中国结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗指南一、流行病学与危险因素（一）流行病学数据中国结直肠癌发病率、死亡率均居恶性肿瘤前列，2020年中国新发结直肠癌病例约56万例，发病率为29.8/10万，死亡率为14.8/10万，分别位居恶性肿瘤发病第2位、死亡第5位；近10年发病率年均增幅约3%，且发病呈年轻化趋势，45岁以下人群占比约15%。城市地区发病率显著高于农村，男性发病风险高于女性。（二）明确危险因素1.饮食与生活方式：高动物蛋白、高脂肪、低膳食纤维饮食，肥胖（BMI≥28kg/m²发病风险升高1.5倍），吸烟（吸烟者发病风险升高27%），过量饮酒（日均酒精摄入≥40g发病风险升高1.4倍），缺乏体力活动（每周体力活动<150分钟中等强度运动发病风险升高24%）。2.疾病背景：腺瘤性息肉、炎症性肠病（病程10年以上的溃疡性结肠炎癌变率约10%）、锯齿状病变、林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP），血吸虫性肠道病。3.遗传因素：约20%结直肠癌存在家族遗传倾向，一级亲属患结直肠癌者自身发病风险升高2~3倍，家族性腺瘤性息肉病患者若未干预，40岁前癌变率接近100%。二、筛查与早诊（一）筛查人群划分1.一般风险人群：年龄≥40岁，无明确遗传高危因素及肠道相关疾病者，推荐启动规律性筛查。2.高危人群：符合以下任意一项者定义为高危人群，应提前至40岁甚至更早启动筛查：一级亲属有结直肠癌病史；既往有结直肠癌、腺瘤性息肉、炎症性肠病病史；符合林奇综合征、FAP家族遗传特征；存在不明原因便血、腹泻、腹痛、体重下降等报警症状；有腹部盆腔放疗史。（二）筛查方法推荐1.非侵入性筛查粪便隐血试验（FOBT）：推荐每年1次免疫化学法粪便隐血试验（FIT），敏感性约79%，特异性约94%，阳性者需进一步行结肠镜检查；化学法粪便隐血试验因干扰因素多，不作首选。粪便DNA检测：推荐每1~3年1次，对进展期腺瘤敏感性约80%，对癌敏感性约92%，适合无法耐受结肠镜检查的人群。直肠指检：可发现约70%的低位直肠癌，为初诊常规检查项目。2.侵入性筛查全结肠镜检查：是结直肠癌筛查的金标准，一般风险人群推荐每5~10年1次高质量全结肠镜检查，高危人群推荐每1~3年1次，根据检查结果调整筛查间隔：检查无异常者可延长至每5年1次；存在1~2枚<1cm低级别腺瘤者，筛查间隔为5~10年；存在3枚及以上腺瘤、≥1cm腺瘤、高级别腺瘤或锯齿状病变者，筛查间隔为3年。三、诊断与分期（一）临床表现早期结直肠癌多无明显特异性症状，随病情进展可出现：1.排便习惯改变：便频、便秘、腹泻便秘交替；2.粪便性状改变：血便、黏液便、粪条变细；3.腹痛、腹部不适，腹部肿块；4.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热，晚期可出现肠梗阻及远处转移相关症状。（二）辅助检查1.实验室检查血常规：明确有无贫血；粪隐血：用于初筛及辅助诊断；血清肿瘤标志物：推荐CEA、CA19-9作为常规检测，约40%~70%结直肠癌患者CEA升高，用于辅助诊断、疗效监测及复发预警，不推荐作为单独筛查诊断依据。2.影像学检查胸部CT平扫：明确有无肺转移，推荐治疗前常规检查；腹部增强CT：评估原发灶浸润深度、区域淋巴结状态、有无肝转移等腹腔转移灶，是分期的核心检查；盆腔高分辨率MRI：是直肠癌局部分期的首选检查，对T分期准确性约85%~95%，对N分期准确性约70%~80%，明确环周切缘（CRM）状态，指导新辅助治疗方案制定；腹部MRI：对肝转移灶的鉴别诊断准确性优于CT，推荐怀疑肝转移时补充检查；全身PET-CT：不推荐常规分期使用，推荐怀疑远处转移、复发转移灶再分期、评估肿瘤代谢活性时使用。3.内镜检查与病理诊断全结肠镜检查可明确肿瘤部位、大小、形态，同时取活检获得病理诊断，是术前确诊的必要依据；对怀疑遗传性结直肠癌者，推荐加行错配修复蛋白（MMR）免疫组化检测。病理诊断需明确组织学类型（腺癌为最常见类型，占90%以上，其他包括黏液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌肿瘤等）、分化程度、脉管侵犯、神经侵犯状态。（三）分期标准采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统：T分期：Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4肿瘤穿透脏层腹膜（T4a）或直接侵犯其他器官或结构（T4b）。N分期：Nx区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N11~3枚区域淋巴结转移（N1a1枚，N1b2~3枚，N1c浆膜旁脂肪组织卫星结节）；N2≥4枚区域淋巴结转移（N2a4~6枚，N2b≥7枚）。M分期：M0无远处转移；M1有远处转移（M1a转移局限于单个器官/部位，无腹膜转移；M1b转移至多个器官/部位，无腹膜转移；M1c腹膜转移，无论其他部位是否转移）。四、治疗原则（一）非转移性结直肠癌治疗1.手术治疗手术是可切除非转移性结直肠癌的核心根治手段。结肠癌手术：推荐行完整结肠系膜切除（CME），遵循全直肠系膜切除（TME）之外的规范，清扫区域淋巴结，要求送检淋巴结数目不少于12枚，保证分期准确性。对于符合条件的早期结肠癌，可选择内镜下切除（EMR/ESD），术后病理评估切缘阴性、无脉管神经侵犯、分化良好者，无需追加根治性手术；若存在切缘阳性、分化差、脉管侵犯，需追加肠切除+淋巴结清扫。直肠癌手术：中低位直肠癌推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则，保证环周切缘阴性；对于距肛缘<5cm的直肠癌，符合指征者可优先选择经肛全直肠系膜切除术（taTME），可提高保肛率；对于极低位早期直肠癌，可选择经肛门局部切除术，严格筛选适应症（T1N0M0，分化良好，切缘阴性）。腹腔镜手术：技术成熟的中心推荐开展腹腔镜根治术，远期疗效与开腹手术相当，创伤更小，恢复更快。2.辅助治疗结肠癌：I期（T1~2N0M0）不推荐辅助化疗；II期合并高危因素（脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性/可疑阳性、送检淋巴结<12枚、分化差、穿孔/肠梗阻）推荐行辅助化疗，方案推荐卡培他滨单药或FOLFOX/CapeOX，疗程6个月；II期无高危因素者可观察或根据患者意愿选择单药辅助化疗；III期推荐常规行辅助化疗，方案推荐FOLFOX/CapeOX，疗程6个月，低危III期（T1~3N1M0）可缩短至3个月，需结合患者耐受情况调整。直肠癌：T1N0M0经局部切除术后存在高危因素者，以及T2及以上、N+局部进展期直肠癌，推荐术前新辅助放化疗（长程放化疗：放疗总剂量45~50.4Gy/25~28次，同步联合氟尿嘧啶类单药化疗），放化疗结束后6~12周行根治性手术；对于拒绝术前放化疗或不具备放疗条件者，可选择术后辅助放化疗；术后辅助化疗总疗程（含术前放化疗前诱导周期）为6个月；对于ypT0~2N0M0患者，可考虑缩短疗程。（二）转移性结直肠癌治疗整体治疗原则遵循多学科诊疗（MDT）模式，根据转移灶可切除性分层治疗。1.可切除转移性结直肠癌同时性转移性结直肠癌：转移灶（以肝/肺转移最常见）可R0切除者，推荐原发灶+转移灶同期或分期切除，围术期行全身化疗，疗程共6个月，方案推荐两药联合（FOLFOX/FOLFIRI/CapeOX），可联合靶向治疗：RAS/BRAF野生型左半结肠癌推荐联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗/帕尼单抗），RAS突变型或右半结肠癌推荐联合抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）。对于初始不可切除的转移灶，可通过转化治疗使肿瘤退缩后获得手术机会：转化治疗推荐两药或三药联合化疗联合靶向治疗，每2个月评估疗效，转化成功后及时行手术切除；对于RAS野生型左半结直肠癌，抗EGFR单抗联合化疗的转化切除率高于抗VEGF联合方案。2.不可切除转移性结直肠癌以全身药物治疗为主，辅以局部干预（原发灶/转移灶放疗、消融、支架置入解除梗阻等）改善生活质量，延长生存。一线治疗：根据RAS/BRAF基因状态、原发灶部位、患者体力状态选择方案：体力状态良好（ECOG0~1分）：RAS/BRAF野生型左半结直肠癌，优先推荐FOLFOX/FOLFIRI联合抗EGFR单抗；RAS突变型或RAS野生型右半结直肠癌，优先推荐两药化疗联合贝伐珠单抗；BRAFV600E突变者，优先推荐三药化疗联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂+EGFR抑制剂联合方案。体力状态较差（ECOG≥2分）：推荐卡培他滨单药化疗联合靶向治疗，或最佳支持治疗。二线及后线治疗：一线未使用靶向药物者，二线交叉联合靶向药物；一线使用贝伐珠单抗进展后，二线可继续使用贝伐珠单抗联合化疗；RAS野生型一线使用抗EGFR进展后，二线不推荐继续使用抗EGFR；微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）转移性结直肠癌，优先推荐PD-1/PD-L1单抗免疫治疗，一线单药免疫治疗即可获得良好疗效，5年生存率可达50%以上；对于经多线治疗失败的患者，可选择瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102等小分子药物或三氟胸苷-tipiracil治疗，延长生存。3.腹膜转移治疗单纯腹膜转移可完整减瘤者，推荐减瘤手术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），术后联合全身系统治疗，可显著延长生存；无法完整减瘤者，推荐全身系统治疗联合姑息性局部干预缓解症状。五、随访与康复（一）术后随访计划I~II期：术后2年内每6个月复查1次，2~5年每年复查1次，5年后每年复查1次；III~IV期：术后2年内每3~6个月复查1次，2~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次；复查项目：每次复查需检测CEA、CA19-9，血常规、肝肾功能；每6~12个月行胸腹部增强CT检查，每年行1次全结肠镜检查，术后1年内必须完成首次高质量全结肠镜检查，根据检查结果调整后续间隔；怀疑复发转移时补充PET-CT、盆腔MRI检查。（二）康复管理饮食：术后推荐高膳食纤维、低饱和脂肪饮食，维持健康体重，避免过度营养；体力活动：推荐每周完成150分钟中等强度体力活动，避免久坐；造口护理：永久性造口患者需规范自我护理，定期随访处理造口并发症；心理干预：关注患者术后心理状态，及时疏导焦虑抑郁情绪，必要时辅助药物干预。六、遗传性结直肠癌防控（一）林奇综合征推荐所有新诊断结直肠癌患者行MMR免疫组化检测，确诊林奇综合征者，从20~25岁开始每1~2年行1次全结肠镜筛查，每年行子宫内膜、卵巢癌筛查，家属需行相关基因检测，携带者按上述方案筛查。（二）家族性腺瘤性息肉病确诊FAP者，推荐从10~12岁开始每年行1次乙状结肠镜检查，息肉密集无法内镜处理者，推荐预防性全结肠切除，术后每年行直肠残端内镜