中国痛风性关节炎诊疗指南2025版

中国痛风性关节炎诊疗指南2025版一、定义与流行病学痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致血尿酸持续升高，尿酸盐结晶沉积于关节及周围软组织，引发炎症反应导致的晶体性关节炎，分为急性发作期、间歇发作期和慢性痛风石病变期。根据2020-2023年中国居民营养与慢性病状况监测数据，我国成人高尿酸血症患病率为16.8%，对应患病人数约1.9亿，其中痛风性关节炎患病率为3.2%，男性患病率（5.1%）显著高于女性（1.4%），沿海地区患病率（3.9%）高于内陆地区（2.8%），农村地区患病率增速超过城市。近年来患病人群呈现明显年轻化趋势，18~30岁青年人群患病率较2000年升高3.2倍，40岁以下发病患者占比已达43.5%。二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现1.急性痛风性关节炎：约85%的患者为单关节急性起病，超过50%的首次发作累及第一跖趾关节，发作多在夜间或清晨，数小时内受累关节出现红、肿、热、痛、功能障碍，疼痛程度可达NRS评分7~10分，发作前常有高嘌呤饮食、饮酒、受凉、劳累、外伤或药物（利尿剂、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂）诱发史。急性发作具有自限性，未干预情况下症状多在7~14天内自行缓解，发作间期可无明显症状。2.慢性痛风性关节炎：痛风反复发作后可进展为多关节受累，尿酸盐结晶持续沉积形成痛风石，可累及耳廓、鹰嘴、髌囊、指趾间软组织，破溃后可排出白色粉笔屑样尿酸盐结晶；长期炎症刺激可导致关节软骨侵蚀、骨质破坏、关节间隙狭窄，最终出现关节畸形与功能丧失，约30%未规范治疗的患者在发病10年内进展为慢性关节炎并出现永久性关节损伤。3.关节外表现：常合并代谢综合征组分，约65%的患者合并高血压，47%合并高脂血症，35%合并2型糖尿病，28%合并肥胖；同时可合并尿酸性肾结石（发生率约20%）、慢性肾脏病（发生风险是正常人群的2.5倍）。（二）辅助检查1.血尿酸检测：成人正常空腹血尿酸参考值：男性208~420μmol/L（3.5~7.0mg/dl），女性155~360μmol/L（2.7~6.0mg/dl），非同日2次空腹血尿酸＞420μmol/L即可诊断为高尿酸血症。需注意约1/3急性发作期患者血尿酸可处于正常范围，应在发作结束2周后复查，避免漏诊。2.关节液检查：偏振光显微镜下发现白细胞内或外有负性双折光针形尿酸钠结晶，是诊断痛风性关节炎的金标准，灵敏度约85%，特异度接近100%。对于初诊、诊断不明确的疑似病例，均推荐行关节腔穿刺抽液检查。3.影像学检查①X线：急性期仅可见软组织肿胀，慢性期可见特征性穿凿样骨质破坏，边缘骨质增生，对慢性痛风性关节炎诊断价值明确，敏感度约45%；②超声：特征性表现为关节软骨表面“双轨征”、不均匀回声的痛风石、结晶沉积，对急性痛风诊断敏感度约83%，特异度76%，可检测到亚临床结晶沉积，适合用于早期筛查与随访评估；③双能CT：可特异性识别尿酸盐结晶沉积，诊断痛风的敏感度约87%，特异度约84%，对隐匿部位的结晶沉积、痛风石分辨率高，适合用于不典型病例的鉴别诊断。4.基因检测：推荐合并早发痛风（发病年龄<40岁）、有痛风家族史、反复发作的患者检测HPRT1、URAT1（SLC22A12）、GLUT9（SLC2A9）等致病基因，明确是否为遗传性高尿酸血症。（三）诊断标准本指南推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，评分≥8分即可诊断：1.受累关节：累及第一跖趾关节：2分；累及其他单侧跖趾/踝/足关节：1分；累及其他关节：0分；2.发作特点：24小时内疼痛达峰、急性关节红痛、无法耐受触碰/活动、1次典型发作：每项1分，累计≥4次得2分，1~3次得1分，0次得0分；3.实验室检查：血尿酸>420μmol/L：3分；360~420μmol/L：2分；300~360μmol/L：1分；<300μmol/L：0分；4.影像学检查：超声双轨征或双能CT尿酸结晶阳性：4分；X线穿凿样骨质破坏：2分；均阴性：0分。（四）鉴别诊断1.化脓性关节炎：多伴发热、寒战，全身感染症状明显，关节液为脓性，培养可检出致病菌，无尿酸盐结晶，血尿酸正常；2.假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多累及大关节（膝关节多见），偏振光显微镜下可见正性双折光菱形结晶，血尿酸正常，X线可见关节软骨钙化；3.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，伴晨僵，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，影像学可见对称性骨质疏松、关节间隙狭窄；4.反应性关节炎：发病前常有肠道/泌尿道感染史，HLA-B27多阳性，血尿酸正常，非甾体抗炎药治疗有效，多可自行缓解；5.创伤性关节炎：有明确外伤史，无高尿酸血症病史，影像学无尿酸结晶沉积表现。三、一般治疗1.生活方式干预：是痛风性关节炎长期管理的基础，所有患者均需终身坚持。①饮食管理：限制总嘌呤摄入，急性期嘌呤摄入控制在150mg/d以内，缓解期控制在300mg/d以内；严格限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤，嘌呤含量>150mg/100g），限制中嘌呤食物摄入（红肉、禽肉、淡水鱼，嘌呤含量50~150mg/100g），鼓励摄入低嘌呤食物（全谷物、新鲜蔬果、蛋类、低脂乳制品）；严格禁酒（任何含酒精饮品，包括啤酒、白酒、红酒），指南明确反对“少量红酒不影响痛风”的观点，研究显示即使每日摄入酒精<15g，痛风发作风险仍升高16%；限制添加果糖的饮品、甜点、高果糖浆食品摄入，鼓励每日饮水2000~3000ml，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。②体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/m²，合并超重/肥胖者需循序渐进减重，每周减重0.5~1.0kg，避免快速减重导致血尿酸骤升诱发急性发作。③运动干预：缓解期每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车），避免剧烈运动与突然受凉，运动过程中注意补充水分。2.合并疾病管理：合并高血压者优先选择氯沙坦、氨氯地平，避免噻嗪类利尿剂；合并高脂血症者优先选择非诺贝特、阿托伐他汀，两类药物均兼具轻度降尿酸作用；合并糖尿病者优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），两类药物均可降低血尿酸水平。避免长期使用影响尿酸排泄的药物，必须使用时需监测血尿酸，必要时加用降尿酸药物。四、药物治疗（一）治疗目标根据患者病情分层设定治疗目标：①一般患者：血尿酸<360μmol/L；②合并痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作（≥2次/年）、慢性肾脏病、高血压、糖尿病的患者：血尿酸<300μmol/L；不推荐血尿酸长期低于180μmol/L。所有患者均需将血尿酸持续控制在目标范围内，方可溶解已沉积的尿酸结晶，减少急性发作，预防关节损伤。（二）急性发作期治疗治疗原则：尽早（发作24小时内）启动抗炎止痛治疗，越早启动治疗，症状缓解越快、越彻底；降尿酸治疗期间发作的患者无需停用降尿酸药物。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为首选一线用药，无禁忌证均可使用。常用药物：依托考昔120mg每日1次，塞来昔布200mg每日2次，双氯芬酸钠50mg每日2次，疗程至症状完全缓解，一般不超过7~10天。依托考昔抗炎止痛效果优于其他NSAIDs，胃肠道不良反应低于非选择性NSAIDs。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全、重度心力衰竭、活动性出血性疾病。合并心血管高危因素的患者需谨慎使用，严格控制疗程。2.秋水仙碱：作为二线用药，尤其适合NSAIDs禁忌的患者，推荐小剂量方案：发作12小时内启动，首剂1mg，1小时后追加0.5mg，之后改为0.5mg每日1~2次维持至症状缓解，小剂量方案的疗效与大剂量相当，不良反应发生率降低超过40%。禁忌证：严重肝肾功能不全、骨髓抑制、乙醇中毒、妊娠及哺乳期妇女。用药期间避免合用克拉霉素、酮康唑等CYP3A4强抑制剂。3.糖皮质激素：用于NSAIDs、秋水仙碱禁忌或无效，以及多关节发作的患者，中小剂量方案：泼尼松30~40mg每日1次，症状缓解后逐渐减量，3~5天停用，避免长期使用；也可选择复方倍他米松1ml关节腔注射，单关节发作优先选择局部注射，全身不良反应更低。禁忌证：未控制的严重糖尿病、严重感染。4.白细胞介素-1（IL-1）抑制剂：用于难治性急性痛风，常规抗炎治疗无效的患者，常用药物：卡那单抗150mg皮下注射单次给药，可快速缓解症状，疗效持续超过3个月。（三）降尿酸治疗1.启动时机：①急性痛风发作≥2次，或发作1次但合并下列任意一项：发病年龄<40岁、存在痛风石/尿酸盐沉积证据、慢性肾脏病CKD≥2期、高血压、糖尿病、高脂血症、心血管病、尿酸性肾结石，均需立即启动降尿酸治疗；②首次发作无合并症者，可在发作缓解后开始生活方式干预，监测血尿酸，若血尿酸持续>480μmol/L，启动降尿酸治疗；③无症状高尿酸血症合并CKD≥2期、高血压、糖尿病、脑卒中、心功能不全者，血尿酸>480μmol/L启动降尿酸治疗。2.药物选择：①抑制尿酸生成药物：为一线首选用药，适用于尿酸生成增多型（24小时尿尿酸排泄>800mg）、尿酸排泄障碍型、慢性肾功能不全、尿酸性肾结石患者。别嘌醇：成人初始剂量50~100mg/d，每2~4周递增50~100mg，最大剂量600mg/d，维持剂量100~300mg/d；亚裔人群携带HLA-B5801基因的概率约10%~20%，携带该基因者别嘌醇超敏反应发生风险升高超过100倍，用药前必须常规检测HLA-B5801基因，阳性者禁用。非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周递增20mg，最大剂量80mg/d，40mg/d降尿酸达标率约53%，80mg/d达标率约85%，轻中度肝肾功能不全无需调整剂量，不良反应发生率低于别嘌醇；合并心血管高危因素的患者用药期间需监测心功能。②促进尿酸排泄药物：为二线用药，适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸排泄<600mg）、肾功能正常或轻度异常、无尿酸性肾结石患者。苯溴马隆：初始剂量25mg/d，渐增至50~100mg/d，每日1次，降尿酸疗效明确，我国人群耐受性良好，轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）仍可使用；用药期间需每日饮水≥2500ml，碱化尿液，定期监测肾功能与尿酸，禁忌：eGFR<30ml/min/1.73m²、严重尿酸性肾结石。丙磺舒：初始剂量0.25g每日2次，渐增至0.5g每日3次，最大剂量2g/d，不良反应较多，临床已较少使用。③新型降尿酸药物：拉布立酶：重组尿酸氧化酶，催化尿酸分解为可溶性尿囊素，降尿酸作用强，用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征合并严重高尿酸血症，每次0.2mg/kg静脉滴注，每2~4周1次，部分患者可产生抗体，远期疗效待评估。培非洛他：新型选择性尿酸转运体1（URAT1）抑制剂，兼具抑制尿酸重吸收与促进尿酸排泄作用，每日40~80mg口服1次，降尿酸达标率优于苯溴马隆，用于其他降尿酸药物无效的患者。3.碱化尿液：适用于促进尿酸排泄治疗、尿酸性肾结石、酸性尿（尿pH<6.0）患者，目标维持尿pH在6.2~6.9之间，提高尿酸溶解度，减少结晶沉积。常用药物：碳酸氢钠1.0g每日3次口服；枸橼酸钾颗粒，初始剂量2.9g每日2次，根据尿pH调整剂量，枸橼酸钾更适合合并高血压、水肿的患者，碱化效果更平稳。禁忌：慢性肾功能不全合并高钾血症患者禁用。4.降尿酸治疗注意事项：初始降尿酸治疗需从小剂量起步，缓慢递增剂量，避免血尿酸快速下降诱发急性痛风发作；所有患者初始降尿酸治疗均推荐预防性抗炎治疗，可选择小剂量秋水仙碱0.5mg每日1~2次，或小剂量NSAIDs，或小剂量泼尼松5~10mg/d，预防性治疗疗程至少3~6个月，无急性发作后方可停用。降尿酸治疗需长期坚持，不可自行停药，达标后可逐渐减量至最低维持剂量，长期维持血尿酸在目标范围内。（四）慢性期与并发症治疗慢性痛风性关节炎合并痛风石、关节损伤的患者，在规范降尿酸治疗基础上，若痛风石直径>2cm、出现破溃感染、压迫神经血管、合并严重关节畸形影响功能，可选择手术治疗切除痛风石、矫正关节畸形，术后仍需坚持降尿酸治疗。合并尿酸性肾结石，直径<1cm者可通过水化、碱化尿液、降尿酸促进结石排出，直径>1cm可选择体外冲击波碎石或经皮肾镜取石。合并慢性肾脏病者，需根据eGFR调整降尿酸药物剂量，优先选择非布司他，维持血尿酸<300μmol/L，延缓肾功能进展。五、预后与长期管理1.预后：早期规范治