中国肾性高血压诊疗指南

中国肾性高血压诊疗指南一、定义与流行病学肾性高血压是指由于肾脏实质性病变或肾动脉病变引起的血压升高，是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5%~10%，在难治性高血压中占比可达20%~30%。根据病因分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两类：肾实质性高血压由原发或继发性肾脏实质病变引起，是肾性高血压最常见类型，在慢性肾脏病（CKD）患者中患病率随肾功能下降逐渐升高：CKD1期患病率为60%~70%，CKD3期升至70%~80%，终末期肾病（ESRD）患者患病率可达90%以上；肾血管性高血压主要由肾动脉狭窄（RAS）引起，占肾性高血压的5%~15%，在≥65岁老年高血压患者中RAS患病率约为6.8%，在继发性高血压中占比约10%。肾性高血压可进一步加重肾脏损伤，增加心脑血管事件风险：CKD合并高血压患者发生终末期肾病的风险是血压正常CKD患者的3.5倍，发生急性心肌梗死、脑卒中的风险分别升高1.9倍和2.1倍。二、发病机制（一）肾实质性高血压1.水钠潴留：肾小球滤过率下降导致肾脏排钠排水能力降低，水钠潴留引起血容量和心输出量增加，血管壁钠含量升高导致血管对缩血管物质敏感性增强、血管平滑肌水肿增厚，外周阻力升高，血压升高。约80%的肾实质性高血压为容量依赖性高血压。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：肾实质缺血刺激肾小球旁器分泌肾素增加，激活RAAS，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）收缩血管、促进醛固酮分泌，导致水钠潴留和血管重构，约10%~15%的肾实质性高血压为肾素依赖性高血压。3.交感神经系统过度激活：肾脏损伤后传入神经信号激活中枢交感神经系统，外周交感神经张力升高，心率加快、心肌收缩力增强、血管收缩，血压升高，同时加重肾损伤。4.内皮功能损伤与舒缩因子失衡：受损肾脏内皮细胞合成一氧化氮（NO）减少，内皮素-1（ET-1）释放增加，血管舒张功能下降、收缩作用增强，外周阻力升高。5.其他机制：甲状旁腺激素分泌异常、胰岛素抵抗、钠敏感性增强、尿毒素蓄积等也参与血压升高过程。（二）肾血管性高血压核心机制为肾动脉狭窄导致患侧肾灌注压下降，肾实质缺血激活RAAS，早期血压升高主要由肾素分泌增加、AngⅡ收缩血管引起；长期狭窄导致水钠潴留、血容量增加，同时血管重构导致外周阻力持续升高，发展为持续性高血压。单侧RAS患者健侧肾脏因压力性利尿排钠，多数表现为肾素依赖性高血压；双侧RAS或孤立肾RAS以水钠潴留导致的容量依赖性高血压为主。三、诊断与筛查（一）诊断流程1.筛查指征：符合以下情况者需警惕肾性高血压，开展进一步筛查：（1）年龄<30岁或>55岁新发现的高血压；（2）难治性高血压（3种足量降压药物治疗后血压仍不达标，或需4种及以上降压药物才能控制血压）；（3）不明原因的肾脏体积缩小、双侧肾脏长径相差>1.5cm；（4）不明原因的血清肌酐升高，尤其是使用RAAS抑制剂后肌酐升高超过基础值的30%；（5）腹部或肋脊角闻及血管杂音；（6）伴有其他部位动脉粥样硬化性狭窄（如冠状动脉、颈动脉、下肢动脉狭窄）的高血压患者；（7）突发性蛋白尿或肾功能进行性下降；（8）先天性肾发育异常、慢性肾炎、多囊肾等肾脏疾病基础上发生的高血压。2.诊断步骤：首先明确是否存在肾脏病变，再区分肾实质性高血压与肾血管性高血压，最后评估靶器官损害。（二）肾实质性高血压诊断1.病史与体征：既往存在肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、慢性肾盂肾炎等肾脏病史，可有水肿、蛋白尿、血尿、肾功能异常，部分患者可出现贫血，查体可触及增大的肾脏（多囊肾）或肾脏缩小。2.实验室检查：尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿，尿蛋白定量≥0.15g/24h，血清肌酐升高、估算肾小球滤过率（eGFR）下降，可伴随血钾异常、高尿酸血症、贫血。3.影像学检查：泌尿系超声可明确肾脏大小、形态，判断是否存在结构异常；CT或MRI可进一步明确肾脏实质病变性质，如多囊肾、肾脏肿瘤等。符合：在肾脏实质病变基础上出现血压升高（非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），排除其他原因后即可诊断肾实质性高血压。（三）肾血管性高血压诊断1.无创筛查（1）肾动脉超声：是首选筛查方法，敏感性75%~90%，特异性90%~95%，可测量肾动脉流速、阻力指数，观察肾脏大小，无创、无辐射、价格低廉，但受肠道气体、操作者经验影响较大。诊断肾动脉狭窄标准：肾动脉收缩期峰值流速≥180cm/s，肾动脉与腹主动脉流速比值≥3.5。（2）CT血管造影（CTA）：诊断RAS敏感性90%~99%，特异性95%~98%，图像清晰度高，可清晰显示肾动脉解剖结构、狭窄程度，对副肾动脉、开口处狭窄显示优于磁共振血管造影（MRA），缺点为需要碘造影剂，存在造影剂肾病风险，eGFR<30ml/min/1.73m²患者慎用。（3）磁共振血管造影（MRA）：无需碘造影剂（非增强MRA），诊断RAS敏感性80%~90%，特异性90%~95%，适用于对碘过敏、肾功能不全患者，缺点为价格较高，对钙化、远端狭窄显示不佳，体内有金属植入物者禁忌。（4）卡托普利肾动态显像：敏感性约75%，特异性约90%，适用于肾功能正常、能够停用降压药物的患者，对单侧RAS诊断价值较高，肾功能不全、eGFR<30ml/min/1.73m²者准确性下降。2.有创诊断：肾动脉造影是诊断RAS的金标准，可明确狭窄部位、程度、病变性质，同时可测量跨狭窄压差评估狭窄功能意义：收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg提示狭窄有血液动力学意义，具备干预指征。缺点为有创检查，存在造影剂肾病、血管损伤风险。四、降压目标与治疗原则（一）降压目标根据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国慢性肾脏病高血压诊治指南（2021版）》，肾性高血压降压目标如下：1.一般肾性高血压患者：＜130/80mmHg；2.年龄≥65岁老年肾性高血压患者：可适当放宽至＜140/90mmHg，若耐受性良好可进一步降至＜130/80mmHg；3.合并蛋白尿（尿蛋白≥1g/24h）的肾实质性高血压患者：建议血压降至＜125/75mmHg，目前循证医学证据更支持将收缩压控制在120~130mmHg区间可平衡肾脏保护与心血管获益；4.透析患者：非透析日血压＜140/90mmHg，透析前血压＜150/90mmHg，透析中避免血压下降过快。（二）治疗原则肾性高血压治疗需遵循：分级干预、病因治疗、联合用药、靶器官保护原则。肾实质性高血压以药物治疗为主，结合生活方式干预，终末期肾病患者合理透析可有效降低血压；肾血管性高血压需根据狭窄程度、功能意义选择药物治疗或血运重建治疗。所有患者均需严格控制钠摄入，每日食盐摄入量不超过5g，合并水肿者需进一步控制至3g以内，控制体重，戒烟限酒，适当运动，避免过度劳累。五、药物治疗（一）常用降压药物分类及应用推荐1.RAAS抑制剂（ACEI/ARB）是肾性高血压合并蛋白尿、糖尿病肾病患者的首选用药，可通过阻断RAAS，降低肾小球内高压，减少尿蛋白，延缓肾纤维化进展，降低ESRD和心血管事件风险。对于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者仍可使用，但需密切监测血清肌酐和血钾变化：用药后1~2周复查肌酐，若肌酐升高不超过基础值的30%可继续用药，超过30%需停药评估，排除肾动脉狭窄等异常；双侧肾动脉狭窄、妊娠期女性、血钾≥5.5mmol/L者禁用。ACEI代表药物依那普利10~40mg/d、贝那普利10~20mg/d；ARB代表药物缬沙坦80~160mg/d、厄贝沙坦150~300mg/d，ARB干咳发生率低于ACEI，不能耐受ACEI干咳不良反应者可换用ARB。近年血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦用于CKD合并高血压、心力衰竭患者，研究显示其降低蛋白尿、保护肾功能效果优于ARB，对于合并心力衰竭、左室肥厚的肾性高血压患者可优先选用。不推荐ACEI与ARB联合使用，避免增加肾功能损伤和高钾血症风险。2.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，二氢吡啶类CCB是肾性高血压一线用药，扩张入球小动脉作用强于出球小动脉，可增加肾血流量，改善肾脏缺血，不影响血糖、血脂代谢，对eGFR无明显影响，无绝对禁忌症，降压作用强，不受钠摄入影响，尤其适用于容量依赖性高血压、老年单纯收缩期高血压、合并冠心病的肾性高血压患者。代表药物氨氯地平5~10mg/d、非洛地平2.5~10mg/d、硝苯地平控释片30~60mg/d，长效CCB平稳降压，不良反应少，下肢水肿为常见不良反应，联合RAAS抑制剂可减轻水肿。非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫䓬）可减慢心率，适用于合并快速心律失常的患者，严重心动过缓、心力衰竭患者禁用。3.噻嗪样利尿剂肾性高血压多存在水钠潴留，利尿剂是核心用药之一，可促进水钠排出，降低容量负荷，增强其他降压药物疗效。对于eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，优先选用噻嗪样利尿剂吲达帕胺1.25~2.5mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者噻嗪类利尿剂效果差，换用袢利尿剂呋塞米20~80mg/d、托拉塞米10~40mg/d，用药期间需监测电解质，避免低钾血症、低钠血症。对于合并高钾血症的患者，利尿剂可同时降血压降血钾，安全性良好。近年新型利尿剂托伐普坦，为血管加压素V2受体拮抗剂，排水不排钠，适用于合并低钠血症、难治性容量超负荷的肾性高血压患者。醛固酮受体拮抗剂螺内酯20~40mg/d，可用于难治性肾性高血压，尤其适用于合并原发性醛固酮增多症、心力衰竭的患者，用药期间需密切监测血钾，eGFR<30ml/min/1.73m²者慎用，高钾血症风险高。4.β受体阻滞剂适用于合并交感神经激活、冠心病、快速心律失常、心力衰竭的肾性高血压患者，可抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧，减少心脑血管事件风险。优先选用选择性β1受体阻滞剂美托洛尔缓释片47.5~95mg/d、比索洛尔2.5~10mg/d，对糖脂代谢影响小；兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂卡维地洛，可扩张血管，对糖脂代谢无不良影响，适用于合并糖尿病、心力衰竭的患者。二度及以上房室传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘急性发作患者禁用。5.α受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌α受体扩张血管降低血压，适用于合并前列腺增生的老年肾性高血压患者、难治性高血压的联合用药，代表药物特拉唑嗪1~10mg/d，不良反应为体位性低血压，老年患者需从小剂量起始，睡前服用。（二）用药方案选择1.初始治疗：推荐小剂量联合用药，优于单药足量治疗，可更快达标，减少不良反应。对于合并蛋白尿、eGFR≥30ml/min/1.73m²患者，初始推荐RAAS抑制剂联合长效二氢吡啶类CCB或小剂量利尿剂；对于无蛋白尿、eGFR降低患者，初始推荐CCB联合利尿剂。2.血压不达标者：三药联合方案为RAAS抑制剂+CCB+利尿剂，仍是难治性肾性高血压，加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，四种药物联合仍不达标者，需排查是否存在未诊断的肾动脉狭窄、容量超负荷、睡眠呼吸暂停等继发性因素，调整容量状态后加用中枢降压药物可乐定或直接肾素抑制剂阿利吉仑。（三）特殊人群用药1.终末期透析患者：透析患者容量负荷过重是高血压主要原因，优先调整干体重，控制透析间期体重增长不超过干体重的5%，药物优先选用长效CCB、β受体阻滞剂，RAAS抑制剂可继续用于透析患者，需监测血钾和肌酐，避免高钾血症，透析可清除部分降压药物，注意调整用药剂量与时间，一般建议非透析日晨起服药，透析日透后服药。2.肾移植后高血压：发生率约60%~80%，多与免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂）、肾动脉狭窄、慢性排斥反应有关，CCB为首选，可对抗钙调磷酸酶抑制剂的缩血管作用，RAAS抑制剂适用于合并蛋白尿、移植肾功能稳定患者，需监测肌酐和血钾。六、肾动脉狭窄的血运重建治疗对于有血液动力学意义的肾动脉狭窄（直径狭窄≥70%，或狭窄50%~70%伴跨狭窄压差阳性），合并以下情况者推荐行血运重建治疗：①难治性高血压；②无法耐受降压药物；③反复发作的一过性肺水肿；④不明原因的肾功能进行性下降；⑤患侧肾脏无明显萎缩（长径≥9cm）。血运重建方式主要包括经皮肾动脉介入治疗（PTRA）和外科手术治疗：1.经皮肾动脉介入治疗：是目前首选治疗方式，分为单纯球囊扩张和球囊扩张后置入支架，动脉粥样硬化性RAS推荐支架植入，纤维肌性发育不良性RAS优先单纯球囊扩张，成功率可达90%以上，术后再狭窄率约10%~20%。介入治疗创伤小，恢复快，适用于大多数患者。2.外科手术治疗：适用于介入治疗失败、多分支狭窄、狭窄合并动脉瘤、主动脉病变需要同时手术的患者，手术方式包括肾动脉旁路移植术、肾动脉内膜切除术，患侧肾已经严重萎缩、无功能、恶性高血压无法控制者可行患肾切除术。血运重建后需严格控制血压、他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗，定期复查肾动脉超声，监测血压与肾功能。七、靶器官保护与并发症管理肾性高血压患者同时存在高血压和肾脏疾病双重损伤，需同时管理心脑肾血管并发症：1.血脂管理：合并动脉粥样硬化性疾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜1.8mmol/L