中国痛风性关节炎诊疗指南(2025版)

中国痛风性关节炎诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致血尿酸持续升高，尿酸盐晶体沉积在关节及周围软组织引起的炎症性关节疾病，是痛风最常见的首发临床表现，也是慢性痛风进展的核心病变。根据2020年中国慢性病及营养监测数据，中国高尿酸血症患病率为16.8%，痛风患病率为1.1%，估算患病人群超过1700万，其中85%以上为男性，40~59岁为高发年龄段，近年来呈现年轻化趋势，18~30岁青年人群患病率较30年前升高近3倍。约90%的痛风首发表现为急性痛风性关节炎，未规范干预人群5年内出现慢性痛风性关节炎、关节破坏的比例超过60%，合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病的比例分别为47.6%、15.6%、31.2%，显著升高心血管事件及终末期肾病发生风险。二、分类与发病机制（一）分类1.原发性痛风性关节炎：占比约90%，由遗传因素（如URAT1、GLUT9、ABCG2等尿酸转运基因缺陷，家族性青年高尿酸血症相关突变等）合并环境因素（高嘌呤饮食、饮酒、肥胖）共同致病，多数存在尿酸排泄障碍，少数为尿酸生成增多。2.继发性痛风性关节炎：占比约10%，主要继发于：①肾脏疾病导致的尿酸排泄减少；②骨髓增殖性疾病、恶性肿瘤放化疗导致的尿酸生成增多；③利尿剂、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗肿瘤靶向药等药物抑制尿酸排泄。3.特发性痛风性关节炎：病因未明确的痛风性关节炎。（二）发病机制血尿酸饱和浓度为420μmol/L（7mg/dl，体温37℃，生理pH条件下），当血尿酸持续超过饱和浓度，单钠尿酸盐（MSU）晶体析出并沉积于关节滑膜、软骨、韧带等组织；MSU晶体被关节局部巨噬细胞、滑膜细胞识别，激活NLRP3炎症小体，释放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子，募集大量中性粒细胞浸润，诱发急性炎症发作；反复发作导致MSU晶体持续沉积，形成痛风石，刺激滑膜慢性增生、软骨侵蚀破坏、骨囊性变，最终进展为慢性痛风性关节炎，导致关节畸形、功能丧失。三、临床表现（一）急性痛风性关节炎多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；约70%首发于第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、指、腕、肘关节，肩、髋、脊柱等大关节受累少见；发作多呈自限性，轻症数小时缓解，多数2周内自行缓解，发作后可出现受累关节局部皮肤脱屑、瘙痒；部分患者发作时可伴低热、头痛、乏力等全身症状；诱因包括高嘌呤饮食、饮酒、寒冷刺激、劳累、感染、手术、创伤、药物中断等。（二）间歇期痛风性关节炎急性发作缓解后无明显症状的间歇阶段，多数患者1年内复发，仅少数患者终身仅发作一次；间歇期越长，血尿酸控制越差，复发频率越高，每次发作症状持续时间越长，逐渐累及多关节。（三）慢性痛风性关节炎痛风反复发作10年以上患者多见，由未规范控制的急性痛风进展而来；表现为受累关节持续肿胀、疼痛、僵硬，可出现关节畸形，活动受限；约30%患者可出现痛风石，常见于耳廓、关节周围、鹰嘴、跟腱等处，痛风石破溃可排出白色豆腐渣样MSU晶体，继发感染少见但愈合缓慢。四、辅助检查（一）血清尿酸测定空腹检测，正常嘌呤饮食状态下，非同日2次血尿酸，男性>420μmol/L，女性绝经前>360μmol/L、绝经后>420μmol/L可诊断高尿酸血症。注意：急性发作期部分患者可因应激性尿酸排泄增加，血尿酸水平正常，不能以此排除诊断。（二）关节液检查是诊断痛风性关节炎的金标准之一，常规行偏振光显微镜检查，发现中性粒细胞内双折光的针状MSU晶体即可确诊，灵敏度约85%，特异性可达100%；发作期阳性率高于间歇期，超声引导下穿刺可提高阳性率。（三）影像学检查1.超声检查：MSU晶体沉积在软骨表面可出现特征性“双轨征”，痛风石表现为不均匀回声团，可见滑膜增生、关节腔积液，灵敏度约75%，对早期痛风诊断价值较高，适合反复穿刺困难的小关节评估。2.双能CT：可特异性识别MSU晶体，表现为绿色伪彩标记的尿酸盐沉积灶，诊断痛风性关节炎的灵敏度约90%，特异性接近95%，对于间歇期、不典型痛风诊断价值优于超声，可发现亚临床尿酸盐沉积。3.X线检查：早期仅可见软组织肿胀，慢性期可见特征性穿凿样骨质破坏，边缘呈骨质增生硬化，对晚期慢性痛风性关节炎的关节破坏评估有价值，早期诊断灵敏度不足20%。4.MRI：可清晰显示关节软骨、滑膜、骨髓水肿及痛风石，对早期炎症、隐匿性痛风石诊断价值较高，不作为常规筛查，用于评估复杂病例的软组织病变程度。（四）其他检查常规完善肾功能、尿常规、尿尿酸测定、血糖、血脂、血压，评估合并代谢疾病及靶器官损伤；24小时尿尿酸排泄测定可区分尿酸排泄减少型（<3600μmol/d，低嘌呤饮食）、尿酸生成增多型（>4800μmol/d，低嘌呤饮食），指导降尿酸药物选择。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准参照2015年ACR/EULAR痛风分类标准，结合中国人群临床特征调整：1.存在至少1次外周关节肿胀、疼痛、压痛；2.存在MSU晶体证据（关节液/痛风石抽吸物偏振光镜下检出），或满足以下分类评分：分类维度具体表现评分临床累及第一跖趾关节2分累及踝关节1分发作时关节红肿2分24h内疼痛达峰1分14天内疼痛缓解1分1次典型发作1分多次发作2分影像学超声/双能CT见尿酸盐沉积4分X线见痛风特征性骨质破坏4分实验室血尿酸>420μmolμmol/L（男性）/420μmol/L（绝经后女性）/360μmol/L（绝经前女性）4分（二）鉴别诊断1.蜂窝织炎/丹毒：多有皮肤破损或感染诱因，全身发热、白细胞升高更明显，疼痛为持续性，无夜间自发剧痛，无高尿酸血症特征性关节表现。2.化脓性关节炎：起病有全身中毒症状，关节穿刺为脓性关节液，培养可检出致病菌，无MSU晶体，血尿酸正常。3.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，晨僵明显，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，影像学为对称性骨质疏松、侵蚀性破坏，无双轨征及穿凿样改变。4.骨性关节炎：多见于老年负重关节，血尿酸正常，无急性发作特征，影像学为关节间隙狭窄、骨质增生，无尿酸盐沉积表现。5.假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多累及膝关节，关节液偏振光镜下为弱阳性方形焦磷酸钙晶体，血尿酸正常，影像学可见软骨钙化。6.银屑病关节炎：可伴指趾炎、附着点炎，有银屑病皮肤损害，多数血尿酸正常，无MSU晶体沉积特征。六、治疗（一）治疗目标1.急性发作期：快速控制关节炎症，缓解疼痛症状，降低炎症对关节的损伤。2.缓解期及慢性期：长期控制血尿酸<360μmol/L（有痛风石、慢性痛风性关节炎、合并慢性肾脏病者<300μmol/L），消除已沉积的MSU晶体，预防复发，阻止关节破坏，改善关节功能。（二）非药物治疗1.饮食调整：限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、海鲜、浓肉汤，嘌呤含量>150mg/100g），严格限制酒精摄入（尤其啤酒、白酒），减少含果糖饮料摄入；增加新鲜蔬菜、低嘌呤全谷物、脱脂奶制品摄入；鼓励多饮水，每日尿量维持在2000~2500ml，心肾功能正常者可适当增加。2.生活方式干预：控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；规律运动，避免剧烈运动和突然受凉；戒烟，避免吸入二手烟；避免长期应用升高血尿酸的药物，必须应用时需监测血尿酸。（三）急性痛风性关节炎治疗应尽早（发作24h内）启动抗炎镇痛治疗，延迟治疗会显著延长发作时间，降低缓解效果，降尿酸治疗期间发作无需停用降尿酸药物。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为首选一线药物，常用药物包括依托考昔120mg/d，秋水仙碱+依托考昔，疗程不超过8天；塞来昔布200mg每日2次；双氯芬酸钠75~150mg/d。活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、严重心血管疾病患者慎用，必要时加用胃黏膜保护剂，避免同时使用两种NSAIDs。2.秋水仙碱：一线药物，尤其适用于发作48h内的患者，推荐小剂量方案：首剂负荷量1.0mg，1h后追加0.5mg，第2天开始0.5mg每日1~2次，总疗程7~10天，小剂量方案疗效与大剂量相当，不良反应发生率降低50%以上。肝肾功能不全、骨髓抑制患者禁用，用药期间避免合用红霉素、克拉霉素等抑制CYP3A4的药物。3.糖皮质激素：用于NSAIDs、秋水仙碱不耐受或禁忌的患者，推荐方案：口服泼尼松0.5mg/kg/d，疗程3~5天停药，或关节腔注射曲安奈德10~40mg（单关节发作首选），避免长期全身应用糖皮质激素。4.IL-1抑制剂：用于常规治疗无效、难治性急性痛风，推荐卡那单抗150mg皮下注射一次，可维持缓解12周以上，国内尚未获批上市，仅用于难治性病例。（四）降尿酸治疗（ULT）1.启动时机：①急性痛风性关节炎发作≥2次，或发作1次但合并下列情况之一：年龄<40岁、有痛风石/尿酸盐沉积影像学证据、合并慢性肾脏病2期及以上、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肥胖，立即启动降尿酸治疗；②仅发作1次无上述合并情况，可先进行生活方式干预3~6个月，血尿酸仍>420μmol/L者启动降尿酸治疗。2.常用降尿酸药物分类及方案：抑制尿酸生成药物：适用于尿酸生成增多型、尿酸排泄障碍型不耐受促排药者，一线用药。①别嘌醇：初始剂量100mg/d，每2~4周递增100mg，最大剂量600mg/d，分2~3次服用；用药前建议检测HLA-B5801基因，阳性者禁用，可降低严重超敏反应（致死率约30%）发生风险，中国汉族人群阳性率约6%~8%。②非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周递增20mg，最大剂量80mg/d，轻中度肝肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）无需调整剂量，抑制尿酸生成作用强于别嘌醇，不良反应发生率更低；合并重度心血管疾病患者建议监测心功能，无明确禁忌可优先选择。促进尿酸排泄药物：适用于尿酸排泄减少型，eGFR<30ml/min/1.73m²、尿酸性肾结石患者禁用。①苯溴马隆：初始剂量25mg/d，递增至50~100mg/d，每日一次服用，降尿酸作用明确，不良反应轻微，用药期间需多饮水，碱化尿液，维持尿pH6.2~6.9，预防尿酸性肾结石。②丙磺舒：初始剂量0.25g每日2次，2周后递增至0.5g每日2次，因不良反应较多，已不作为首选。尿酸酶类药物：拉布立酶、培戈洛酶，用于难治性痛风、大量痛风石、肿瘤溶解综合征导致的高尿酸血症，拉布利酶国内已上市，主要用于肿瘤相关高尿酸血症，培戈洛酶尚未在国内获批，长期应用易产生抗体，降低疗效。3.碱化尿液：推荐尿pH值维持在6.2~6.9，增加尿酸溶解度，预防肾结石；常用药物：碳酸氢钠1.0g每日3次，或枸橼酸钾缓释片1.5~3.0g/d，根据尿pH调整剂量，避免过度碱化导致碳酸钙结石。4.降尿酸治疗原则：小剂量起始，逐渐加量，避免血尿酸下降过快诱发痛风急性发作；起始降尿酸治疗前1~2周开始预防性用药：小剂量秋水仙碱0.5mg/d，持续6~12个月，不能耐受秋水仙碱者可予小剂量NSAIDs或低剂量糖皮质激素，降低痛风复发率；血尿酸持续达标，达标后可逐渐减量，以最小维持剂量长期维持，不建议自行停药，停药后90%以上患者血尿酸会再次升高，诱发复发；合并多并发症者优先选择对合并疾病有益的降尿酸药物：合并慢性肾脏病者优先选择非布司他，合并肾结石者避免促排药，优先选择抑制尿酸生成药。（五）慢性痛风性关节炎与痛风石治疗慢性期规范降尿酸治疗，长期血尿酸<300μmol/L可促进痛风石溶解，直径<1.5cm的痛风石多数可逐渐溶解消失；出现以下情况可考虑外科手术治疗：①痛风石体积过大，压迫神经、影响关节功能；②痛风石破溃形成窦道，经久不愈；③关节严重畸形，影响生活质量；④严重骨破坏合并病理性骨折。手术前后需规范控制血尿酸，降低术后痛风发作风险。七、特殊人群处理1.老年患者：老年患者多合并肾功能不全、心血管疾病，避免大剂量NSAIDs，优先选择小剂量秋水仙碱+非布司他，起始剂量减半，缓慢加量，密切监测肝肾功能。2.妊娠/哺乳期女性：禁用降尿酸药物，以饮食调整为主，急性发作优先选择局部注射糖皮质激素，避免全身用药。3.慢性肾脏病患者：eGFR<30ml/min/1.73m²禁用苯溴马隆，别嘌醇需根据eGFR调整剂量，非布司他eGFR≥15ml/min/1.73m²无需调整剂量，优先选择非布司他，长期