中国肾癌诊疗指南2025版

中国肾癌诊疗指南2025版一、流行病学与病因学（一）发病率与死亡率据国家癌症中心2023年发布的最新肿瘤登记数据，我国肾癌新发病例约为81.8万例，发病率为59.3/10万，占成人恶性肿瘤的3.7%，位居我国男性恶性肿瘤发病第6位、女性第10位；肾癌年死亡病例约为24.6万例，死亡率为17.8/10万，近10年发病率、死亡率年均增幅分别为2.5%、1.7%，发病年龄呈年轻化趋势，45~65岁病例占比达68.2%，城市地区发病率是农村地区的2.1倍。（二）病因危险因素1.可控危险因素：吸烟是肾癌明确危险因素，相对风险（RR）为1.37，吸烟量≥20包/年者RR升至1.72；肥胖人群（BMI≥28kg/m²）肾癌发病RR为1.52，体重每增加5kg/m²发病风险升高24%；高血压患者发病RR为1.76，长期应用降压药物噻嗪类利尿剂可进一步升高风险；职业暴露方面，长期接触三氯乙烯、石棉、焦炭暴露人群发病RR分别为2.03、1.28、1.40。2.不可控危险因素：遗传性肾癌占所有肾癌的3%~5%，已明确的致病基因包括VHL、MET、FH、SDHB等；慢性肾病终末期透析患者肾癌发病风险升高10~30倍，肾移植术后患者风险升高15倍。二、病理分类与分期（一）病理分类（WHO2022版泌尿生殖系统肿瘤分类）1.透明细胞肾细胞癌（ccRCC）：最常见亚型，占比70%~75%，恶性程度差异大，基于SEER数据库数据，高级别ccRCC5年生存率约42%。2.乳头状肾细胞癌（pRCC）：占比10%~15%，分为Ⅰ型（低危，预后好，10年生存率约90%）和Ⅱ型（高危，预后差，10年生存率约40%）。3.嫌色细胞肾细胞癌（chRCC）：占比5%~7%，生物学行为偏惰性，5年生存率约90%。4.集合管癌：占比1%~2%，高度恶性，中位生存期仅12~18个月。5.肾髓质癌：罕见，几乎均发生于镰状细胞血红蛋白病患者，预后极差。6.其他亚型：包括MiT家族易位性肾细胞癌、SDH缺陷型肾细胞癌、获得性囊性肾病相关肾细胞癌等，占比不足5%。（二）TNM分期（AJCC第8版）分期TNM组合5年特异性生存率（%）Ⅰ期T1N0M092Ⅱ期T2N0M081Ⅲ期T1~T2N1M0/T3N0~N1M062Ⅳ期T4任何NM0/任何T任何NM113三、诊断（一）临床表现局限性肾癌多无明显症状，60%以上局限性肾癌为健康体检影像学检查偶然发现；典型“三联征”（腰痛、肉眼血尿、腹部肿块）占比不足10%，多为局部进展期肾癌；副肿瘤综合征发生率约10%~15%，表现为高血压、红细胞增多症、高钙血症、肝功能异常、发热、体重下降等；转移性肾癌可因转移灶出现骨痛、咳嗽咯血、头痛等症状。（二）影像学检查1.超声：肾癌筛查首选手段，对直径≥1cm肾占位诊断敏感度约85%，典型表现为实性低回声占位，可用于鉴别囊性/实性病变，超声造影可进一步提高诊断准确率，对肾囊性肿块Bosniak分级评估效能优于普通超声。2.增强CT：肾癌诊断、分期首选检查，对肾癌诊断准确率达90%以上，典型ccRCC表现为“快进快出”强化特点：皮质期强化程度高于肾皮质，实质期强化程度低于肾实质；可清晰显示肿瘤侵犯范围、区域淋巴结转移、静脉癌栓情况，准确进行临床分期。3.MRI：对碘对比剂过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者首选，对肿瘤侵犯肾静脉、下腔静脉癌栓评估准确率优于CT，对囊性占位、肾嗜酸细胞瘤与ccRCC的鉴别诊断价值更高，软组织分辨率优于CT。4.胸部CT：排除肺转移首选，优于胸部X线片，对直径≥5mm肺转移灶检出敏感度达95%。5.骨扫描：怀疑骨转移（骨痛、碱性磷酸酶升高）或临床分期≥Ⅱ期肾癌推荐进行，不推荐局限性低危肾癌常规骨扫描检查。6.头颅MRI：临床分期≥Ⅲ期或伴症状的转移性肾癌推荐检查，排除颅内转移。（三）肾穿刺活检1.适应证：①拟进行消融治疗、全身系统治疗的转移性肾癌需治疗前明确病理；②肾脏占位性质不确定，无法排除淋巴瘤、转移瘤等非原发肿瘤；③小肾脏肿块拟行主动监测者，需明确病理指导决策；④晚期肾癌新辅助治疗前需明确病理类型及基因特征。2.禁忌证：明显出血倾向、凝血功能障碍、无法配合操作、可疑肾血管平滑肌脂肪瘤。3.诊断准确率：对直径≥3cm占位穿刺活检诊断准确率约90%，对<3cm占位准确率约82%，穿刺相关出血发生率约3%~5%，肿瘤针道种植发生率<0.01%。（四）实验室检查术前常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿常规；鳞状细胞癌抗原（SCC）用于肾盂尿路上皮癌鉴别诊断；晚期肾癌需定期监测血钙、肝肾功能、LDH，评估预后及治疗不良反应。四、治疗（一）局限性肾癌（Ⅰ~Ⅱ期）治疗原则：根治性切除为主，根据肿瘤大小、患者身体状态选择术式，优先保留肾功能。1.手术治疗（1）肾部分切除术（PN）：适应证：T1a期肿瘤（最大径≤4cm），T1b期（4~7cm）肿瘤位于周边、可安全切除者优先推荐PN；孤立肾、双侧肾癌、慢性肾功能不全患者，T2期也可选择性开展PN。PN相比根治性肾切除术（RN），5年总生存率无差异，可显著降低术后慢性肾病发生率（RR0.42），改善长期心血管预后。推荐首选腹腔镜或机器人辅助PN，机器人手术切缘阳性率更低，热缺血时间更短，肾功能保留更好，对于复杂肿瘤优势更明显。切缘阳性率要求控制在2%以下。（2）根治性肾切除术（RN）：适应证：T1b~T2期肿瘤体积大、位置深，无法安全行PN；患者合并严重基础疾病无法耐受PN；已发生区域淋巴结转移但无远处转移者可行区域淋巴结清扫，不推荐常规扩大淋巴结清扫。推荐首选腹腔镜/机器人辅助RN，开放手术用于肿瘤体积巨大、侵犯周围器官病例。2.局部消融治疗：适应证：高龄、合并严重基础疾病无法耐受手术的T1a期肾癌，尤其是直径≤3cm肿瘤；孤立肾、肾功能不全患者，拒绝手术者可选择。常用方式：射频消融（RFA）、冷冻消融（cryo），对直径≤3cm肿瘤局部控制率约90%，5年总生存率与手术无显著差异，不良反应发生率更低。不推荐T1b以上肿瘤首选消融治疗。3.主动监测：适应证：高龄（≥75岁）、预期寿命<10年、合并严重基础疾病无法耐受有创治疗的T1a期（≤2cm）小肾癌。监测方案：初次发现后3个月复查影像学，肿瘤增大<5mm/年可继续监测，增大>10mm/年或出现症状则转为积极治疗。主动监测肿瘤特异性死亡率<1%，可避免过度治疗。（二）局部进展性肾癌（Ⅲ期）治疗原则：以外科手术切除为主，联合术后辅助靶向/免疫治疗降低复发风险。1.手术治疗：首选根治性肾切除术+区域淋巴结清扫，对于肾静脉/下腔静脉癌栓患者，条件允许应行手术取栓联合肿瘤切除，手术可延长患者生存，术后中位生存期约28~40个月，优于保守治疗。对于肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移者，可选择性行联合器官切除。2.术后辅助治疗：基于KEYNOTE-564、CheckMate914研究结果，推荐中高危、高危术后患者（pT2期以上伴高分级，任何T伴淋巴结转移）接受辅助免疫治疗：帕博利珠单抗单药1年治疗，可降低32%的复发或死亡风险，2年无病生存率率为72.3%，优于安慰剂的60.2%；不推荐辅助靶向治疗作为常规推荐，对于无法耐受免疫治疗的患者，可选择舒尼替尼辅助治疗。（三）转移性肾癌（Ⅳ期）治疗原则：根据患者危险分层、病理类型、基因状态选择个体化系统治疗，联合局部治疗改善生存质量，延长生存。1.危险分层（IMDC评分）：低危：0个危险因素，中位总生存期（OS）超过40个月；中危：1~2个危险因素，中位OS约24个月；高危：≥3个危险因素，中位OS约8个月；危险因素：KPS评分<80分、初始诊断到全身治疗时间<1年、血红蛋白低于正常下限、血钙>2.5mmol/L、中性粒细胞绝对值高于正常上限、血小板高于正常上限。2.透明细胞型转移性肾癌一线治疗（1）低危：推荐舒尼替尼/培唑帕尼靶向单药治疗，或帕博利珠单抗+阿昔替尼联合治疗，客观缓解率（ORR）约55%~60%，中位无进展生存期（PFS）约15~20个月，中位OS超过40个月。对于低瘤负荷、无症状低危患者，也可选择减瘤性肾切除术后联合系统治疗。（2）中高危：首选免疫检查点抑制剂联合治疗：①帕博利珠单抗+阿昔替尼：ORR59%，中位PFS15.4个月，中位OS45.7个月，5年OS率31.5%；②纳武利尤单抗+伊匹木单抗：ORR42%，中高危患者中位OS47个月，5年OS率35%，优于舒尼替尼；③卡瑞利珠单抗+阿帕替尼：ORR61.6%，中位PFS14.2个月，中位OS未达到，适合中国人群，医保可及性好。对于无法耐受免疫联合治疗的患者，可选择酪氨酸激酶抑制剂（TKI）单药：舒尼替尼、培唑帕尼，中位PFS约8~11个月。3.透明细胞型转移性肾癌二线及后线治疗一线使用TKI单药进展后，首选免疫联合TKI治疗；一线使用免疫联合治疗进展后，推荐使用TKI单药（索拉非尼、阿昔替尼、仑伐替尼），或仑伐替尼联合帕博利珠单抗，ORR约30%~40%，中位PFS约10~12个月；对于PD-L1阳性患者，也可选择cabozantinib，中位OS约21.4个月，优于依维莫司。4.非透明细胞型转移性肾癌治疗非透明细胞肾癌异质性强，整体预后差，优先推荐入组临床研究；对于乳头状肾细胞癌，高危患者一线可选择卡博替尼单药，或免疫联合治疗，中位PFS约5.6个月，优于舒尼替尼的3.7个月；嫌色细胞肾癌生物学行为偏惰性，可选择TKI单药治疗；集合管癌、肾髓质癌可参考尿路上皮癌方案，选择顺铂联合化疗联合免疫治疗。5.减瘤性肾切除术（CN）：对于原发灶可切除、转移灶负荷低、一般状态好（ECOG0~1分）的转移性肾癌，可在系统治疗前或系统治疗后行CN，可降低肿瘤负荷，改善生存，中位OS可延长6~12个月；对于多发转移、一般状态差、高肿瘤负荷患者，不推荐upfrontCN，优先启动系统治疗。6.转移灶局部治疗：对于孤立性转移灶，如肺转移、骨转移、脑转移，可在系统治疗基础上行手术切除或立体定向放疗（SBRT），可延长患者生存；骨转移灶可行手术固定+局部放疗，联合双膦酸盐/地舒单抗治疗，降低骨相关事件发生风险；脑转移可行SBRT或手术切除，控制颅内病灶。（四）遗传性肾癌治疗VHL综合征相关性肾癌：肿瘤直径<3cm可密切监测，直径≥3cm可行手术治疗，优先保留肾单位手术；全身多发转移不可切除者，推荐贝伐珠单抗联合厄洛替尼治疗，ORR约40%~50%，可显著延缓肿瘤进展。SDH缺陷型肾癌对免疫治疗敏感，优先推荐免疫联合治疗。五、随访（一）局限性肾癌术后随访Ⅰ期低危：术后每6个月复查腹部CT/超声、胸部CT，持续5年，之后每年复查1次，终身随访；Ⅱ~Ⅲ期中高危：术后每3个月复查，2年后每6个月复查，5年后每年复查，复查内容包括血常规、肝肾功能电解质、腹部增强CT、胸部CT，每年1次骨扫描、头颅MRI（有症状时随时检查）。（二）转移性肾癌治疗期间随访每2个治疗周期（6~8周）复查影像学，评估疗效，根据RECIST1.1标准评价，完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）继续原方案治疗，疾病进展（PD）更换治疗方案；同时监测不良反应，根据不良反应分级调整药物剂量或停药处理。六、不良反应管理免疫治疗相关不良反应（irAEs）：常见皮疹、腹泻、甲状腺功能减退、肺炎，发生率约30%~40%，3级以上严重irAEs发生率约10%~15%；1级irAEs可对症处理继续用药，2级暂停用药，给予糖皮质激素，恢复后可重启用药，3~4级永久停药，予大剂量糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂。TKI类药物不良反