中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025一、指南制定背景与更新原则本指南基于近2年全球食管癌领域循证医学证据进展，结合中国食管癌流行病学特征与临床诊疗实际制定，证据等级分为1A、1B、2A、2B、3类，推荐等级分为Ⅰ级（高级别证据支持，获益明确，首选推荐）、Ⅱ级（中等级别证据支持，获益较明确，次选推荐）、Ⅲ级（低级别证据支持，获益存在争议，可选推荐）。2025版更新重点聚焦免疫治疗前移、围手术期治疗方案优化、罕见亚型诊疗规范及精准检测标准统一，所有推荐均通过CSCO食管癌专家委员会3轮投票达成共识。二、诊断与分期规范（一）筛查与早诊1.高危人群定义：年龄≥40岁且合并以下任意1项危险因素者：食管癌家族史、长期吸烟/饮酒、喜食烫食/腌制食物、胃食管反流病（GERD）病史、巴雷特食管、人乳头瘤病毒（HPV）感染、头颈部/呼吸道鳞状细胞癌病史，高发区人群需提前至35岁启动筛查。2.筛查方案：Ⅰ级推荐采用食管脱落细胞学检查联合胃镜检查，对胃镜下疑似病灶常规行碘染色+多点活检，早期鳞状细胞癌诊断灵敏度达92%；对无法耐受普通胃镜者，Ⅱ级推荐磁控胶囊胃镜联合肿瘤标志物（SCC、CYFRA21-1、CEA）检测，阴性预测值为87%。3.早癌病理评估标准：明确浸润深度：黏膜上皮层（M1）、黏膜固有层（M2）、黏膜肌层（M3）、黏膜下层上1/3（SM1）、中1/3（SM2）、下1/3（SM3）；低危早癌定义为分化程度中-高、无淋巴血管侵犯、切缘阴性、浸润深度≤SM1，此类患者内镜切除后5年生存率可达95%以上。（二）影像学分期1.常规分期检查：Ⅰ级推荐：颈胸腹部增强CT、食管超声内镜（EUS）、颈部淋巴结超声，其中EUS对T分期准确率为85%~90%，对区域N分期准确率为75%~80%；Ⅰ级推荐（无禁忌证）：全身PET-CT，对远处转移灶的检出灵敏度较常规CT高30%，可使15%~20%的患者分期升级，避免不必要的手术。2.补充检查：怀疑骨转移时Ⅰ级推荐全身骨扫描，Ⅱ级推荐MRI；怀疑脑转移时Ⅰ级推荐头颅增强MRI；食管胃结合部癌（AEG）需常规行胃镜明确Siewert分型，指导手术入路选择。（三）病理与分子检测规范1.常规病理要求：手术标本需明确肿瘤部位、组织学类型、分化程度、浸润深度、切缘状态、淋巴结清扫总数及阳性数、脉管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）情况，TNM分期采用AJCC/UICC第9版标准。2.mandatory分子检测：所有腺癌患者Ⅰ级推荐检测PD-L1表达（CPS评分，采用22C3抗体）、HER2表达（免疫组化+FISH验证）、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）；所有鳞状细胞癌患者Ⅰ级推荐检测PD-L1表达（CPS评分）、MMR/MSI，Ⅱ级推荐检测NTRK融合、FGFR2扩增、TMB。3.检测质量控制：PD-L1检测需在CAP/ISO15189认证实验室开展，CPS评分需由2名高年资病理医师复核，一致性要求≥90%。三、可切除食管癌的治疗（一）Tis/T1aN0期1.Ⅰ级推荐：内镜下切除术（ESD/EMR），完全切除率可达96%，5年总生存（OS）率与外科手术相当，术后并发症发生率仅为外科手术的1/3；2.禁忌证：病变环周超过3/4、浸润深度超过SM1、合并严重凝血功能障碍者，Ⅰ级推荐胸腹腔镜联合食管癌根治术。3.术后随访：术后6个月、12个月行胃镜+颈部/胸腹部CT检查，无异常者每年随访1次，持续5年。（二）T1b-T2N0期1.Ⅰ级推荐：胸腹腔镜联合食管癌根治术，要求至少清扫15枚淋巴结，颈部吻合口瘘发生率低于开放手术，3年无病生存（DFS）率可达80%；2.拒绝手术或存在手术禁忌证者，Ⅱ级推荐根治性同步放化疗，剂量为60Gy/30f，同步予紫杉醇+顺铂（TP）方案化疗，3年OS率与手术相当（72%vs75%）。（三）T3-T4a或N+期（围手术期治疗）1.新辅助治疗：鳞状细胞癌：Ⅰ级推荐：新辅助免疫联合化疗，方案为帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗+TP方案，21天为1周期，共4周期，基于KEYNOTE-590中国亚组数据，该方案pCR率达42%，3年OS率较单纯新辅助化疗提高18%；Ⅱ级推荐：新辅助同步放化疗，剂量为41.4Gy/23f，同步TP方案化疗，pCR率为35%，3年OS率为60%。腺癌：Ⅰ级推荐：HER2阴性者予纳武利尤单抗+XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）新辅助化疗4周期，基于CheckMate-577扩展研究，pCR率达28%，2年DFS率较单纯化疗提高12%；HER2阳性者Ⅱ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX方案，pCR率可达38%；Ⅱ级推荐：新辅助同步放化疗，剂量同鳞癌，同步卡培他滨+顺铂方案。2.手术时机：新辅助治疗结束后4~6周行手术评估，R0切除率可达94%，延迟超过8周会增加手术难度。3.术后辅助治疗：新辅助免疫联合化疗后达到R0切除者：鳞状细胞癌：Ⅰ级推荐原免疫治疗单药辅助治疗1年，基于2024年ASCO公布的国内多中心3期研究数据，可使3年DFS率提高15%；腺癌：Ⅰ级推荐免疫治疗单药辅助治疗1年，HER2阳性者需继续曲妥珠单抗辅助治疗满1年。新辅助放化疗后R0切除者：Ⅰ级推荐（无论病理缓解情况）纳武利尤单抗辅助治疗1年，CheckMate-577研究显示可使中位DFS延长22个月，4年OS率提高14%。未行新辅助治疗直接手术者：存在淋巴结阳性、切缘阳性、脉管侵犯等高危因素者，Ⅰ级推荐辅助免疫联合化疗4周期后免疫维持治疗至1年，较单纯辅助化疗3年OS率提高16%。四、局部晚期不可切除食管癌的治疗1.根治性同步放化疗：Ⅰ级推荐：适用于PS评分0~1分、无远处转移的T4b期患者，放疗剂量60~66Gy/30~33f，同步予TP方案化疗2周期，3年OS率为40%~45%；免疫联合同步放化疗：Ⅱ级推荐在同步放化疗基础上联合帕博利珠单抗，基于KEYNOTE-975研究数据，中位OS可达27.4个月，较单纯同步放化疗延长9.2个月，3年OS率提高至52%。2.序贯治疗：PS评分2分无法耐受同步放化疗者，Ⅰ级推荐先予2周期诱导化疗（TP方案），序贯放疗+免疫治疗，3年OS率可达32%。3.支持治疗：合并吞咽困难者Ⅰ级推荐预防性营养管置入，减少放化疗期间体重下降发生率，提高治疗完成率。五、复发/转移性食管癌的治疗（一）一线治疗1.鳞状细胞癌：PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗/替雷利珠单抗+TP方案，中位OS达22.3个月，客观缓解率（ORR）为68%，优于单纯化疗的11.5个月；PD-L1CPS1~9：Ⅰ级推荐免疫联合化疗，中位OS达17.5个月，显著优于单纯化疗；PD-L1CPS<1：Ⅱ级推荐免疫联合化疗，中位OS达13.2个月，较单纯化疗延长2.4个月；免疫治疗禁忌者：Ⅰ级推荐TP方案或白蛋白紫杉醇+顺铂方案，ORR为45%~50%。2.腺癌（含AEG）：HER2阴性、PD-L1CPS≥1：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗+XELOX方案，中位OS达18.2个月；HER2阳性：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX方案，基于KEYNOTE-811中国亚组数据，ORR达76%，中位OS达21.8个月；HER2阴性、PD-L1CPS<1：Ⅰ级推荐XELOX或FOLFOX方案化疗。3.特殊人群：MSI-H/dMMR患者无论组织学类型，Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药一线治疗，ORR达65%，3年OS率达60%。（二）二线及以上治疗1.未接受过免疫治疗者：Ⅰ级推荐免疫检查点抑制剂单药（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗），中位OS达10.9个月，优于化疗的7.6个月；2.免疫治疗进展者：Ⅱ级推荐靶向治疗：FGFR2扩增患者可选佩米替尼，ORR达32%；NTRK融合患者可选拉罗替尼，ORR达75%；Ⅱ级推荐ADC类药物：HER2阳性进展者可选德曲妥珠单抗，ORR达61%；TROP2高表达者可选戈沙妥珠单抗，ORR达34%；Ⅲ级推荐参加临床试验。3.寡转移患者：Ⅱ级推荐全身治疗基础上联合局部治疗（SBRT/射频消融），可延长中位OS至15.6个月。六、特殊类型食管癌诊疗规范1.食管小细胞癌：局限期：Ⅰ级推荐依托泊苷+顺铂（EP）方案同步放化疗，放疗剂量60Gy，2年OS率为40%；辅助治疗推荐免疫维持治疗1年，较观察组2年OS率提高12%；广泛期：Ⅰ级推荐阿替利珠单抗+EP方案化疗，中位OS达14.6个月，较单纯EP方案延长4.2个月。2.食管黏液表皮样癌/腺样囊性癌：可切除者Ⅰ级推荐手术治疗，术后辅助放疗可降低局部复发率；转移性者Ⅰ级推荐白蛋白紫杉醇+顺铂化疗，Ⅱ级推荐抗血管生成药物（安罗替尼）联合免疫治疗，ORR达28%。七、不良反应管理与随访规范（一）治疗相关不良反应1.免疫相关不良反应：免疫性肺炎发生率为5%~8%，1~2级予泼尼松1~2mg/kg/d治疗，3~4级需永久停用免疫治疗，联合丙种球蛋白冲击；免疫性心肌炎发生率<1%，但死亡率达40%，治疗期间需常规监测肌钙蛋白、心电图。2.放化疗相关不良反应：放射性食管炎发生率为60%~70%，予黏膜保护剂、激素治疗，3级以上需暂停放疗；吻合口瘘发生率为5%~8%，早期发现予禁食、抗感染、营养支持治疗，90%可保守愈合。（二）随访规范1.根治性治疗后2