中国血吸虫病诊疗指南2025版

中国血吸虫病诊疗指南2025版1概述血吸虫病是由血吸虫寄生于人体引起的人兽共患寄生虫病，全球范围内有78个国家和地区流行，截至2023年，全球仍有约2.5亿人受血吸虫病威胁，每年直接死于血吸虫病的人数超过2万。我国流行的是日本血吸虫病，经过70余年综合防治，我国血吸虫病防控已取得历史性成就，截至2024年底，全国全国所有流行县（市、区）均达到血吸虫病传播阻断标准，但钉螺孳生环境尚未彻底改变，每年仍报告近1000例急性/慢性血吸虫病病例，同时存在输入性埃及血吸虫病、曼氏血吸虫病病例，人畜共患特性和流行风险持续存在。为进一步规范我国血吸虫病的诊断与治疗，适应当前防控形势，结合近年国内外诊疗研究进展，制定本指南。2病原学日本血吸虫成虫寄生于终宿主肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内，雌雄合抱，雌虫产卵于肠黏膜下层静脉末梢，虫卵随宿主粪便排出体外后，在25~30℃清水中孵化出毛蚴，毛蚴侵入中间宿主钉螺，在螺体内经母胞蚴、子胞蚴阶段发育繁殖，约经2个月产生大量尾蚴，尾蚴离开钉螺后浮游于水面，当宿主皮肤/黏膜接触含尾蚴的疫水时，尾蚴可在数秒至数小时内侵入宿主皮肤，脱去尾部发育为童虫，童虫经小静脉或淋巴管进入血液循环，经右心、肺静脉、左心进入体循环，最终到达肠系膜静脉发育为成虫，自尾蚴侵入至成虫产卵约需24~35天，成虫寿命一般为2~5年，最长可存活40年以上。我国仅湖北钉螺一种日本血吸虫中间宿主，埃及血吸虫病、曼氏血吸虫病主要流行于非洲、南美洲、亚洲中东地区，我国无本土流行，仅存在输入性病例，其中间宿主分别为水泡螺、双脐螺。3流行病学3.1传染源日本血吸虫病传染源为感染血吸虫的人和哺乳动物，我国已发现有46种哺乳动物可自然感染血吸虫，其中牛、猪、羊、犬是主要的保虫宿主；牛的感染率高、粪便污染水源概率大，是我国湖沼地区最主要的传染源。输入性病例的传染源为境外感染的旅行者、务工人员，不存在本地续发传播。3.2传播途径血吸虫病传播必须具备3个条件：①虫卵入水：含血吸虫卵的粪便污染水源；②钉螺存在：水体中有阳性钉螺孳生；③接触疫水：宿主皮肤黏膜接触含尾蚴的疫水而感染。我国主要传播方式为生产性接触（如湖区捕鱼、农业生产、放牧）与生活性接触（如洗衣、游泳、洗手脚），饮用含尾蚴生水可经口腔黏膜感染。3.3易感人群人群对日本血吸虫普遍易感，感染后可获得不完全免疫力，反复多次感染可诱发变态反应，加重病理损伤。高危人群为流行区居住的农民、渔民，以及进入流行区疫点作业、旅游的非流行区人员，夏秋季是感染高发季节。当前我国血吸虫病流行区分为湖沼型、山丘型两类，湖沼型地区（长江中下游沿岸湖洲、江滩）感染风险最高，占全国钉螺面积的97%以上。4临床表现与分型血吸虫病临床表现复杂多样，取决于感染程度、机体免疫状态、虫卵沉积部位，根据病程与主要临床表现分为以下4型：4.1急性血吸虫病多发于夏秋季，常见于初次重度感染的非流行区人员，潜伏期23~73天，平均41天。主要临床表现为：1.发热：体温高低与感染程度正相关，热型以间歇热、弛张热多见，轻者体温38℃左右，重者可达40℃以上，伴畏寒、盗汗，高热患者可出现意识障碍、躁动等毒血症状；2.过敏反应：约50%患者出现荨麻疹，可伴血管神经性水肿、全身淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞显著增多；3.消化系统症状：尾蚴侵入皮肤后2~5天可出现尾蚴性皮炎，表现为入侵部位瘙痒、红色点状丘疹，1~3天消退；感染后1~2周可出现腹痛、腹泻，多为稀便或水样便，部分患者大便带血，体检可发现肝大、质软伴压痛，脾大可轻度肿大；4.呼吸系统症状：约半数患者出现咳嗽，多为干咳，偶可出现胸痛、咯血，胸部X线可见肺部点状、云雾状浸润影，症状多在1~2周后消退。4.2慢性血吸虫病流行区居民轻度感染后多表现为慢性血吸虫病，部分急性血吸虫病未及时治疗也可转为慢性，病程超过6个月。1.无症状型：多数轻度感染者无明显症状，仅在粪便检查时发现虫卵，或体检时发现轻度肝脾肿大；2.有症状型：主要表现为慢性腹泻、黏液血便，伴腹痛、里急后重，劳累后加重，休息后缓解，可伴贫血、消瘦、乏力，病程长者可出现肝脾肿大，左叶肝肿大更明显，严重者可出现腹部肿块。4.3晚期血吸虫病反复或重度感染血吸虫后，未经规范治疗，经过数年至十余年，因虫卵大量沉积导致肝脏干线型纤维化，进展为肝硬化，分为4种临床类型，同一患者可同时存在2种及以上类型：1.巨脾型：最常见，占晚期血吸虫病的70%~80%，脾脏进行性肿大，可达脐下甚至盆腔，质地坚硬，表面光滑，常伴脾功能亢进，表现为白细胞减少、红细胞减少、血小板减少，出血倾向；2.腹水型：约占晚期血吸虫病的20%，是肝硬化失代偿期表现，腹水进行性增多，腹部膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张，可伴下肢水肿，严重者出现呼吸困难，常并发消化道出血、肝性脑病、感染性腹膜炎，预后差；3.结肠增厚型：约占10%，虫卵沉积结肠导致肠壁增厚、肉芽肿、癌变，临床表现为腹痛、腹泻、便秘，或腹泻便秘交替，左下腹可扪及条索状肿块，不完全肠梗阻，癌变发生率高于普通人群10倍以上；4.侏儒型：极少见，儿童期反复感染导致生长发育障碍，表现为身材矮小、第二性征发育不全、智力正常，当前防控形势下已基本消失。4.4异位血吸虫病虫卵沉积于门脉系统以外的器官组织引起病变，常见于重度感染后：1.肺型血吸虫病：最常见，急性血吸虫病患者多见，表现为咳嗽、胸痛、咯血，胸部CT可见多发小结节影，多为一过性，严重者可出现肺动脉高压、肺源性心脏病；2.脑型血吸虫病：分为急性与慢性，急性脑型多见于急性血吸虫病，表现为脑膜脑炎症状：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、癫痫发作，脑脊液压力升高，蛋白轻度升高；慢性脑型多见于感染后数年，表现为颅内占位性病变症状：癫痫发作、颅内压升高，易误诊为脑肿瘤；3.其他异位：皮肤、肾脏、睾丸、卵巢、子宫等均可受累，表现为局部肉芽肿、肿块，临床少见。5诊断5.1诊断依据5.1.1流行病学史发病前1个月内有疫水接触史，或有血吸虫病流行区居住史，境外输入性病例发病前有埃及/曼氏血吸虫病流行区旅行、务工史，有疫水接触史。5.1.2临床表现符合上述急性、慢性、晚期或异位血吸虫病临床表现，不明原因肝硬化、结肠炎、癫痫患者，若有流行病学史应高度怀疑本病。5.1.3实验室检查1.病原学检查：是确诊血吸虫病的金标准，常用方法包括：加藤厚涂片法（Kato-Katz法）：推荐用于慢性血吸虫病粪检，每片检出率约50%~70%，3片可提高检出率至85%以上，每克粪便虫卵数（EPG）可反映感染程度，世界卫生组织推荐EPG≥100为中重度感染；尼龙绢袋集卵孵化法：检出率高于Kato-Katz法，适合基层医疗机构开展，对轻度感染诊断价值更高；直肠黏膜活检：适用于粪检阴性、临床高度怀疑血吸虫病的患者，活检组织压片镜检发现虫卵即可确诊，活卵提示有活动性感染。2.免疫学检查：是血吸虫病重要辅助诊断方法，适合大规模筛查：抗体检测：推荐采用间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金免疫层析法（GICA），敏感性90%~95%，特异性95%以上，抗体阳性提示感染，适合流行病学筛查，不能区分既往感染与现症感染，治疗后抗体可持续阳性多年；抗原检测：循环抗原阳性提示活动性感染，对轻度感染、治疗后疗效考核有诊断价值，敏感性80%~90%，特异性90%以上。3.血常规检查：急性血吸虫病患者外周血嗜酸性粒细胞计数显著升高，占白细胞分类的20%~40%，最高可达90%，白细胞总数多在(10~30)×10^9/L；慢性晚期患者可因脾功能亢进出现全血细胞减少。4.影像学检查：肝脏超声：是诊断晚期血吸虫病首选影像学方法，典型表现为肝实质网格状改变（二级分类：Ⅰ级轻度纤维化，Ⅱ级中度纤维化，Ⅲ级重度纤维化），肝左叶肿大、脾大、门静脉增宽、腹水；CT：晚期血吸虫病CT可见肝包膜增厚、肝内钙化线呈地图样改变，诊断特异性高；脑型血吸虫病CT可见肉芽肿占位病变，增强后可见强化；胃镜：晚期血吸虫病合并门脉高压患者可见食管胃底静脉曲张，可评估出血风险。5.2诊断标准1.疑似病例：有血吸虫病流行病学史，临床有发热、过敏、腹痛腹泻、肝脾肿大、不明原因肝硬化表现，免疫学抗体检测阳性，即可诊断疑似病例；2.确诊病例：疑似病例，病原学检查发现血吸虫卵或毛蚴，即可确诊；粪检阴性的疑似病例，直肠活检发现活虫卵，也可确诊。3.输入性血吸虫病诊断：埃及血吸虫病多表现为终末期血尿、膀胱刺激征，尿常规可检出虫卵；曼氏血吸虫病表现为肝脾肿大、肠道病变，粪便可检出虫卵，结合流行病学史可诊断。6治疗6.1治疗原则血吸虫病治疗原则：早发现、早诊断、早治疗，病原治疗为核心，对症治疗改善并发症，根据分型、病情严重程度制定个体化治疗方案，所有确诊病例均应进行病原治疗，无治疗禁忌证。6.2病原治疗吡喹酮是目前唯一推荐用于血吸虫病治疗的首选药物，对日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫成虫均有杀灭作用，对虫卵、童虫作用较弱，安全性好，不良反应轻，疗效确切，对日本血吸虫成虫转阴率可达98%以上。6.2.1吡喹酮治疗方案1.急性血吸虫病：总剂量120mg/kg（儿童140mg/kg），分6天服用，每日3次，其中前2天服用一半剂量，后4天服完剩余剂量，对重度感染、毒血症状严重者，可先给予糖皮质激素缓解毒血症状，待症状好转后再给予吡喹酮治疗，或先减半剂量用药，逐步完成疗程。2.慢性血吸虫病：总剂量60mg/kg（儿童体重<30kg者用70mg/kg），分2天服用，每日3次；体重超过60kg者按60kg计算总剂量，轻度感染也可采用40mg/kg顿服，适合大规模人群化疗。3.晚期血吸虫病：对一般情况较好、肝功能代偿良好者，按慢性血吸虫病方案治疗；对年老体弱、肝功能失代偿、合并严重并发症者，总剂量90mg/kg，分6天服用，每日2次，或总剂量60mg/kg，分3天服用，密切观察不良反应，监测肝肾功能。4.异位血吸虫病：脑型血吸虫病总剂量120mg/kg，分4天服用，若颅内压升高明显，先给予甘露醇脱水、糖皮质激素降颅压，再进行病原治疗；肺型血吸虫病按急性或慢性方案治疗即可。5.预防性服药：对短期进入流行区疫点作业、有明确疫水接触史的人员，可于接触疫水后2~3周给予吡喹酮40mg/kg顿服，可预防发病，有效率达95%以上。6.2.2不良反应与禁忌证吡喹酮不良反应轻微，发生率约10%，常见不良反应为头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、乏力，多发生于用药后1~2小时，持续数小时至1天可自行缓解，无需特殊处理；严重不良反应极少见，发生率<0.1%，主要为严重过敏反应、心律失常、肝功能损伤，对症处理后可恢复。禁忌证：眼型血吸虫病（吡喹酮不能通过血眼屏障，杀死成虫后的炎症反应可加重眼部损伤），晚期血吸虫病合并肝性脑病、活动性出血未控制者，对吡喹酮过敏者。6.3对症支持治疗1.急性血吸虫病：发热患者给予物理降温，高热者给予非甾体类抗炎药退热，毒血症状严重者给予地塞米松5~10mg/天静脉滴注，连续3~5天，维持水电解质平衡，加强营养支持。2.慢性血吸虫病：对腹泻、贫血患者给予止泻、纠正贫血、营养支持治疗，合并肝功能损伤者给予保肝治疗。3.晚期血吸虫病：巨脾型：脾肿大II度以上合并脾功能亢进、食管胃底静脉曲张出血风险高者，可行脾切除术，合并门脉高压者可行脾切除加分流/断流术，可有效改善脾功能亢进，降低出血风险；腹水型：给予低盐饮食、限制水摄入，联合使用螺内酯+呋塞米利尿，纠正低蛋白血症，难治性腹水可采用腹水浓缩回输治疗，合并自发性腹膜炎给予敏感抗生素治疗；结肠增厚型：合并不完全肠梗阻、怀疑癌变者，可手术治疗；脑型血吸虫病：癫痫发作者给予抗癫痫药物控制发作，颅内压升高给予脱水降颅压，药物治疗无效的肉芽肿占位可手术切除。6.4疗效考核病原治疗后3个月、6个月、12个月进行疗效考核，以病原学检查为主，粪检阴性或EPG较治疗前下降≥90%为转阴，提示治愈；免疫学检查循环抗原转阴可作为活动性感染治愈的参考指标。7预防控制1.控制传染源：流行区每年对重点人群进行筛查，对确诊病例及时治疗，对高危人群开展预防性服药，对牛、猪等保虫宿主定期驱虫，淘汰病畜。2.切断传播途径：结合水利工程改造钉螺孳生环境，开展药物灭螺，加强粪便管理，推广卫生厕所，防止粪便污染水源，保障饮用水安全。3.保护易感人群：开展健康教育，提高群众防病意识，避免接触疫水，必须接触疫水时穿戴防护用具、涂抹防护剂，预防感染。8特殊情况处理1.妊娠与哺乳期妇女：急性血吸虫病若不治疗可危及生命，应在充分知情同意下给予吡喹