯吡格雷75mg每日一次；对于阿司匹林不耐受的患者，替换为氯吡格雷或西洛他唑。2.心源性TIA：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期抗凝治疗，首选新型口服抗凝药，出血风险高的患者可选择降低剂量，华法林仅用于合并机械瓣膜、严重肾功能不全的患者，用药期间规律监测INR。3.卵圆孔未闭相关TIA：合并不明原因的TIA，卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤或大量右向左分流者，推荐封堵治疗，术后抗血小板治疗6个月，之后长期维持单药抗血小板；不符合封堵指征者，长期规范抗栓治疗。（三）其他特殊情况处理1.动脉夹层：颈动脉夹层导致的TIA，推荐首选抗栓治疗，抗凝或抗血小板均可，疗程为3~6个月，复查血管稳定后改为长期抗血小板；药物治疗仍复发者，可选择介入治疗。2.血管炎：炎症性血管病导致的TIA，给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，长期维持抗血小板治疗。3.高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸水平升高者，补充叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂，降低同型半胱氨酸水平，降低卒中复发风险。六、预后与随访TIA患者的预后与病因、危险分层直接相关，极高危TIA患者7天内卒中发生率可达10%以上，规范诊疗后可将90天卒中复发风险降至1%以下，长期规范二级预防可使10年卒中复发风险降低超过30%。推荐随访方案：1.急性期出院后1个月、3个月、6个月各随访一次，之后每6个月随访一次，评估神经功能、危险因素控制情况、药物不良反应；2.接受血管内干预或CEA的患者，术后1个月、6个月复查血管影像学，之后每年复查一次，评估血管通畅情况；3.隐源性TIA未发现病因者，每年进行1~2次长程心电监测，提高阵发性房颤的检出率。七、特殊人群处理1.老年TIA（≥80岁）：抗血小板治疗优先选择阿司匹林联合氯吡格雷短疗程方案，负荷量可适当减半，避免增加出血风险；降压目标可适当放宽至140/90mmHg，避免