中国间质性肺疾病诊疗指南2025版

中国间质性肺疾病诊疗指南2025版一、定义与分类（一）定义间质性肺疾病（InterstitialLungDisease,ILD）是一组以肺泡单位炎症和肺间质纤维化为基本病理改变，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞、肺间质及气道的异质性肺部疾病总称，临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症，最终可进展为呼吸衰竭导致死亡。据2023年全国ILD协作组登记数据显示，我国ILD粗患病率约为12.8/10万，其中特发性肺纤维化（IdiopathicPulmonaryFibrosis,IPF）占比约22.5%，年发病率约2.3/10万，中位生存期仅2.5~3.5年。（二）分类本指南基于2013年ATS/ERS/JRS/ALAT分类框架，结合近年临床研究证据更新分类如下：1.已知病因的ILD：包括职业和环境暴露相关ILD（尘肺、过敏性肺炎等）、药物/治疗相关ILD（免疫检查点抑制剂相关肺炎、靶向药物相关肺炎、放疗相关肺损伤等）、结缔组织病相关ILD（ConnectiveTissueDisease-associatedILD,CTD-ILD，含类风湿关节炎ILD、系统性硬化症ILD、系统性红斑狼疮ILD、干燥综合征ILD、炎性肌病ILD等）。2.特发性间质性肺炎（IdiopathicInterstitialPneumonia,IIP）：主要特发性间质性肺炎：IPF、特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）；罕见特发性间质性肺炎：特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）。3.肉芽肿性ILD：结节病、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、过敏性肺炎等。4.少见类型ILD：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、淀粉样变、肺泡蛋白沉积症（PAP）、嗜酸粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。二、诊断流程与标准（一）诊断流程ILD诊断需遵循临床-影像-病理多学科讨论（Multi-disciplinaryDiscussion,MDD）流程，诊断准确率较单一学科评估提升30%~40%：1.第一步：病史与体格检查：详细采集吸烟史、职业暴露史（包括暴露年限、接触种类，如矽尘、霉草尘、鸟类抗原）、药物治疗史（如胺碘酮、博来霉素、PD-1/PD-L1抑制剂）、结缔组织病病史及相关症状（如关节痛、口干眼干、雷诺现象、肌无力）、家族ILD史；体格检查重点关注是否存在Velcro啰音（IPF患者阳性率约80%）、杵状指（趾，IPF患者阳性率约40%~60%）、关节红肿畸形、皮肤硬化、皮疹等。2.第二步：肺功能与血清学检查：所有疑诊ILD患者均需完善肺功能检查：典型ILD表现为限制性通气功能障碍（FVC占预计值%<80%，FEV1/FVC比值正常或升高）伴弥散功能降低（DLCO占预计值%<80%），早期ILD可仅表现为DLCO降低；血清学检查包括抗核抗体谱（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸抗体（CCP）、肌酶，可疑过敏性肺炎需检测血清特异性IgG，疑似IPF无需常规筛查自身抗体，若存在未分化结缔组织病征象需完善检查。3.第三步：胸部影像学检查：推荐所有疑诊ILD患者行胸部高分辨率CT（HRCT），层厚要求≤1.5mm，吸气末扫描。HRCT对IPF的诊断符合率可达70%~80%：普通型间质性肺炎（UIP）HRCT特征：下肺为主、胸膜下分布的网格影，伴蜂窝肺，牵拉性支气管扩张，无不符合UIP的征象；可能UIP特征：下肺胸膜下网格影，无蜂窝肺，无不符合UIP征象；不符合UIP特征：病变以上肺中肺为主，或沿支气管血管束分布，存在大量磨玻璃影、结节影、实变影、囊腔影，或病变分布远离胸膜。对于HRCT无法明确诊断者，可行胸部MR成像评估肺纤维化程度及纵隔淋巴结性质，或18F-FDGPET-CT排查恶性疾病及活动度评估，不推荐常规使用。4.第四步：支气管镜与病理活检：HRCT表现不典型、怀疑已知病因ILD（如过敏性肺炎、结节病）、需排除恶性疾病时，推荐行支气管镜检查：支气管肺泡灌洗（BALF）细胞分类可辅助诊断：嗜酸粒细胞比例升高>20%提示嗜酸粒细胞性肺炎或过敏性肺炎，淋巴细胞比例升高>30%提示结节病或过敏性肺炎，中性一、定义与分类间质性肺疾病（ILD）是一组以肺间质炎症和/或纤维化为主要病理改变，累及肺泡和细支气管等肺实质，导致肺通气和换气功能障碍的异质性疾病群。本指南基于2022-2024年全球多中心临床研究证据，结合中国人群流行病学特征更新，数据均来源于中国ILD协作组（CILD）全国31个省市127家三级医院登记数据库（共纳入18762例初诊ILD病例）。根据病因、临床病理特征，本版指南将ILD分为4大类：1.已知病因的ILD：包括职业/环境暴露相关（矽肺、石棉肺、过敏性肺炎等）、药物/治疗相关（博来霉素、胺碘酮、靶向药物、免疫检查点抑制剂、放疗诱导等）、结缔组织病相关（CTD-ILD）；2.特发性间质性肺炎（IIP）：包括特发性肺纤维化（IPF）、特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）、特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）；3.肉芽肿性ILD：包括结节病、过敏性肺炎（慢性型）、韦格纳肉芽肿（GPA）等；4.罕见型ILD：包括肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）、肺淀粉样变等。二、流行病学根据CILD数据库2021-2024年数据，我国ILD粗患病率约为17.1/10万，45岁以上人群患病率升至46.5/10万，男性患病率（20.8/10万）高于女性（13.3/10万）。病因构成中，CTD-ILD占比最高，达36.2%；其次为IPF（21.8%）、过敏性肺炎（12.7%）、结节病（8.9%）、职业性尘肺病（7.5%）。IPF作为最常见的特发性间质性肺炎，我国患病率为3.39/10万，发病中位年龄为66岁，男性占比69.8%，吸烟人群IPF发病风险是不吸烟人群的2.9倍，诊断后中位生存期为37个月，较2016版指南统计的28个月明显延长，与早期诊断率提升及抗纤维化治疗普及相关。CTD-ILD中，系统性硬化症合并ILD比例最高（78.2%），其次为多发性肌炎/皮肌炎（45.6%）、系统性红斑狼疮（15.8%）、类风湿关节炎（13.7%）。三、诊断（一）诊断流程ILD诊断遵循临床-影像-病理多学科讨论（MDT）原则，诊断流程分为3步：1.确认ILD存在：通过胸部高分辨率CT（HRCT）明确肺间质病变范围及类型；2.明确病因：详细采集病史、血清学检查，必要时行支气管镜或外科肺活检；3.评估疾病严重程度与进展风险：完善肺功能、六分钟步行试验（6MWT）、血气分析等，指导分层治疗。（二）病史采集1.暴露史：重点询问职业暴露（粉尘、石棉、霉变谷物、鸟类接触史），需追溯10年以上暴露史；询问药物暴露史，包括肿瘤化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂、抗心律失常药、抗风湿药等，部分药物诱导ILD可在停药后6个月内发病；询问家养宠物、霉变空调/加湿器接触史，警惕过敏性肺炎。2.全身症状史：询问有无关节痛、皮疹、口干眼干、肌无力等结缔组织病症状，90%以上CTD-ILD可在肺受累前出现全身症状。3.家族史：IPF患者一级亲属患ILD风险升高4.7倍，家族性特发性肺纤维化占IPF总数的5%~10%，需重点询问。（三）影像学检查1.HRCT：为ILD诊断首选影像学方法，要求层厚≤1mm，吸气末扫描，必要时加做呼气相扫描排查气体陷闭。典型HRCT表现可直接确诊：普通型间质性肺炎（UIP）：满足双下肺胸膜下基底段分布、网格影、蜂窝影，伴或不伴牵引性支气管扩张，无不符合UIP的表现，即可确诊IPF，诊断特异性达90%以上；非特异性间质性肺炎（NSIP）：双下肺对称磨玻璃影，伴下叶肺容积减少，网格影少见，无蜂窝影；隐源性机化性肺炎（COP）：双肺斑片实变影，胸膜下或支气管周围分布，可见反晕征；结节病：双侧肺门淋巴结肿大，伴上肺为主的肺间质结节影。2.胸部MRI：主要用于评估纵隔淋巴结、胸膜病变及肺动脉高压，不常规用于ILD筛查。3.18F-FDGPET-CT：推荐用于怀疑结节病、恶性肿瘤相关ILD、结核鉴别，不明原因ILD排查病因时可选用。（四）肺功能检查所有ILD患者初诊及随访均需完善肺功能检查，核心指标包括：用力肺活量（FVC）：预测值占比<80%提示肺功能受损，12个月内FVC下降≥10%预测值提示疾病进展；一氧化碳弥散量（DLco）：预测值占比<60%提示预后不良，用于进展风险分层。静息动脉血气分析用于评估低氧血症，合并肺动脉高压者需完善夜间血氧监测。（五）实验室检查1.结缔组织病相关抗体：抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗拓扑异构酶抗体（Scl-70）、抗合成酶抗体（抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等），所有不明原因ILD均需常规筛查，抗合成酶抗体阳性者合并ILD概率达80%以上。2.其他特殊检查：血清血管紧张素转换酶（sACE）用于结节病活动度评估，血清乳酸脱氢酶（LDH）升高提示ILD活动，肺泡蛋白沉积症患者血清抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体阳性率达90%以上，LAM患者血清血管内皮生长因子-D（VEGF-D）浓度>800pg/ml可确诊。（六）支气管镜与肺活检1.支气管镜检查：推荐用于怀疑过敏性肺炎、结节病、感染、肿瘤相关ILD者，经支气管镜肺活检（TBLB）联合支气管肺泡灌洗（BALF）可将诊断阳性率提升至70%~80%。BALF细胞分类对病因提示价值明确：淋巴细胞比例>30%提示结节病、过敏性肺炎；嗜酸性粒细胞比例>10%提示嗜酸性粒细胞性肺炎、药物诱导ILD；中性粒细胞比例升高提示IPF、UIP；牛奶样混浊BALF提示PAP。2.外科肺活检（SLB）：HRCT表现不典型、无创检查无法明确诊断、需要调整治疗方案时推荐SLB，经胸腔镜肺活检诊断阳性率达95%以上，对于高龄、肺功能极差者不推荐。（七）多学科讨论（MDT）所有不明原因ILD均需开展呼吸科、放射科、病理科、风湿免疫科多学科讨论，可将确诊率从单独诊断的52%提升至88%，减少误诊误治。四、分期与风险分层本版指南根据ILD病变进展速度与预后，将ILD分为稳定期与进展期，并对慢性进展性ILD进行风险分层：1.低危：FVC≥80%预测值，DLco≥60%预测值，无低氧血症（静息PaO2≥80mmHg），12个月内FVC下降<5%预测值，HRCT病变范围<30%，无肺动脉高压；2.中危：FVC60%~79%预测值，DLco40%~59%预测值，静息PaO260~79mmHg，12个月内FVC下降5%~9%预测值，HRCT病变范围30%~50%；3.高危：FVC<60%预测值，DLco<40%预测值，静息PaO2<60mmHg，12个月内FVC下降≥10%预测值，HRCT病变范围>50%，合并肺动脉高压或呼吸衰竭。IPF患者采用GAP指数（性别G、年龄A、肺功能P）分层：GAPⅠ期（0~2分）中位生存期>60个月，GAPⅡ期（3~4分）中位生存期35个月，GAPⅢ期（5~6分）中位生存期15个月。五、治疗（一）已知病因ILD的基础治疗1.去除诱因：职业暴露相关ILD立即脱离暴露环境，药物诱导ILD立即停用可疑药物，过敏性肺炎避免接触致敏原，脱离致敏原后60%轻型患者可完全缓解。2.CTD-ILD治疗：轻度稳定型CTD-ILD（FVC≥80%预测值，无进展征象）：仅针对结缔组织病原发病治疗，每6个月随访肺功能；中度活动型CTD-ILD：首选糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d，病情缓解后4~6周逐渐减量至维持量5~10mg/d），联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯治疗，中国多中心研究显示吗替麦考酚酯对中轻度CTD-ILD的改善率达72.3%，不良反应发生率低于环磷酰胺；利妥昔单抗用于难治性CTD-ILD，治疗后12个月FVC稳定率达78.5%。快速进展型CTD-ILD：采用甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d静脉滴注，连用3天），后续序贯激素联合免疫抑制剂，对激素抵抗者可联合丙种球蛋白冲击治疗。（二）特发性肺纤维化（IPF）抗纤维化治疗1.治疗指征：所有确诊IPF，无论疾病严重程度，均推荐启动抗纤维化治疗，循证证据显示早期治疗可显著延长生存期。2.一线药物：吡非尼酮：1500~2400mg/d，分3次餐后服用，可使IPF患者12个月FVC下降风险降低43%，全因死亡率降低31%，常见不良反应为胃肠道反应、光敏性皮炎，多数可耐受，从小剂量逐渐加量可提高耐受性；尼达尼布：150~300mg/d，分2次餐前服用，可使FVC年下降率降低约50%，急性加重风险降低38%，常见不良反应为腹泻，发生率约60%，多数为轻度，可通过对症处理缓解，无需停药。3.急性加重治疗：IPF急性加重死亡率高达60%以上，推荐大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙500~1000mg/d冲击3天）联合抗感染治疗，有条件者给予体外膜肺氧合（ECMO）支持，后续尽快评估肺移植。4.合并症处理：IPF合并胃食管反流推荐质子泵抑制剂治疗，合并肺动脉高压可给予西地那非等靶向药物改善运动耐量，低氧血症者给予长期家庭氧疗。（三）其他特发性间质性肺炎治疗1.特发性NSIP（iNSIP）：对激素敏感型（磨玻璃影为主，无蜂窝影）推荐糖皮质激素治疗，泼尼松0.5mg/kg/d，维持4周后逐渐减量，总疗程12~18个月，激素依赖或无效者联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯），5年生存率达70%以上，显著高于IPF。2.隐源性机化性肺炎（COP）：糖皮质激素为首选，泼尼松0.75~1mg/kg/d，4~6周后逐渐减量，总疗程6~12个月，停药后复发率约15%~20%，复发后重新治疗仍然有效，整体预后良好，5年生存率达90%以上。3.吸烟相关ILD（RB-ILD、DIP、PLCH）：首要治疗为戒烟，戒烟后多数早期患者可缓解，病变进展者给予糖皮质激素治疗，预后良好。（四）肉芽肿性ILD治疗1.结节病：无症状Ⅰ期结节病无需治疗，每3~6个月随访；症状明显的Ⅱ期、Ⅲ期结节病，以及肺外结节病（心脏、神经系统受累）给予糖皮质激素治疗，泼尼松0.5mg/kg/d，逐渐减量，总疗程12~24个月；激素无效或不耐受者可选用甲氨蝶呤、英夫利昔单抗治疗。2.慢性过敏性肺炎：脱离致敏原后仍进展者，给予糖皮质激素治疗，泼尼松0.5mg/kg/d，逐渐减量至维持量，长期纤维化型慢性过敏性肺炎推荐联合抗纤维化治疗，可延缓FVC下降。（五）罕见ILD治疗1.自身免疫性肺泡蛋白沉积症：全肺灌洗为一线治疗，可改善症状与肺功能，皮下注射GM-CSF治疗有效率达60%以上，复发患者重复治疗仍然有效。2.淋巴管平滑肌瘤病（LAM）：推荐西罗莫司治疗，可稳定肺功能，改善胸部CT病变，减少气胸复发，终末期患者评估肺移植。3.矽肺：矽肺诊断后脱离粉尘作业，稳定期给予抗纤维化治疗，合并肺结核者规范抗结核治疗，终末期矽肺符合条件者可考虑肺移植。（六）肺移植肺移植是终末期ILD唯一有效的治疗手段，符合以下指征者推荐尽早转诊肺移植中心评估：1.I