中国SARS应急预案与诊疗指南

中国SARS应急预案与诊疗指南一、应急预案体系（一）组织指挥体系1.国家级应急指挥机构：由国家卫生健康委员会牵头，成立全国SARS应急防控领导小组，成员单位包括国家疾控局、交通运输部、海关总署、教育部、公安部、财政部、工信部等12个部门，统一指挥全国SARS疫情防控工作，明确各部门职责：国家疾控局负责疫情监测与流行病学调查，海关总署负责出入境人员检疫查验，交通运输部负责交通工具疫情防控，财政部负责应急经费保障，工信部负责医疗物资统筹调度。2.地方级应急指挥机构：省、市、县三级均成立对应SARS应急防控指挥部，各级政府主要负责人担任总指挥，落实属地责任，形成“分级负责、属地管理、条块结合”的指挥体系，乡镇（街道）、村（社区）设立防控工作小组，负责基层排查、管控措施落实。（二）监测预警机制1.监测网络设置全国构建“哨点医院-疾控中心-国家疾控信息系统”三级监测网络：全国二级及以上综合医院共设置1.3万余个发热门诊哨点，要求所有发热（体温≥37.3℃）伴呼吸道症状患者必须开展流行病学史问询与登记；乡镇卫生院、社区卫生服务中心共设立4.2万余个基层监测点，负责排查涉疫风险人员，及时转诊疑似病例。监测内容包括：病例基本信息、发病时间、旅行史、接触史、临床表现、实验室检测结果等，所有信息2小时内录入中国疾控中心传染病监测直报系统。2.风险分级预警根据输入风险、社区传播风险划分为四级预警：蓝色预警（Ⅳ级）：境外报告SARS确诊病例，我国境内无输入病例，风险等级为低，触发措施：海关加大入境人员测温、健康申报核查，发热门诊提高流行病学史问询频次；黄色预警（Ⅲ级）：境内发现1例及以上输入性疑似病例，无本地传播，风险等级为中低，触发措施：对疑似病例密切接触者开展集中隔离医学观察，对涉疫场所开展终末消毒，开展应急监测；橙色预警（Ⅱ级）：境内发现1-5例本地确诊病例，存在局部社区传播风险，风险等级为中高，触发措施：启动区域应急响应，关闭人员密集公共场所，停止大型聚集活动，开展核酸筛查，扩大密接排查范围；红色预警（Ⅰ级）：出现10例及以上本地确诊病例，发生多区域社区传播，风险等级为极高，触发措施：启动全国应急响应，实施跨区域交通管控，开展全国性病例筛查，调动全国医疗资源支援疫区。（三）应急处置流程1.病例发现与各级医疗机构发现疑似或确诊SARS病例后，必须在2小时内通过传染病网络直报系统上报，同时电话报告属地疾控中心，不得隐瞒、缓报、漏报。疾控中心接到报告后12小时内完成流行病学调查，24小时内完成病例活动轨迹排查、密接判定。2.密接管理：判定标准为与病例发病后有过近距离接触（1米内，未采取有效防护）的人员，包括共同居住者、诊疗护理人员、同乘交通工具人员、同密闭空间活动人员，所有密切接触者必须实施14天集中隔离医学观察，隔离期间每日开展2次体温检测和症状监测，隔离期满核酸检测阴性后方可解除隔离，解除后开展7天居家健康监测。3.疫区划定与管控：以病例活动涉及的社区、行政村为单位划定中风险区，以病例居住楼栋、工作场所为单位划定高风险区；高风险区采取“足不出户、上门服务”管控措施，中风险区采取“人不出区、错峰取物”管控措施，疫区所有人员开展多轮核酸检测，涉疫场所全面终末消毒。4.医疗救援调度：建立全国SARS医疗资源调度平台，当疫区医疗资源不足时，省级指挥部可向国家申请支援，国家根据需求调动国家级医疗救援队、负压救护车、呼吸机、口罩等人力物力资源，24小时内完成物资调配与队伍集结。（四）应急保障1.经费保障：中央和地方财政分别设立SARS应急防控专项经费，纳入年度财政预算，2003年SARS疫情后，中央财政每年预留不低于5亿元专项经费用于突发呼吸道传染病应急，地方财政根据辖区人口规模预留人均不低于10元的防控经费，经费用于医疗救治、物资储备、隔离管控、人员补助。2.物资保障：建立国家-省-市三级医疗物资储备制度，国家级储备规模满足1000例病例3个月救治需求，省级储备满足辖区500例病例1个月救治需求，市级储备满足辖区200例病例2周救治需求；储备物资包括医用N95口罩、防护服、护目镜、呼吸机、负压救护车、瑞德西韦（应急备药）、检测试剂盒等，每年开展储备清点更新，保障物资在有效期内。3.技术保障：全国各级疾控中心建立SARS病毒检测实验室，省级疾控中心具备全基因组测序能力，市级疾控中心具备核酸检测能力，乡镇级具备样本采集转运能力；建立国家级SARS防控专家库，涵盖流行病学、呼吸病学、病毒学、危重症医学等领域专家共237人，负责疫情研判、诊疗指导。二、诊疗指南（一）病原学与流行病学特征1.病原学：SARS冠状病毒（SARS-CoV）属于套式病毒目冠状病毒科β属冠状病毒，为有包膜的单股正链RNA病毒，基因组全长约29.7kb，对紫外线、热敏感，56℃加热30分钟可灭活病毒，75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸均可有效灭活病毒。2.流行病学传染源：传染源主要为SARS确诊患者，发病后1-7天传染性最强，潜伏期（1-14天，多为3-5天）也具有传染性，隐性感染者传染性较低；传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播、接触传播，在密闭空间内可发生气溶胶传播，暂无证据证明可通过母婴垂直传播；易感人群：人群普遍易感，医护人员为高暴露风险人群，老年人、合并基础疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）人群感染后重症发生率更高。（二）临床表现根据病情严重程度分为轻型、普通型、重型、危重型：1.轻型：临床症状轻微，仅表现为低热（体温<38℃）、轻微乏力，无肺炎影像学表现，多见于接种过疫苗或年轻患者。2.普通型：具有发热、干咳、乏力等典型呼吸道症状，影像学可见肺炎表现，是临床最常见类型，占确诊病例的60%-70%。3.重型：符合以下任一条件即可判定：①呼吸频率增快（≥30次/分）；②静息状态下指脉氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；④肺部影像学显示24-48小时内病灶进展超过50%。4.危重型：符合以下任一条件即可判定：①出现呼吸衰竭，需要机械通气支持；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。（三）实验室与影像学检查1.一般实验室检查：发病早期外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶升高，C反应蛋白（CRP）升高，降钙素原多正常，重型、危重型患者可出现肌钙蛋白升高、D-二聚体升高、电解质紊乱。2.病原学检测：核酸检测：采集鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等样本，采用实时荧光定量RT-PCR检测SARS-CoV核酸，核酸阳性即可确诊；发病初期上呼吸道样本核酸阴性不能排除感染，需要间隔24小时重复采样检测；抗原检测：采用胶体金法检测SARS-CoV核衣壳蛋白，15-30分钟可出结果，适用于基层快速筛查，抗原阳性需要进一步核酸检测确认；抗体检测：发病1周后血清特异性IgM抗体阳性，或恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，可作为回顾性诊断依据。3.影像学检查：胸部X线：早期可无异常，进展期可见双肺多发斑片状浸润影，大叶性实变影，胸腔积液少见；胸部CT：早期表现为双肺外带、胸膜下多发磨玻璃影，伴小叶间隔增厚，进展期可出现实变影，可见支气管充气征，重型、危重型患者可表现为双肺弥漫性实变，即“白肺”表现，恢复期可出现肺纤维化残留改变。（四）诊断标准1.疑似病例：结合流行病学史和临床表现综合判断，符合以下两条即可判定：①流行病学史：发病前14天内有SARS疫区旅行史或居住史，发病前14天内接触过SARS确诊病例，发病前14天内接触过来自SARS疫区的发热伴呼吸道症状患者，有聚集性发病史；②临床表现：发热伴呼吸道症状，具有SARS肺炎影像学特征，发病早期白细胞正常或降低、淋巴细胞减少。2.确诊病例：疑似病例满足以下任一条件即可确诊：①呼吸道或血液样本SARS-CoV核酸检测阳性；②SARS-CoV分离培养阳性；③恢复期血清SARS-CoV特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上。（五）鉴别诊断需要与以下呼吸道疾病鉴别：1.新型冠状病毒肺炎：二者临床表现、影像学表现高度相似，主要通过核酸检测鉴别病毒类型；2.流感：流感全身症状更明显，可通过流感病毒抗原或核酸检测鉴别；3.细菌性肺炎：细菌性肺炎降钙素原明显升高，痰培养可检出致病菌，抗菌药物治疗有效；4.支原体肺炎：支原体肺炎多见于儿童及青少年，大环内酯类抗菌药物治疗有效，可通过支原体核酸或抗体检测鉴别；5.军团菌肺炎：多有水源暴露史，痰培养可检出军团菌，喹诺酮类或大环内酯类治疗有效。（六）治疗方案1.一般治疗：确诊病例根据病情分级分类收治，轻型病例可收入方舱医院隔离治疗，普通型、重型、危重型病例收入定点医院治疗；卧床休息，加强营养支持，保证充足热量摄入，维持水电解质、酸碱平衡，密切监测生命体征、指脉氧饱和度、实验室指标变化；对症治疗：发热≥38.5℃者给予物理降温或对乙酰氨基酚、布洛芬解热镇痛，干咳剧烈者给予右美沙芬、氨溴索镇咳祛痰，合并低氧血症者给予鼻导管或面罩吸氧。2.抗病毒治疗：目前尚无特异性抗SARS-CoV药物，可选择以下药物应急使用：瑞德西韦：属于核苷类似物，可抑制病毒RNA合成，用法为10岁及以上患者，第1天200mg静脉滴注，之后第2-10天每日100mg静脉滴注，疗程不超过10天；2kg≤体重<10kg儿童患者，第1天5mg/kg静脉滴注，之后每日2.5mg/kg，体重≥10kg儿童患者，第1天2.5mg/kg静脉滴注，之后每日1.25mg/kg；禁忌症：严重肝肾功能不全患者禁用，用药期间密切监测肝肾功能；α-干扰素：雾化吸入，成人每次500万IU，每日2次，疗程5-7天，可抑制病毒复制；洛匹那韦/利托那韦：成人每次400mg/100mg口服，每日2次，疗程不超过10天，可抑制病毒蛋白酶活性。3.免疫治疗：糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的重型、危重型患者，可短期小剂量使用，建议甲泼尼龙40-80mg/天静脉滴注，疗程不超过5天，避免大剂量使用激素导致免疫抑制加重病毒复制；静脉用丙种球蛋白：重型、危重型患者可给予大剂量静脉丙种球蛋白治疗，剂量为400mg/kg/天，连用3-5天，可调节机体免疫，减轻炎症反应；恢复期血浆：采集康复患者恢复期血浆，含有中和抗体，用于重型、危重型患者治疗，输注剂量为200-500ml/次，根据病情可重复输注1次。4.呼吸支持治疗：轻度低氧血症：给予鼻导管吸氧，氧流量2-5L/分，维持指脉氧饱和度≥94%；中度低氧血症：给予面罩吸氧，氧流量5-10L/分，若氧合无改善，改用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），设置参数：流量30-60L/分，FiO₂根据氧合调整，维持PaO₂/FiO₂目标在200-300mmHg；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：对于PaO₂/FiO₂<150mmHg的ARDS患者，及时进行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kgpredictedbodyweight，平台压不超过30cmH₂O，适当应用呼气末正压（PEEP），PEEP水平根据FiO₂调整，范围为5-15cmH₂O；对于常规机械通气氧合仍不佳的患者，可考虑俯卧位通气，每日俯卧位时间不小于16小时，必要时实施体外膜肺氧合（ECMO）支持。5.循环支持治疗：重型、危重型患者容易出现休克，首先进行液体复苏，首选晶体液，避免过量补液加重肺水肿，若液体复苏后仍不能维持血压，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg，密切监测中心静脉压、心输出量、乳酸等指标评估循环状态。6.并发症治疗：合并细菌感染患者根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗，避免盲目使用广谱抗菌药物；合并急性肾损伤患者及时给予肾脏替代治疗；合并凝血功能障碍、D-二聚体升高的高危患者给予低分子肝素抗凝预防血栓栓塞。（七）出院标准与出院后管理1.出院标准：满足以下所有条件即可出院：①体温恢复正常3天以上；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学显示炎症明显吸收；④连续两次核酸检测阴性（采样时间间隔至少24小时）；2.出院后管理：出院后继续开展7天居家健康监测，佩戴口罩，做好手卫生，避免前往人员密集场所，出院后第2周、第4周到医院复诊，复查胸部CT、