中国糖尿病视网膜病变诊疗指南2025版

中国糖尿病视网膜病变诊疗指南2025版1前言糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是我国工作年龄人群首位不可逆性致盲性眼病。近年来我国糖尿病患病率持续上升，18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，其中DR患病率为24.7%~37.5%，增殖性糖尿病视网膜病变（ProliferativeDiabeticRetinopathy，PDR）患病率为3.3%~7.4%，糖尿病黄斑水肿（DiabeticMacularEdema，DME）可发生于DR病程任何阶段，患病率约为6.8%。本指南基于近年循证医学证据更新，旨在规范我国DR的筛查、诊断与治疗，改善患者视力预后，降低DR致盲率。2危险因素与筛查2.1危险因素DR的发生发展受多因素共同影响，核心危险因素包括：（1）病程：糖尿病病程是DR发生的最强预测因素，1型糖尿病病程<10年DR患病率为22.5%，病程≥20年则升至90.0%；2型糖尿病确诊时即有20.0%~30.0%患者已发生DR，病程≥20年DR患病率升至60.0%以上。（2）高血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，DR发生风险降低21%，DR进展风险降低25%，建议将HbA1c控制目标设定为<7.0%，可根据患者年龄、合并症情况个体化调整。（3）高血压：合并高血压的糖尿病患者DR发生风险升高3.2倍，建议将血压控制目标设定为<130/80mmHg。（4）血脂异常：血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高与DR进展及DME发生显著相关，建议低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，合并心血管疾病者控制在1.8mmol/L以下。（5）其他危险因素：肥胖、吸烟、饮酒、糖尿病肾病、妊娠、遗传易感性、低氧血症等，均会增加DR发生进展风险。2.2筛查策略2.2.1筛查起始时机1型糖尿病：青春期前或青春期发病者，病程≥5年需进行首次眼底筛查；18岁后发病者，病程≥3年进行首次筛查。2型糖尿病：确诊时立即进行首次眼底筛查。糖尿病合并妊娠：妊娠前或妊娠早期首次筛查，此后每1~3个月复查一次，产后6~12周再次筛查。2.2.2筛查间隔无DR者：每1~2年筛查1次。轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：每1年筛查1次。中度NPDR：每3~6个月筛查1次。重度NPDR及以上：每1~3个月筛查1次，及时转诊至眼底病专科。完成治疗的DR患者：根据病变程度每1~6个月随访一次。2.2.3筛查方法免散瞳广角眼底照相是目前首选的社区人群DR筛查方法，灵敏度可达85%以上，特异度达90%以上，适合大规模筛查；散瞳眼底检查为金标准，对于可疑病变需补充散瞳检查；光学相干断层扫描（OCT）需作为筛查DME的常规项目，所有DR患者均应完成黄斑OCT检查；光学相干断层扫描血管造影（OCTA）可无创显示视网膜微循环改变，用于DR分期及疗效评估；荧光素眼底血管造影（FFA）为有创检查，用于拟行抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗、激光或手术治疗前明确病变范围、鉴别新生血管与无灌注区。3临床诊断与分期3.1诊断标准DR诊断基于明确糖尿病病史，结合眼底特征性改变：微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜新生血管、纤维增殖、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，排除其他视网膜病变即可诊断。DME诊断为黄斑区细胞外液体积聚，OCT显示黄斑中心凹视网膜厚度增加，或FFA显示黄斑区荧光渗漏，无论DR分期如何只要黄斑水肿累及黄斑中心凹即称为中心性DME，未累及则称为非中心性DME。3.2临床分期我国目前采用我国糖尿病视网膜病变临床分期标准（2022年修订版），同时结合国际临床分期，具体如下：分期眼底表现无DR眼底无DR病变轻度NPDR仅存在微血管瘤中度NPDR存在微血管瘤，未达到重度NPDR标准重度NPDR符合以下任一一项：①4个象限每个象限视网膜出血≥20处；②至少2个象限存在明确的静脉串珠样改变；③至少1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA），无新生血管PDR符合以下任一一项：①视网膜新生血管；②视盘新生血管；③玻璃体积血；④视网膜前出血；⑤牵拉性视网膜脱离4治疗4.1全身代谢管理全身代谢管理是DR治疗的基础，需贯穿DR治疗全程：（1）血糖控制：指南推荐对于多数DR患者，HbA1c控制目标为<7.0%；对于老年、合并严重心脑血管并发症、频发低血糖的患者，可放宽至<7.5%~8.0%；降糖方案优先选择兼具血管获益的降糖药物，GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂可显著降低DR进展风险15%~30%，推荐合并DR的2型糖尿病患者优先选择。（2）血压控制：优先选用ACEI或ARB类降压药物，两类药物可降低DR进展风险约20%，将血压控制在130/80mmHg以内。（3）血脂控制：他汀类药物为基础用药，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂，控制血脂达标可降低DME发生风险。（4）生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，合理运动，避免长时间连续用眼，保持情绪稳定。4.2药物治疗4.2.1抗VEGF治疗抗VEGF治疗是DME及PDR的一线治疗方案，目前临床常用药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，三者疗效相当。（1）DME的抗VEGF治疗：中心性DME：起始采用负荷量治疗，即前3个月每月1次玻璃体腔注射抗VEGF，之后根据疾病活动度采用按需注射（PRN）或治疗-延长（T&E）方案。对于基线视力较好（最佳矫正视力BCVA≥20/40）且中心黄斑厚度<300μm者，可考虑观察，每3个月复查OCT，一旦出现视力下降或水肿进展立即启动治疗。非中心性DME：若患者BCVA≥20/40，中心黄斑厚度增加<10%，可先观察，每3个月随访；若视力下降或水肿进展，启动抗VEGF治疗。多个临床研究显示：抗VEGF治疗可使约70%中心性DME患者视力稳定，30%~40%患者视力提高≥2行，5年随访中平均视力提高约5~8个字母。（2）PDR的抗VEGF治疗：对于不合并玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离的PDR，抗VEGF作为一线治疗，采用3次负荷注射后PRN方案，5年视力获益不劣于全视网膜光凝（PRP），且患者中心视野损害更轻。4.2.2糖皮质激素治疗糖皮质激素通过抗炎、抑制VEGF生成减轻黄斑水肿，推荐用于：抗VEGF治疗反应差的DME，即连续3~4次抗VEGF注射后黄斑水肿仍无明显消退（中心厚度下降<20%）；合并白内障的DME；不能耐受频繁玻璃体腔注射的患者。常用制剂包括：曲安奈德（TA），作用持续约3~6个月；地塞米松缓释植入剂，作用持续约4~6个月；氟轻松缓释植入剂，作用持续约3年。糖皮质激素治疗不良反应主要为眼压升高、白内障进展，用药后需定期监测眼压与晶状体情况。指南推荐，对于抗VEGF无应答的DME，可选择地塞米松缓释植入剂，视力改善效果与持续抗VEGF相当，注射次数更少。4.3激光治疗激光治疗是DR传统治疗方法，目前定位为抗VEGF治疗的辅助手段：（1）全视网膜光凝（PRP）：PRP是重度NPDR及PDR的传统治疗方法，可使PDR患者严重视力丧失风险降低约50%。目前PRP主要用于：不能规律随访的PDR患者；抗VEGF治疗无应答的广泛新生血管；合并广泛视网膜无灌注区的PDR；存在抗VEGF治疗禁忌的患者。PRP一般分3~4次完成，每次光凝间隔1~2周，避免一次性全视网膜光凝加重黄斑水肿。（2）局部激光光凝：用于远离黄斑中心凹的局灶性DME，可减轻渗漏，减少水肿复发，目前多在抗VEGF治疗后水肿消退不全时补充应用。（3）黄斑格栅光凝：用于弥漫性DME，目前已被抗VEGF治疗取代，仅作为辅助治疗。4.4手术治疗玻璃体切割手术主要用于DR的晚期并发症：（1）手术指征：①玻璃体积血，出血不吸收超过1个月，B超提示无视网膜脱离者可观察2~3个月，若1个月仍不吸收且合并视网膜脱离者立即手术；②牵拉性视网膜脱离，累及黄斑区的牵拉性视网膜脱离需尽早手术；③合并严重虹膜新生血管、新生血管性青光眼的PDR，药物控制眼压后尽早手术；④黄斑前膜、黄斑牵拉综合征合并DME，需手术松解牵拉；⑤混浊的白内障影响眼底治疗时，联合白内障手术。（2）术前准备：术前建议玻璃体腔注射抗VEGF3~5天，可减少术中新生血管出血，降低手术难度，改善预后。（3）预后：随着微创玻璃体手术技术进步，25G/27G微创玻璃体切割手术已成为主流，术后严重视力丧失率从30年前的超过50%降至目前的10%~15%，约60%患者术后视力可提高≥2行。5特殊类型DR诊疗5.1糖尿病合并妊娠DR在妊娠期间进展风险显著升高，孕前无DR的糖尿病患者妊娠后约10%发生DR，原有DR患者妊娠后约30%~50%出现DR进展，约10%进展为PDR。管理要点：①妊娠前全面评估眼底，重度NPDR或PDR建议先完成治疗，病情稳定后再妊娠；②妊娠期间每1~3个月复查眼底，优先选择免散瞳照相及OCT检查，如需FFA需终止妊娠后进行；③DME患者妊娠期间优先选择局部激光治疗，抗VEGF治疗仅用于严重威胁视力的病变，需充分告知患者致畸风险；④产后6~12周复查，多数产后DR可自发缓解，仍需根据分期规律随访。5.2青少年DR1型糖尿病是青少年DR主要类型，目前青少年2型糖尿病患病率上升，DR发病年龄提前。青少年DR进展速度更快，轻度NPDR可在数年内进展为PDR，指南要求青少年糖尿病患者自病程3年起每年筛查眼底，控制血糖、血压、血脂达标，对于重度NPDR及以上病变，尽早启动干预，优先选择抗VEGF治疗，减少视野损害。5.3肾衰透析患者DR终末期肾病透析患者DR患病率超过70%，PDR患病率超过25%，病变进展迅速，DME发生率高，预后差。指南要求透析患者每3个月筛查一次眼底，尽早启动抗VEGF治疗，需注意凝血功能异常，玻璃体腔注射前需评估出血风险。6随访与预后评估DR为慢性进展性疾病，需终身随访：（1）无DR：每1~2年随访一次，项目包括视力、眼压、眼底照相、黄斑OCT。（2）轻度NPDR：每1年随访一次，若合并DME每6个月随访一次。（3）中度NPDR：每3~6个月随访一次。（4）重度NPDR及PDR：每1~3个月随访一次。（5）完成抗VEGF或激光、手术治疗后：根据疾病活动度随访，稳定期每3~6个月随访一次。预后评估指标：最佳矫正视力、黄斑中心凹视网膜厚度、DR分期、新生血管消退情况、视网膜无灌注区范围。影响预后的主要因素包括：诊断时机、DR分期、是否合并DME、全身代谢控制情况、是否及时规范治疗。早期规范干预可使90%以上DR患者避免严重视力丧失，晚期PDR即使经治疗，仍有20%~30%患者出现永久性视力损害。7防控建议DR防控需构建“筛查-诊断-治疗-随访”全流程管理体系，基层医疗机构负责糖尿病患者的首次筛