中国甲状腺功能减退症诊疗指南2025版

中国甲状腺功能减退症诊疗指南2025版一、定义与分类甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致甲状腺激素合成和分泌减少，或组织利用障碍而引发的全身性低代谢综合征。根据病变发生部位可分为三类：1.原发性甲减：病变来源于甲状腺本身，占所有甲减的90%~95%，常见病因为自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎为主）、甲状腺手术/¹³¹I治疗后、碘摄入异常（过量或缺乏）、抗甲状腺药物使用等。2.中枢性甲减：病变来源于垂体/下丘脑，占甲减的1%~5%，常见病因为垂体肿瘤、垂体手术/放疗、席汉综合征、先天性下丘脑发育异常等，其中促甲状腺激素（TSH）缺乏可为单一性，也可合并其他垂体前叶激素缺乏。3.甲状腺激素抵抗综合征（RTH）：为遗传性疾病，因甲状腺激素受体基因突变导致靶组织对甲状腺激素反应性降低，临床罕见，占比不足1%。根据疾病严重程度可分为亚临床甲减（SCH）和临床甲减：亚临床甲减指血清TSH水平升高，而总甲状腺素（TT₄）、游离甲状腺素（FT₄）水平在参考范围内；临床甲减指血清TSH水平升高，同时合并TT₄、FT₄水平降低。二、流行病学我国近年大规模流调数据显示，成人甲减患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率显著高于男性，分别为23.1%和11.3%；患病率随年龄增长升高，65岁以上人群患病率可达28.6%。碘摄入过量地区亚临床甲减患病率显著高于碘适宜地区，分别为19.2%和13.2%；自身免疫性甲状腺炎相关甲减占原发性甲减的60.3%，甲状腺治疗后（手术/¹³¹I）甲减占23.5%。妊娠妇女亚临床甲减患病率为5.0%~8.5%，临床甲减患病率为0.3%~0.5%，其中未筛查未治疗的妊娠甲减，不良妊娠结局发生风险升高2~3倍，后代智力发育评分平均降低7~10分。三、病因与发病机制（一）原发性甲减1.自身免疫损伤：桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等自身免疫性甲状腺疾病，机体产生抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），破坏甲状腺滤泡细胞，导致甲状腺激素合成减少，TPOAb阳性人群发生甲减的年风险为2%~5%，TPOAb联合TgAb双阳性人群年风险升至5%~8%。2.甲状腺破坏：甲状腺全切/次全切术后，残留甲状腺组织无法满足机体激素需求，术后10年累计甲减发生率可达80%以上；¹³¹I治疗Graves病后，甲减发生率逐年升高，治疗后10年累计甲减发生率达70%，治疗后20年达85%。3.碘异常：碘过量可诱导自身免疫性甲状腺炎进展，抑制碘有机化过程，引发一过性或永久性甲减，我国尿碘中位数（MUI）>300μg/L人群甲减患病风险是MUI100~199μg/L人群的1.46倍；碘缺乏可导致甲状腺激素合成原料不足，引发甲减，多见于内陆碘缺乏地区，补碘后可显著降低患病率。4.药物因素：硫脲类抗甲状腺药物、锂剂、胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂（如伊布替尼、索拉非尼）、免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）等，可抑制甲状腺激素合成、诱导自身免疫损伤，导致甲减，胺碘酮致甲减发生率为5%~15%，免疫检查点抑制剂相关甲减发生率约为3%~8%。（二）中枢性甲减垂体疾病导致促甲状腺激素（TSH）合成分泌减少，或下丘脑疾病导致促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌减少，进而引发甲状腺激素合成降低。常见病因为垂体大腺瘤、颅咽管瘤、垂体手术/放疗损伤、席汉综合征、淋巴细胞性垂体炎等，约50%的中枢性甲减合并其他垂体前叶激素缺乏。（三）特殊类型甲减1.亚临床甲减：为甲减的早期阶段，多数病因同原发性甲减，血脂异常、胰岛素抵抗可加速亚临床甲减进展为临床甲减，年进展率为2%~5%，TSH>10mIU/L人群年进展率可达10%以上。2.妊娠期甲减：妊娠后雌激素升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）增加、肾脏碘清除率升高、人绒毛膜促性腺激素（hCG）抑制TSH分泌，妊娠前已存在的自身免疫性甲状腺炎、亚临床甲减，在妊娠期进展为临床甲减的风险升高3~4倍。3.新生儿甲减：90%以上为先天性甲状腺发育不全、甲状腺激素合成相关基因突变，少数为中枢性发育异常，我国新生儿筛查先天性甲减发病率约为1/2050。四、临床表现甲减起病隐匿，进展缓慢，早期可无特异性症状，随病情进展可出现多系统受累表现：1.全身表现：畏寒、乏力、体重增加、记忆力减退、反应迟钝，重度黏液性水肿患者可出现体重明显升高、下肢非凹陷性水肿。2.皮肤黏膜：皮肤干燥、粗糙、脱屑，毛发稀疏干燥，指甲厚脆有裂纹，颜面、眼睑水肿，唇厚舌大，部分患者可出现皮肤姜黄色改变（胡萝卜素代谢障碍所致）。3.心血管系统：心率减慢、心输出量降低，心肌收缩力减弱，动脉粥样硬化风险升高，血清胆固醇水平升高，长期未治疗甲减患者冠心病发病风险升高2.5倍；严重者可出现心包积液，引发胸闷、呼吸困难，极少数可出现心包填塞。4.消化系统：食欲减退、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻，胃酸分泌减少，维生素B₁₂吸收障碍，可诱发巨幼细胞性贫血。5.内分泌系统：女性月经紊乱、月经过多、不孕，泌乳素水平升高，部分患者出现溢乳；男性性欲减退、勃起功能障碍；长期原发性甲减可出现垂体反馈性增生，极少数可引发蝶鞍扩大，误诊为垂体肿瘤。6.神经肌肉系统：肌肉乏力、疼痛、僵硬，肌酶升高，严重者可出现肌萎缩；认知功能下降，老年甲减患者痴呆风险升高1.8倍。7.黏液性水肿昏迷：为甲减最严重的并发症，多见于长期未治疗的老年患者，多在冬季寒冷时发病，诱因包括感染、手术、麻醉、使用镇静催眠药物等，临床表现为嗜睡、低体温（<35℃）、心动过缓、呼吸衰竭、低血压、昏迷，病死率可达20%~50%。五、诊断与鉴别诊断（一）实验室诊断指标1.TSH：为原发性甲减首选筛查指标，推荐采用第三代化学发光免疫分析法，参考范围：普通人群0.5~4.5mIU/L，妊娠早期（1~12周）0.1~2.5mIU/L，妊娠中期（13~27周）0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期（28~40周）0.3~3.0mIU/L，无妊娠特异性参考范围的医疗机构可采用0.1~4.0mIU/L作为妊娠期参考范围。2.TT₄、FT₄：TT₄稳定性好，受检测方法影响小，是甲减诊断的核心指标；FT₄不受TBG影响，更能反映甲状腺功能状态，原发性甲减TSH升高先于FT₄降低，中枢性甲减TSH可正常、轻度降低或升高，FT₄、TT₄降低为核心诊断依据。3.甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb是诊断自身免疫性甲状腺炎的核心指标，TPOAb滴度升高与甲状腺功能损伤程度正相关，TPOAb阳性预测甲减发生的灵敏度为86%，特异度为96%。4.其他指标：原发性甲减常伴血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶升高，部分患者伴贫血、高泌乳素血症。（二）影像学与其他检查1.甲状腺超声：可明确甲状腺形态、大小、回声，自身免疫性甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性回声减低、不均质，可伴结节，对病因诊断有重要价值。2.下丘脑垂体影像学检查：怀疑中枢性甲减时，需行头颅/鞍区磁共振成像（MRI）检查，明确有无肿瘤、发育异常、炎症改变。3.基因检测：怀疑甲状腺激素抵抗综合征、先天性甲减时，可行相关基因检测明确病因。（三）诊断流程1.筛查推荐：推荐对以下人群定期筛查甲减：育龄期备孕女性、妊娠早期妇女、35岁以上人群每5年筛查1次；甲状腺手术/¹³¹I治疗后患者每年筛查1次；自身免疫性疾病患者（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮）、有甲状腺疾病家族史者、头颈部放疗史者每年筛查1次；服用胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂等药物者每6~12个月筛查1次。2.诊断步骤：①检测血清TSH，若TSH<0.5mIU/L，排除甲亢；若TSH升高，进一步检测FT₄、TT₄；②TSH升高，FT₄降低，诊断为原发性临床甲减；TSH升高，FT₄正常，诊断为原发性亚临床甲减；③TSH正常或降低，FT₄降低，诊断为中枢性甲减，进一步行鞍区影像学、其他垂体激素检查明确病因。（四）鉴别诊断1.甲状腺功能正常病态综合征（ESS）：严重全身性疾病时，可出现TT₃、TT₄降低，TSH正常或轻度降低，无甲减临床表现，疾病恢复后甲状腺功能可恢复正常，无需甲状腺激素替代治疗。2.低TBG血症：可导致TT₄降低，TSH正常，FT₄正常，多见于肾病综合征、肝硬化、遗传性TBG缺乏，鉴别不难。3.原发性甲减伴垂体增生：长期原发性甲减反馈性引起垂体增生，可被误诊为垂体肿瘤，甲状腺激素替代治疗后增生垂体可缩小，可资鉴别。4.甲状腺激素抵抗综合征：血清FT₃、FT₄升高，TSH正常或升高，临床表现可类似甲减，需基因检测鉴别。六、治疗（一）治疗目标临床甲减：将血清TSH、TT₄、FT₄维持在参考范围内，消除甲减症状，逆转代谢异常，降低并发症发生风险；亚临床甲减：根据TSH水平、风险分层调整干预目标，避免进展为临床甲减，降低不良结局风险；妊娠期甲减：妊娠早期TSH控制在妊娠特异性参考范围下限至2.5mIU/L，妊娠中晚期控制在妊娠特异性参考范围内，保障妊娠安全与后代发育；黏液性水肿昏迷：快速纠正甲状腺功能不足，纠正诱发因素，维持生命体征稳定，降低病死率。（二）替代治疗药物1.左甲状腺素钠（L-T₄）：为首选替代药物，半衰期约7天，血药浓度稳定，安全性好，可满足机体对甲状腺激素的生理需求，不需要常规监测T₃，因在外周组织可将T₄转化为活性T₃，维持T₃稳定。2.干甲状腺片：来源于动物甲状腺，含T₃、T₄，价格低廉，但激素含量不稳定，T₃浓度波动大，不良反应多，仅用于无法负担L-T₄的患者，不作为首选。3.左旋三碘甲状腺原氨酸（L-T₃）：起效快，半衰期短，血药浓度波动大，仅用于特殊情况（如TSH抑制治疗中需要快速调整甲状腺功能、甲状腺癌术后短期停用L-T₄准备¹³¹I治疗时短期替代），不推荐长期单药使用。（三）替代剂量与给药方法L-T₄剂量需要个体化，根据体重、年龄、病情调整：成人完全替代剂量为1.6~1.8μg/(kg·d)，儿童替代剂量较高，为2.0~2.5μg/(kg·d)；妊娠替代剂量需要增加20%~30%；老年患者完全替代剂量为1.0~1.4μg/(kg·d)，缺血性心脏病患者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，避免加重心脏负荷；中枢性甲减需要从低剂量起始，根据FT₄调整剂量，将FT₄维持在参考范围中上水平，不能以TSH作为调整剂量的依据。给药方法：晨起空腹服用，与食物、其他药物间隔30~60分钟，避免食物中铁剂、钙剂、铝剂、质子泵抑制剂等影响L-T₄吸收；若无法晨起空腹，可睡前（晚餐后3小时）服用，效果优于餐后即刻服用。（四）不同类型甲减的治疗方案1.原发性临床甲减所有原发性临床甲减均需要起始L-T₄替代治疗，除非一过性药物性甲减可先停药观察，若甲状腺功能无法恢复再启动替代。年轻、无基础疾病患者可直接使用完全替代剂量；年龄>65岁、合并缺血性心脏病患者，起始剂量为12.5~25μg/d，每2~4周调整12.5~25μg，直至达标。2.亚临床甲减根据TSH水平分层治疗：TSH≥10mIU/L：推荐起始L-T₄替代治疗，可降低血脂、改善代谢，降低冠心病、进展为临床甲减的风险；TSH4.5~10mIU/L：TPOAb阳性、合并血脂异常、动脉硬化、备孕/妊娠、有甲减症状者推荐起始治疗；TPOAb阴性、无上述危险因素者可定期观察，每6~12个月复查甲状腺功能，若TSH持续升高再启动治疗；TSH4.0~4.5mIU/L：不推荐常规治疗，定期复查即可；备孕、TPOAb阳性人群可考虑小剂量L-T₄治疗，将TSH控制在2.5mIU/L以下。3.妊娠期甲减临床甲减：一经确诊立即启动L-T₄治疗，尽快达标，起始剂量可直接给予2.0μg/(kg·d)，每2~4周复查调整剂量；亚临床甲减：无论TPOAb是否阳性，均推荐起始L-T₄治疗，TSH>妊娠特异性参考范围上限即启动干预；妊娠前已经诊断甲减者，计划妊娠前需将TSH控制在0.1~2.5mIU/L，妊娠后需要及时增加L-T₄剂量，多数患者需要增加20%~30%，产后6周复查甲状腺功能，调整回妊娠前剂量；妊娠期单纯低FT₄血症：不推荐常规L-T₄治疗，可适当增加碘摄入，定期复查，若出现TSH升高再启动治疗。4.新生儿先天性甲减一经筛查确诊，立即启动L-T₄治疗，起始剂量为10~15μg/(kg·d)，出生后2周内启动治疗可保障后代智力发育正常，若延迟至出生后3个月启动治疗，后代智力评分平均降低15分以上；治疗后每1~3个月复查甲状腺功能，调整剂量，维持FT₄在参考范围中上水平，TSH在参考范围内。5.老年甲减年龄>70岁的亚临床甲减患者，TSH<10mIU/L时不推荐常规替代治疗，避免L-T₄过量诱发骨质疏松、心律失常；临床甲减患者治疗需要从小剂量起始，缓慢调整，控制目标可适当放宽，维持TSH在4~6mIU/L即可，避免TSH抑制带来的不良反应。6.黏液性水肿昏迷立即静脉补充L-T₃：首次剂量10~25μg，每8小时给予5~10μg，或静脉注射L-T₄，首次剂量300~500μg，次日给予50~100μg，清醒后改为口服；纠正诱因：静脉输注糖皮质激素氢化可的松，每6小时给予100mg，避免合并肾上腺皮质功能不全；积极抗感染，纠正低体温、低血压、水电解质紊乱，低体温者给予缓慢复温，避免快速复温诱发低血压；保持呼吸道通畅，必要时机械通气；积极处理并发症：纠正心力衰竭、呼吸衰竭，监测生命体征与甲状腺功能。（五）治疗监测起始L-T₄治疗或调整剂量后，4~6周复查血清TSH、FT₄，根据结果调整剂量；达标后每6~12个月复查1次，病情稳定者可延长复查间隔；妊娠甲减控制达标后每2~4周复查1次，妊娠中晚期每4~6周复查1次；L-T₄剂量调整后需要重新复查，直至达标。（六）不良反应处理L-T₄剂量过量可引发药源性甲亢，出现心悸、多汗、失眠等症状，增加骨质疏松（尤其是绝经后女性）、心房颤动的发生风险，需要及时减少剂量，停药1~2周后从小剂量重新起始调整；L-T₄吸收障碍常见于合并胃肠道疾病、同时服用影响吸收药物，需要调整服药间隔，或适当增加剂量。七、预防与随访1.一级预防：碘摄入适宜人群维持碘摄入量1