中国青光眼诊疗指南2025版

中国青光眼诊疗指南2025版1范围本指南适用于我国各级医疗机构眼科医师、青光眼相关专科医务人员开展青光眼筛查、诊断、治疗与随访管理，明确原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼等常见类型青光眼的规范化诊疗标准，为临床实践提供循证依据。2术语和定义2.1青光眼一类以进行性视神经损伤、特征性视野缺损为共同特征的不可逆性致盲眼病，病理性眼压增高是主要危险因素。2.2正常眼压青光眼（NTG）眼压始终≤21mmHg，仍发生青光眼性视神经损伤和视野缺损的原发性开角型青光眼。2.3高眼压症（OHT）眼压高于正常统计学上限（>21mmHg），无青光眼性视神经损伤、视野缺损，房角开放。2.4目标眼压个体化设定的眼压上限，可延缓或阻止青光眼性视神经损伤进展，需根据病程、基础眼压、视神经损伤程度等动态调整。3流行病学与危险因素我国40岁以上人群青光眼患病率约为2.6%，致盲率约为30%，原发性闭角型青光眼（PACG）患病率高于原发性开角型青光眼（POAG），约为POAG的1.5倍。随着人口老龄化、近视人群增加，POAG患病率呈逐年上升趋势，预计2030年我国青光眼患者将突破2000万。3.1可控危险因素病理性眼压增高、糖皮质激素长期全身/局部使用、眼部外伤史、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征。3.2不可控危险因素年龄≥40岁、青光眼家族史、亚洲人种（PACG）、非洲裔人种（POAG）、近视≥-6.00D（POAG）、远视≥+3.00D（PACG）、浅前房、小眼球。4筛查4.1筛查人群优先筛查高危人群：①具有青光眼家族史者；②40岁以上体检发现眼压升高、浅前房者；③高度近视/高度远视患者；④糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征患者；⑤长期使用糖皮质激素者；⑥有眼外伤或内眼手术史者。普通人群建议40岁后每2~3年筛查1次，60岁后每年筛查1次；高危人群每1~2年筛查1次。4.2筛查内容1.眼压测量：采用Goldmann压平眼压计为金标准，非接触式眼压计可用于初筛，角膜厚度>580μm需校正眼压偏高，角膜厚度<520μm需校正眼压偏低；2.前房角检查：前房深度<2.5mm者需行房角镜检查或UBM检查，明确房角开放/关闭状态；3.视神经检查：采用眼底照相、OCT测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、视神经纤维层缺损（RNFLD）、视盘盘沿面积，判断是否存在青光眼性视神经损伤；4.视野检查：采用自动静态视野计检查，记录平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）。5诊断与分类5.1原发性青光眼5.1.1原发性原发性闭角型青光眼（PAC）根据疾病进展分为三类：①可疑原发性闭角型青光眼（PACs）：浅前房、房角狭窄≤1/4圆周，无眼压升高、视神经损伤；②原发性闭角型青光眼（PAC）：房角关闭，伴眼压升高或视神经损伤；③慢性原发性闭角型青光眼（CPACG）：房角进行性粘连关闭，眼压缓慢升高，隐匿性出现视神经损伤和视野缺损；④急性原发性闭角型青光眼（APACG）：房角急性广泛关闭，眼压骤升，伴随眼痛、头痛、恶心呕吐、视力骤降、结膜混合充血、角膜水肿、瞳孔散大固定。诊断标准：存在解剖学浅前房、窄房角，房角部分或全部关闭，伴或不伴病理性眼压增高、青光眼性视神经损伤即可诊断。5.1.2原发性开角型青光眼（POAG）诊断标准：①房角开放；②存在明确青光眼性视神经损伤：视盘盘沿切迹、RNFL弥漫/局限性缺损；③存在对应青光眼性视野缺损；④可伴或不伴眼压>21mmHg。其中眼压始终≤21mmHg诊断为正常眼压青光眼（NTG）。5.1.3高眼压症（OHT）诊断标准：多次眼压测量>21mmHg，房角开放，无青光眼性视神经损伤、视野缺损。5.2继发性青光眼5.2.1激素性青光眼长期局部或全身应用糖皮质激素导致眼压升高，符合开角型青光眼损伤特点，有明确用药史可诊断。5.2.2晶状体相关性青光眼①白内障膨胀期青光眼：晶状体膨胀推挤虹膜前移，房角关闭，眼压升高；②晶状体溶解性青光眼：过熟期白内障，晶状体蛋白渗漏阻塞房角；③晶状体颗粒性青光眼：白内障手术残留皮质颗粒阻塞房角；④晶体脱位继发青光眼：脱位晶体阻塞瞳孔或房角，眼压升高。5.2.3色素性青光眼色素颗粒沉积于小梁网阻塞房水流出通道，表现为开角型青光眼，可见Krukenberg纺锤、中周边虹膜透照缺损。5.2.4新生血管性青光眼视网膜缺血缺氧诱发虹膜新生血管，纤维血管膜收缩导致房角关闭，多继发于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞，表现为难治性高眼压，疼痛明显。5.2.5葡萄膜炎继发性青光眼炎症细胞、渗出物阻塞小梁网，或炎症导致房角粘连，眼压升高，有明确葡萄膜炎病史。5.2.6外伤性青光眼眼外伤导致前房积血、房角后退、晶状体脱位，继发眼压升高。5.3先天性与发育性青光眼5.3.1婴幼儿型青光眼出生后3岁内发病，表现为畏光、流泪、眼睑痉挛、角膜增大、角膜水肿、眼压升高，角膜直径>12mm需高度怀疑。5.3.2青少年型青光眼3岁~30岁发病，类似POAG表现，多伴随近视度数快速进展，常因视力下降首诊。5.3.3先天性青光眼伴其他先天异常如Axenfeld-Rieger综合征、Peter异常、Sturge-Weber综合征等，合并眼部或全身发育异常。6病情评估6.1眼压评估多次测量不同时间点眼压，获得24小时眼压曲线，明确眼压波动情况，眼压波动≥8mmHg提示进展风险显著升高。6.2视神经结构评估采用频域OCT测量RNFL厚度、黄斑神经节细胞复合体（GCC）厚度，基线测量后每6~12个月复查，对比变化；海德堡视网膜断层扫描（HRT）测量视盘参数，盘沿面积<1.6mm²提示损伤风险升高；眼底照相对比视盘形态，明确是否存在盘沿切迹、视盘出血，视盘出血提示进展风险升高2~3倍。6.3视功能评估自动静态视野检查是金标准，MD值下降≥2dB/年或PSD值持续升高提示疾病进展；对于视野无法配合者可采用视觉电生理检查评估。6.4目标眼压设定初始目标眼压设定原则：①早期青光眼：降低基础眼压的20%~30%，通常≤18mmHg；②中期青光眼：降低基础眼压的30%~40%，通常≤15mmHg；③晚期青光眼：降低基础眼压的≥40%，通常≤12mmHg；正常眼压青光眼目标眼压需在基线眼压基础上降低≥30%，通常≤12mmHg。目标眼压需根据疾病进展情况每年动态调整。7治疗7.1治疗原则以控制眼压至目标眼压范围、阻止视神经损伤进展、保留有效视功能为核心目标，遵循个体化原则，根据青光眼类型、病程分期、患者全身情况选择治疗方案。7.2原发性闭角型青光眼治疗7.2.1可疑原发性闭角型青光眼前房角狭窄≤1/2圆周，无眼压升高者，可定期随访；对于狭窄范围超过1/2圆周、存在急性发作高危因素者，可行预防性激光周边虹膜切开术（LPI）。7.2.2急性原发性闭角型青光眼发作期治疗遵循先药物降眼压，再行激光/手术的顺序：①发作初期立即予20%甘露醇250~500ml快速静脉滴注，局部滴用β受体阻滞剂（噻吗洛尔、盐酸左布诺洛尔）、α2受体激动剂（溴莫尼定）、碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺），口服乙酰唑胺500mg；②眼压降至正常后，完善检查明确房角粘连范围：若房角粘连<1/2圆周，眼压稳定，可行LPI，术后监测眼压、房角；若房角粘连>1/2圆周，眼压仍高于目标眼压，首选小梁切除术，合并白内障者可选择白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入+房角分离术，对于浅前房合并白内障患者，该术式降眼压效果优于单纯小梁切除术；②对于大发作持续时间长、视神经已经严重损伤、视力无光感且疼痛难以控制者，可选择睫状体光凝术或眼球摘除术缓解症状。7.2.3慢性原发性闭角型青光眼早期房角粘连范围小、眼压轻中度升高者，可先予局部降眼压药物治疗，符合手术指征者尽早行LPI或白内障联合房角分离术；中晚期患者药物无法控制至目标眼压者，行小梁切除术或引流装置植入术。7.3原发性开角型青光眼治疗7.3.1药物治疗为初始首选治疗：①一线用药：前列腺素衍生物（拉坦前列素、曲伏前列素），每日1次滴眼，可降低眼压25%~30%，全身不良反应少，主要不良反应为结膜充血、虹膜色素加深，适合长期使用；②二线用药：β受体阻滞剂（降低眼压20%~25%，窦性心动过缓、哮喘患者禁用）、α2受体激动剂（降低眼压15%~20%，严重心血管疾病患者慎用）、碳酸酐酶抑制剂（局部制剂降低眼压15%~20%，全身制剂仅用于短期降眼压，长期使用可导致电解质紊乱）；③联合用药：单一药物无法控制至目标眼压者，可选择固定复方制剂或不同机制药物联合，不推荐单一药物加量使用。7.3.2激光治疗药物治疗依从性差、不愿意长期用药者，可选择选择性激光小梁成形术（SLT），术后可降低眼压20%~30%，可重复治疗，效果不劣于初始药物治疗。7.3.3手术治疗药物与激光治疗无法控制至目标眼压、疾病持续进展者，选择手术治疗：首选微创青光眼手术（MIGS），如房水引流钉植入术、小梁消融术，对于合并白内障的POAG患者，可选择白内障超声乳化联合MIGS手术，创伤小、恢复快、并发症少；对于中晚期青光眼，眼压难以控制者，选择小梁切除术或青光眼引流阀植入术。7.4高眼压症治疗眼压≤25mmHg、无高危因素者可定期随访，每6个月复查视神经和视野；眼压>25mmHg、存在青光眼高危因素（青光眼家族史、高度近视、RNFL异常）者，启动降眼压药物治疗，将眼压控制在21mmHg以下。7.5继发性青光眼治疗1.激素性青光眼：首先停用糖皮质激素，多数早期患者眼压可逐渐恢复正常，停药后眼压仍高者按POAG原则治疗；2.晶状体相关性青光眼：首先控制眼压，尽早行白内障手术，解除晶状体因素，房角已经发生不可逆粘连者联合青光眼手术；3.色素性青光眼：初始予药物降眼压，药物控制不佳者行SLT或小梁切除术；4.新生血管性青光眼：早期可行全视网膜光凝联合抗VEGF药物玻璃体腔注射，待新生血管消退后行引流阀植入术；晚期无法恢复视力、疼痛明显者行睫状体光凝术；5.葡萄膜炎继发性青光眼：首先控制炎症，联合降眼压药物，药物控制不佳者炎症稳定后行青光眼引流阀植入术，不推荐首选小梁切除术，术后瘢痕化风险高；6.外伤性房角后退性青光眼：初始药物治疗，控制不佳者行引流阀植入术。7.6先天性青光眼治疗1.婴幼儿型青光眼：一经确诊尽早手术，首选房角切开术或小梁切开术，首次手术成功率可达80%~90%；术后眼压控制不佳者可二次手术或联合小梁切除术；2.青少年型青光眼：初始予药物降眼压，药物控制不佳者选择小梁切开术或小梁切除术，合并近视者需及时矫正屈光不正，监测眼压和视野；3.合并先天异常的先天性青光眼：根据房角发育情况选择术式，同时处理合并的全身及眼部异常。7.7视神经保护治疗目前循证证据支持控制眼压是唯一明确有效的视神经保护措施，可辅助使用营养神经、改善微循环药物，如甲钴胺、羟苯磺酸钙，作为辅助治疗；合并系统性疾病如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征者需积极控制全身疾病，降低视神经损伤进展风险。8随访管理8.1随访频率①早期稳定青光眼：每3~6个月复查眼压、视神经OCT，每6~12个月复查视野；②中期青光眼：每1~3个月复查眼压，每3~6个月复查视神经OCT，每6~12个月复查视野；③晚期青光眼：每1~2个月复查眼压，每3个月复查视神经OCT，每6个月复查视野；④手术后患者：术后1周、1个月、3个月复查，之后根据病情调整随访频率；⑤激光治疗后：1周、3个月复查眼压，之后按原病程随访。8.2随访评估内容每次随访需测量眼压，询问用药依从性与不良反应，