中国破伤风疼痛诊疗指南(2025版)

中国破伤风疼痛诊疗指南(2025版)一、概述破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下繁殖并分泌痉挛性外毒素所致的急性感染性疾病，临床特征为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、多器官功能衰竭，病死率可达10%~30%。疼痛是破伤风患者最早期、最普遍的首发症状，发生率超过95%，中重度疼痛发生率达85%以上，贯穿疾病全病程：疾病前驱期表现为伤口及临近部位酸胀、疼痛、肌肉发紧，进展期表现为全身骨骼肌痉挛性疼痛，缓解恢复期可残留神经病理性疼痛，严重影响患者通气功能、休息睡眠，可诱发交感神经兴奋、循环负荷增加，甚至加重肌肉痉挛、诱发喉痉挛，直接影响疾病预后。为规范破伤风疼痛的评估与治疗，改善患者生存质量，降低并发症发生率与病死率，基于全球破伤风疼痛诊疗最新研究证据，结合我国临床实践，制定本指南。二、疼痛分类与发生机制（一）临床分类按疼痛发生机制与病程分为三类：1.痉挛性伤害感受性疼痛：最常见，占90%以上，由破伤风毒素作用于脑干、脊髓运动神经元和中间神经元，抑制γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸释放，导致运动神经元兴奋性异常升高，引发骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，肌肉过度收缩、缺血、代谢产物蓄积导致疼痛，疼痛程度与痉挛强度正相关。2.神经病理性疼痛：发生率约15%~25%，多见于重症破伤风恢复期，由毒素损伤脊髓后根神经节、周围神经，或病程中肌肉痉挛压迫周围神经导致，表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛。3.继发性疼痛：发生率约30%，由疾病相关操作（气管切开、机械通气、有创监护、体位限制）或并发症（压疮、肺部感染、肌肉撕裂、骨折）导致。（二）发生机制破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达中枢神经系统，特异性结合突触前膜神经节苷脂，阻断抑制性神经递质GABA和甘氨酸的释放，导致：①脊髓运动神经元兴奋性失控，骨骼肌持续收缩、痉挛，肌组织局部乳酸堆积、微循环障碍，伤害感受器激活引发疼痛；②交感神经去抑制性过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，痛阈下降，疼痛敏感性升高；③毒素直接损伤感觉传导通路，引发中枢敏化与外周敏化，导致神经病理性疼痛。三、疼痛评估（一）评估原则所有破伤风患者入院后1小时内完成首次疼痛评估，之后中重度疼痛每4小时评估1次，轻度疼痛每12小时评估1次，痉孪发作后即时评估，恢复期每周评估2次；存在意识障碍、机械通气无法自主描述疼痛的患者，采用行为学评估工具。（二）常用评估工具1.数字疼痛评分法（NRS）：适用于意识清楚、能够交流的患者，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，推荐作为首选评估工具。2.行为疼痛评分（BPS）：适用于机械通气、意识不清的患者，评分范围3~12分，3分无痛，≥7分提示中重度疼痛，具体评分标准：面部表情1~4分，上肢运动1~4分，呼吸机顺应性1~4分，评分越高疼痛越重。3.重症监护疼痛观察工具（CPOT）：适用于无法交流的重症患者，评分范围0~8分，0分无痛，≥3分提示需要镇痛治疗，敏感性优于BPS，推荐重症破伤风患者使用。4.神经病理性疼痛评估量表（DN4）：怀疑神经病理性疼痛时使用，总分≥4分可诊断，灵敏度80%，特异度86%。（三）评估内容除疼痛强度外，需同时评估疼痛部位、性质、发作诱因、发作频率、持续时间、加重缓解因素，以及疼痛对血压、心率、呼吸、睡眠、痉挛发作频率的影响，动态评估镇痛效果与不良反应。四、镇痛治疗原则1.分层镇痛：根据疼痛评估结果分层选择药物与方案：轻度疼痛（NRS1~3分）单一药物镇痛；中度疼痛（NRS4~6分）联合用药；重度疼痛（NRS7~10分）采用多模式联合镇痛。2.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物与技术，作用相加，减少单药剂量，降低不良反应发生率。3.靶向镇痛：区分疼痛类型，伤害感受性疼痛以解痉、非阿片类、阿片类药物为主；神经病理性疼痛联合抗惊厥药、抗抑郁药；继发性疼痛针对病因处理。4.兼顾解痉与镇痛：肌肉痉挛是破伤风疼痛的核心诱因，镇痛治疗需与解痉治疗协同，不能单独镇痛忽视痉挛控制。5.关注器官功能保护：重症破伤风患者多存在器官功能波动，镇痛药物选择需兼顾呼吸、循环功能，避免呼吸抑制、低血压等不良反应。五、镇痛治疗方案（一）一般治疗与病因处理1.伤口处理：所有破伤风患者均需彻底清创，清除坏死组织与异物，敞开伤口充分引流，用3%过氧化氢溶液冲洗，去除缺氧环境，减少毒素进一步产生，从源头减轻伤口局部疼痛，清创后24小时内再次评估伤口疼痛情况。2.中和游离毒素：尽早给予破伤风人免疫球蛋白（HTIG）3000~10000IU一次性肌内注射，或破伤风抗毒素（TAT）10000~30000IU静脉滴注（需皮试阴性），中和体内游离毒素，阻止毒素进一步进展，减轻疼痛的病理基础。3.基础护理：保持环境安静，避免声、光、不必要操作刺激，减少痉挛发作诱因；定时变换体位，保持肌肉放松，预防压疮等继发性疼痛。（二）解痉治疗（镇痛基础）控制肌肉痉挛是缓解破伤风疼痛的核心措施，必须贯穿镇痛全程：1.轻度痉挛：地西泮10mg口服/静脉注射，每6小时1次，每日最大剂量不超过100mg，可增强GABA抑制作用，缓解肌肉紧张疼痛，不良反应为嗜睡、轻度呼吸抑制。2.中重度痉挛：首选咪达唑仑，负荷量0.05~0.1mg/kg静脉注射，维持量0.05~0.2mg/(kg·h)持续静脉泵入，可快速缓解痉挛，呼吸抑制作用弱于地西泮，可控性好；或丙泊酚，负荷量1~2mg/kg静脉注射，维持量0.5~4mg/(kg·h)持续泵入，适合需要机械通气的重症患者，苏醒快，不良反应少。3.难治性严重痉挛：加用非去极化肌松药，首选维库溴铵，负荷量0.08~0.1mg/kg静脉注射，维持量0.01~0.02mg/(kg·h)持续泵入，用药期间需机械通气支持，维持肌肉松弛，完全阻断重度痉挛性疼痛，用药期间需持续监测肌张力与疼痛评分，避免药物过量。研究显示，规范联合解痉治疗可使70%以上中重度痉挛性疼痛降至NRS3分以下。（三）药物镇痛治疗1.非阿片类镇痛药物适用于轻度疼痛，或作为中重度疼痛多模式镇痛的基础用药：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：布洛芬0.2~0.4g口服，每6~8小时1次，每日最大剂量2.4g；氟比洛芬酯50~100mg静脉滴注，每12小时1次；帕瑞昔布40mg静脉注射，每12小时1次，首剂加倍。NSAIDs通过抑制前列腺素合成减轻疼痛，可减少阿片类药物用量20%~30%。禁忌证：活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、严重凝血功能障碍。用药期间需监测肾功能与消化道不良反应，疗程不超过7天。对乙酰氨基酚：0.5~1g口服或静脉滴注，每4~6小时1次，每日最大剂量不超过2g（肾功能不全、老年患者减量至1.5g），中枢性镇痛，不良反应少，无胃肠道刺激，可作为不能耐受NSAIDs患者的基础用药，禁忌证为严重肝功能不全。2.阿片类镇痛药物是中重度疼痛的核心用药，首选长效药物持续镇痛，爆发痛给予短效药物解救：轻中度疼痛：曲马多50~100mg口服，每6小时1次，每日最大剂量400mg；或100mg静脉滴注，每12小时1次，中枢性镇痛，呼吸抑制作用弱于强阿片类药物，不良反应为恶心呕吐、头晕。中重度疼痛：首选芬太尼，镇痛强度是吗啡的100倍，起效快，循环稳定性好，适合重症破伤风患者，负荷量0.5~1μg/kg静脉注射，维持量0.5~2μg/(kg·h)持续静脉泵入，根据疼痛评分调整剂量；或舒芬太尼，负荷量0.1~0.3μg/kg静脉注射，维持量0.05~0.15μg/(kg·h)持续泵入，镇痛作用更持久，呼吸抑制更轻。爆发痛处理：按时镇痛基础上仍有痉挛诱发爆发痛（NRS≥4分），给予芬太尼0.5~1μg/kg静脉推注解救，解救剂量为每日按时镇痛剂量的10%~15%。阿片类药物不良反应防治：常规给予缓泻剂（乳果糖10~20ml每日2次，或聚乙二醇400010g每日2次）预防便秘；恶心呕吐给予5-HT₃受体拮抗剂（昂丹司琼4~8mg静脉注射每日2次）预防；呼吸抑制多见于药物过量，表现为呼吸频率<10次/分、SPO₂下降，立即停药，给予纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注解救，必要时机械通气支持。3.神经病理性疼痛治疗明确诊断后在基础镇痛上联合用药：钙离子通道调节剂：加巴喷丁，起始剂量300mg每日1次睡前口服，逐渐加量至300mg每日3次，最大剂量不超过1800mg/d；或普瑞巴林，起始剂量75mg每日2次，逐渐加量至150mg每日2次，最大剂量600mg/d，可抑制中枢敏化，有效缓解神经病理性疼痛，有效率达70%以上，不良反应为头晕、嗜睡，缓慢加量可降低不良反应发生率。抗抑郁药：度洛西汀60mg每日1次口服，或阿米替林12.5~25mg每日1次睡前口服，适合合并睡眠障碍的神经病理性疼痛，禁忌证为青光眼、严重心脏病、尿潴留。（四）有创镇痛技术药物治疗效果不佳的难治性疼痛，可采用有创镇痛技术：1.神经阻滞：适用于伤口局部疼痛、区域性痉挛疼痛，或周围神经受压导致的神经病理性疼痛。头面部破伤风导致的张口困难、咬肌痉挛疼痛，可采用颞下颌关节周围咬肌神经阻滞，0.5%利多卡因5~10ml+曲安奈德10mg，每周1~2次；肢体局限性痉挛疼痛、神经病理性疼痛，可采取外周神经干阻滞，超声引导下定位，阻滞精准，不良反应少，有效率可达80%以上。2.持续硬膜外镇痛：适用于全身多处肌肉痉挛疼痛、腹部下肢疼痛为主的患者，尤其是合并交感神经过度兴奋的患者，L1~L2间隙置管，持续泵入0.125%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml，速率2~5ml/h，可阻断脊髓痛觉传导，有效缓解疼痛，减少全身镇痛药物用量，不良反应为低血压，需密切监测循环。禁忌证为凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内压升高。3.静脉自控镇痛（PCIA）：适用于意识清楚、能够配合的中度疼痛患者，背景剂量+自控解救剂量，满足患者个体化镇痛需求，常用配方：芬太尼10~15μg/kg+托烷司琼5mg，生理盐水稀释至100ml，背景剂量1~2ml/h，自控剂量1ml，锁定时间15分钟，适合恢复期带管患者，可减少护理操作，提高镇痛满意度。（五）康复镇痛恢复期患者残留疼痛、肌肉僵硬，在药物治疗基础上联合康复治疗：1.物理因子治疗：中频脉冲电治疗、红外线照射、超声波治疗，每次20~30分钟每日1次，可放松肌肉，改善局部循环，减轻疼痛，适用于恢复期肌肉僵硬疼痛。2.运动疗法：在疼痛可耐受范围内进行被动关节活动、肌肉牵伸训练，逐渐过渡到主动训练，可缓解肌肉痉挛，预防关节僵硬，减轻粘连性疼痛，每次15~20分钟每日1次。3.针灸推拿：循经取穴，放松肌肉，通络止痛，对恢复期残留疼痛有效，需注意避免暴力推拿导致肌肉损伤。六、特殊人群镇痛（一）新生儿破伤风新生儿破伤风疼痛发生率接近100%，多表现为肌肉强直、哭闹、角弓反张，采用CRIES评分评估疼痛，推荐采用芬太尼0.5~1μg/(kg·h)持续泵入联合咪达唑仑解痉，避免使用NSAIDs，防止肝肾功能损伤与出血，阿片类药物剂量需根据体重精确计算，密切监测呼吸与SPO₂，研究显示规范镇痛可降低新生儿破伤风病死率约10%。（二）孕产妇破伤风妊娠期破伤风，优先选择对乙酰氨基酚基础镇痛，中重度疼痛选择芬太尼，芬太尼透过胎盘量少，对胎儿影响较小，避免使用NSAIDs（妊娠早中期慎用，晚期禁用），禁用阿片类长效缓释制剂，分娩后镇痛可正常选择药物，若哺乳，优先选择对乙酰氨基酚、布洛芬，芬太尼乳汁分泌量低，可安全使用。（三）肝肾功能不全患者轻度不全无需调整剂量，中度不全阿片类药物减量30%~50%，禁用NSAIDs；重度不全，避免使用经肝肾代谢的阿片类药物，可选择瑞芬太尼持续泵入，瑞芬太尼经血浆酯酶代谢，无肝肾蓄积，可控性好，适合严重肝肾功能不全患者。（四）合并脑损伤患者破伤风合并缺氧性脑损伤，意识障碍患者采用CPOT评分评估疼痛，镇痛维持CPP在60~70mmHg，避免低血压，首选芬太尼联合丙泊酚，不推荐大剂量咪达唑仑，避免增加颅内压。七、镇痛监测与管理（一）效果监测镇痛实施后需动态评估镇痛效果，目标为静息痛NRS≤3分，活动痛（痉挛发作时）NRS≤4分，重症患者CPOT≤2分；若未达到目标，需及时调整镇痛药物剂量与方案，避免镇痛不足或过度。（二）不良反应监测1.呼吸循环监测：每日监测呼吸频率、SPO₂、血压、心率，阿片类药物、镇静解痉药物均可导致呼吸抑制、低血压，尤其是大剂量联合用药时，需持续心电监护，机械通气患者需监测潮气量与气道压力。2.胃肠道不良反应：监测有无恶心呕吐、消化道出血、便秘，阿片类药物便秘发生率高达90%，需常规预防，不能仅在发生后处理。3.药物相互作用：破伤风常用药物中，肌肉松弛药与阿片类药物、镇静药有呼吸抑制协同作用，需减量联合，避免药物过量。（三）停药原则痉挛完全控制，疼痛持续3天以上NRS≤3分，可逐渐减量停药，阿片类药物每日减量20%~30%，避免突然停药导致戒断反应（烦躁、疼痛反跳、出汗），解痉药物逐渐减量，避免痉挛反跳。恢复期神经病理性疼痛需维持用药3~6个月，疼痛完全缓解后逐渐减量停药。八、并发症防治1.镇痛不足并发症：镇痛不足可导致疼痛诱发交感神经兴奋，血压升高、心动过速，增加心肌耗氧，甚至诱发心力衰竭，同时可增加痉