中国贫血诊疗指南2025版

中国贫血诊疗指南2025版一、定义与分类贫血是指外周血中单位容积内红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（Hb）低于同年龄、同性别、同海拔正常参考值下限的一类临床症状，而非独立疾病。海平面地区诊断标准：成年男性Hb＜120g/L，非妊娠成年女性Hb＜110g/L，妊娠女性Hb＜100g/L，儿童（6个月~6岁）Hb＜110g/L，6~14岁儿童Hb＜120g/L；海拔每升高1000m，诊断阈值上调约4%。本指南基于病因和发病机制将贫血分为三类：1.红细胞生成减少性贫血：包括造血原料缺乏（缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血）、造血干细胞/微环境异常（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、纯红细胞再生障碍性贫血）、慢性病贫血（慢性炎症、肿瘤、慢性肾功能不全、内分泌疾病继发贫血）；2.红细胞破坏过多性贫血：即溶血性贫血，包括红细胞内在缺陷（遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血等遗传性溶血病，阵发性睡眠性血红蛋白尿症等获得性膜缺陷病）、红细胞外在异常（自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、物理化学/生物因素损伤等）；3.失血性贫血：包括急性失血性贫血（创伤、消化道大出血等急性失血）和慢性失血性贫血（消化性溃疡、痔疮、月经过多、消化道肿瘤慢性失血，多合并缺铁性贫血）。贫血严重程度基于Hb水平划分：轻度贫血（Hb≥90g/L且低于正常下限）、中度贫血（Hb60~89g/L）、重度贫血（Hb30~59g/L）、极重度贫血（Hb＜30g/L）。二、流行病学中国人群贫血患病率呈显著年龄、性别差异：2023年中国营养与健康监测数据显示，我国≥6岁人群总体贫血患病率为13.6%，其中6~11岁儿童患病率为18.8%，12~17岁青少年为12.4%，18~44岁育龄女性为15.8%（妊娠女性患病率达23.3%，孕中晚期可达31.5%），≥65岁老年人群为19.1%。病因构成中，缺铁性贫血占所有贫血的63.8%，为我国首位贫血类型；其次为慢性病贫血（14.2%）、巨幼细胞性贫血（6.7%）、再生障碍性贫血（0.86/10万年发病率）、溶血性贫血（约4.2%）、遗传性贫血（3.1%）。近年来，随着人口老龄化，肿瘤、慢性肾病、自身免疫病相关慢性病贫血患病率呈逐年上升趋势，10年间增幅达21.3%；随着婚前筛查普及，重型珠蛋白生成障碍性出生率下降至0.09‰。三、诊断流程贫血诊断需遵循先定位病因、后明确疾病的流程：（一）第一步：确认贫血存在，排除假性贫血结合Hb、RBC、红细胞压积（HCT）三项指标确认，同时排除血液稀释（妊娠中后期、充血性心力衰竭、低蛋白血症等）导致的假性贫血，此类人群实际红细胞总量正常，仅Hb浓度降低，无需针对贫血特殊治疗。（二）第二步：初步判断贫血类型检测网织红细胞（Ret）计数及网织红细胞血红蛋白含量（CHr）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）缩小鉴别范围：1.网织红细胞评价：Ret绝对值正常值为（25~75）×10^9/L，Ret百分比为0.5%~1.5%。Ret升高（绝对值＞100×10^9/L）提示骨髓增生旺盛，多见于溶血性贫血、失血性贫血，治疗后造血原料缺乏贫血也可出现反应性升高；Ret降低（绝对值＜25×10^9/L）提示骨髓增生低下，多见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓病性贫血。2.红细胞形态分类：①小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCHC＜320g/L）：最常见病因为缺铁性贫血，其次为珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血；②正细胞性贫血（MCV80~100fl）：多见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血、慢性病贫血、骨髓病性贫血；③大细胞性贫血（MCV＞100fl）：最常见病因为巨幼细胞性贫血，其次为骨髓增生异常综合征、溶血性贫血（网织红细胞升高导致MCV升高）、甲状腺功能减退症、酒精性肝病。（三）第三步：针对性病因检查1.小细胞低色素性贫血：优先检测血清铁蛋白（SF）、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、CHr，怀疑缺铁性贫血时可进一步行骨髓铁染色（金标准）、便潜血、妇科超声、胃肠镜明确失血病因；SF正常不能排除缺铁，慢性病合并缺铁时SF可位于正常范围，需结合C反应蛋白（CRP）判断：炎症状态下（CRP＞10mg/L），SF＜30μg/L仍提示绝对缺铁，SF＜100μg/L提示功能性缺铁。若SF升高，需进一步排除珠蛋白生成障碍性贫血（血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测）、铁粒幼细胞性贫血（骨髓铁染色）。2.大细胞性贫血：优先检测血清维生素B12、叶酸水平，怀疑巨幼细胞性贫血者可加做骨髓细胞学检查；若维生素B12、叶酸正常，需进一步检测骨髓涂片、骨髓活检、染色体核型、基因检测排除骨髓增生异常综合征，同时检测甲状腺功能排除甲减。3.网织红细胞升高伴黄疸：高度怀疑溶血性贫血，依次完善乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白、库姆试验（Coombs试验）、红细胞渗透脆性试验、G6PD活性检测、血红蛋白电泳、CD55/CD59检测、PNH克隆检测，明确溶血病因。4.全血细胞减少：优先完善骨髓涂片、骨髓活检、染色体核型、流式细胞学检测，排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病、骨髓纤维化，同时检测自身抗体排除系统性红斑狼疮等免疫病相关全血细胞减少。5.中老年人不明原因贫血：需常规筛查肿瘤标志物、便潜血、胸腹部CT、胃肠镜，排除消化系统肿瘤等恶性疾病继发贫血。四、常见贫血的诊疗规范（一）缺铁性贫血（IDA）诊断标准①存在缺铁病因（慢性失血、摄入不足、吸收障碍、需求增加）；②小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L；③铁代谢符合缺铁：非炎症状态下SF＜15μg/L（妊娠女性SF＜20μg/L），TSAT＜15%，CHr＜29pg；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞＜15%（金标准）；④补铁治疗有效可确诊。治疗规范1.病因治疗：为治愈IDA的核心，育龄女性月经过多需调整月经周期、治疗妇科疾病；消化道慢性失血需及时行胃肠镜检查，切除溃疡、肿瘤等病灶，根除幽门螺杆菌（Hp感染可导致铁吸收障碍，Hp阳性IDA患者根除治疗后补铁效率提升32%）。2.补铁治疗：口服补铁：首选，常用药物为琥珀酸亚铁（0.1g/片，每日2~3次）、多糖铁复合物（150mg元素铁/粒，每日1次）、富马酸亚铁（0.2g/片，每日2~3次），建议空腹服用，不耐受者可餐后服用；禁与钙剂、抗酸药、质子泵抑制剂同服，如需合用需间隔2小时以上。每日补充元素铁100~200mg，Hb恢复正常后需继续补铁3~6个月，或SF维持在50μg/L以上停药，预防复发。口服补铁不良反应发生率约15%~20%，主要为胃肠道反应（恶心、便秘、腹泻），可从小剂量起始逐步加量，或换用其他口服制剂。静脉补铁：适应证：①口服铁不耐受、胃肠道吸收障碍（胃切除术后、炎症性肠病、萎缩性胃炎）；②妊娠中晚期贫血、需要快速纠正的缺铁；③慢性病合并缺铁，口服补铁效果不佳。常用药物：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁，总补铁剂量计算公式：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁量（500mg，体重＞50kg者）。首次给药需提前做过敏试验，给药过程需备肾上腺素、糖皮质激素应对过敏反应，严重不良反应发生率＜0.1%。补铁治疗有效评估：口服补铁后3~5天Ret开始升高，7~10天达峰值，2~3周Hb开始上升，一般2个月左右恢复正常。（二）巨幼细胞性贫血（MA）诊断标准①存在叶酸或维生素B12缺乏病因（摄入不足：新鲜蔬菜摄入不足、过度烹饪；吸收障碍：胃切除术后、内因子缺乏、肠道疾病；需求增加：妊娠、青少年、溶血性疾病、肿瘤）；②大细胞性贫血，MCV＞100fl，中性粒细胞核分叶过多；③血清叶酸＜4nmol/L（1.7ng/ml）或红细胞叶酸＜100nmol/L（45ng/ml）提示叶酸缺乏；血清维生素B12＜74pmol/L（100ng/L）提示维生素B12缺乏；④骨髓细胞学可见典型巨幼变：红系、粒系、巨核系均出现巨幼改变，以红系最为明显；⑤针对性补充治疗有效可确诊。注：单纯血清叶酸/维生素B12降低不能确诊，需结合红细胞叶酸或功能试验确认，因为血清水平受近期饮食影响较大。治疗规范1.叶酸缺乏：口服叶酸5~10mg/d，直至贫血和症状完全消失；如果是吸收障碍导致的缺乏，可改用亚叶酸钙肌注，5~10mg/d，总疗程一般4~6个月，病因无法去除者需维持治疗。2.维生素B12缺乏：给予甲钴胺或氰钴胺肌肉注射，每日100μg，连续2周后改为每周2次，2个月后改为每月1次维持；恶性贫血、全胃切除患者需终身维持治疗；神经系统受累者需连续治疗6个月以上，部分不可逆损伤无法完全恢复。存在同型半胱氨酸升高者，无论是否合并叶酸缺乏，均建议同时补充叶酸。治疗后评估：4~5天Ret开始升高，10天左右达峰值，Hb约1~2个月恢复正常，中性粒细胞核分叶异常恢复较慢，可持续2~3周。（三）再生障碍性贫血（AA）诊断标准①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相对增高；②一般无肝脾肿大；③骨髓多部位增生低下或重度低下，骨髓小粒空虚，非造血细胞比例增高；④排除其他全血细胞减少性疾病（骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、范可尼贫血、系统性红斑狼疮等）。分型标准：重型AA（SAA）：中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5×10^9/L，血小板计数（PLT）＜20×10^9/L，Ret绝对值＜20×10^9/L，满足2项即可诊断；ANC＜0.2×10^9/L为极重型AA（VSAA）；不符合重型标准者为非重型AA（NSAA）。治疗规范1.支持治疗：所有AA患者均需注意卫生防护，粒细胞缺乏者（ANC＜0.5×10^9/L）采取隔离预防感染，发热患者尽早经验性应用广谱抗生素，根据药敏结果调整方案；Hb＜60g/L伴贫血症状者输注红细胞，PLT＜10×10^9/L或存在出血倾向者输注单采血小板，反复输注血小板无效者可输注HLA配型相合血小板。2.NSAA治疗：首选环孢素A（CsA）联合雄激素治疗，CsA起始剂量3~5mg/（kg·d），监测血药浓度，维持谷浓度在150~250μg/L，起效后逐步减量，总疗程不少于2年，避免过早停药复发；雄激素常用司坦唑醇（2mg每日3次）、十一酸睾酮（40mg每日3次），治疗期间监测肝功能，定期调整剂量。3.SAA/VSAA治疗：①年龄＜40岁、有HLA全相合供者者，首选异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），5年总生存率可达80%~90%，年轻患者无不良预后因素者可达90%以上；②年龄≥40岁，或无合适供者者，首选抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合CsA的免疫抑制治疗（IST），马抗ATG剂量3~5mg/（kg·d），猪抗ATG剂量20~30mg/（kg·d），连用5天，用药前需用糖皮质激素预防过敏反应和血清病，IST联合促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）可提高3个月造血反应率达76%，高于传统IST方案的54%。（四）慢性病贫血（ACD）诊断标准①存在慢性基础疾病：慢性感染（结核、慢性支气管炎、炎症性肠病）、自身免疫病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、糖尿病等慢性内分泌疾病；②贫血多为轻中度正细胞正色素性贫血，约1/3为小细胞低色素性贫血；③铁代谢特点：SF正常或升高，TIBC降低，TSAT降低，骨髓细胞内铁正常，外铁升高，可与IDA鉴别；④排除其他类型贫血。治疗规范1.基础疾病治疗：核心治疗，基础疾病控制后贫血可自行改善。2.贫血治疗：①Hb＜100g/L合并缺铁者，区分绝对缺铁与功能性缺铁：绝对缺铁者可尝试口服补铁，不耐受者静脉补铁；功能性缺铁（炎症状态下hepcidin升高，铁利用障碍）者，静脉补铁优于口服补铁；②贫血合并肾功能不全者，给予重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗，起始剂量100~150U/（kg·周），分2~3次皮下注射，Hb靶目标110~120g/L，避免超过130g/L，治疗期间需监测血压和铁储备，补足铁剂；③rHuEPO联合低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗肾性贫血，应答率高于单纯rHuEPO，可口服给药，提升Hb同时改善铁代谢，降低输血需求，已成为肾性贫血一线治疗方案；④Hb＜60g/L伴明显贫血症状者，予红细胞输注改善症状，不建议长期维持输注。（五）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）诊断标准①溶血表现：贫血、黄疸、脾大，急性溶血可出现发热、腰痛、血红蛋白尿；②实验室检查：LDH升高，结合珠蛋白降低，Ret升高，Coombs试验阳性，结合型阳性为温抗体型AIHA，冷凝集素阳性为冷凝集素综合征；③排除其他类型溶血性贫血。Coombs试验阴性但临床表现符合、糖皮质激素治疗有效者，可诊断为Coombs试验阴性AIHA。治疗规范1.温抗体型AIHA：①一线治疗：糖皮质激素，起始剂量泼尼松1mg/（kg·d），1周后Hb开始上升，1~2个月Hb恢复正常后逐步减量，6~8周减至最小维持剂量（5~10mg/d），维持3~6个月后停药，约80%患者可获得初始缓解；长期大剂量使用糖皮质激素需监测血糖、血压、骨密度，预防不良反应。②二线治疗：糖皮质激素无效、依赖（泼尼松需要量＞10mg/d维持），可选择利妥昔单抗（375mg/m²每周1次，连用4次），总有效率约80%，中位缓解时间约2年；脾切除：适合不能耐受药物治疗者，术后缓解率约60%~70%；三线选择包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。③危重症（Hb＜40g/L，病情进展快）：可予大剂量甲泼尼龙冲击治疗（1000mg/d连用3天），联合静脉丙种球蛋白（1g/kg·d连用2天），必要时输注洗涤红细胞。2.冷凝集素综合征：主要为保暖，避免受凉，轻症无需特殊治疗；症状明显者首选利妥昔单抗治疗，总有效率约70%，糖皮质激素疗效不佳。五、特殊人群贫血诊疗要点1.妊娠女性贫血：妊娠女性Hb＜100g/L诊断贫血，缺铁性贫血占妊娠贫血的80%以上，首选口服补铁，Hb＜70g/L或口服不耐受者选择静脉补铁，严重贫血临近分娩者可输注红细胞；妊娠合并巨幼细胞性贫血需及时补充叶酸和维生素B1