《公立医院财务管理本科课程：DRGDIP支付背景下医院核算与绩效分配教学设计》

《公立医院财务管理本科课程：DRG/DIP支付背景下医院核算与绩效分配教学设计》一、课程基本信息与定位【基础】本课程设计定位于高等院校财务管理专业（医疗卫生方向）本科大三下学期或大四上学期的专业核心课程，亦适用于医院中层管理人员、财务骨干及临床科室运营助理的职业能力提升培训。在“健康中国”战略背景下，医药卫生体制改革持续深化，特别是按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式的全面推行，彻底改变了公立医院的运营逻辑。医院正从粗放的规模扩张型向精细化的质量效益型转变，成本核算与绩效分配不再是单纯的财务记账，而是连接医院战略、资源配置、医疗质量和员工激励的核心管理工具2。本课程旨在培养具备跨界思维的高素质复合型人才，他们不仅要懂财务，更要懂业务、懂运营、懂政策，能够通过精准的核算与科学的分配机制，赋能医院高质量发展。二、教学目标设计【重要】本课程严格遵循成果导向教育理念，对标医疗卫生行业资深会计师和运营管理师的能力标准，确立以下三维教学目标：（一）知识目标学生能够系统阐述公立医院全成本核算的“四级分摊”方法论及作业成本法在医疗项目核算中的应用原理。深入理解DRG/DIP支付制度下，基于成本的绩效分配模型（如RBRVS，即以资源为基础的相对价值比率）的设计逻辑。熟记国家关于公立医院薪酬制度改革、成本核算操作规范等核心政策文件的关键要点2。（二）能力目标学生能够运用数据思维，独立完成从临床科室直接成本归集到医技辅诊科室间接成本分摊的全流程计算。能够结合科室工作量、技术难度、风险程度和成本控制效果，设计出一套兼顾公平与效率的绩效分配草案。具备解读医院财务报表和运营数据的能力，并能针对某具体病种或手术项目进行本量利分析，提出成本控制与流程优化的建议。（三）素养目标培养学生树立“业财融合”的管理理念，深刻理解财务数据背后所蕴含的医疗业务逻辑。塑造严谨、客观、精准的专业精神，坚守职业道德底线，确保核算数据真实、分配过程公正。强化大局意识，认识到核算与分配不仅是经济问题，更是关乎医院公益性导向和员工队伍稳定的政治问题。三、教学重难点与创新突破【难点】教学难点在于让学生跨越抽象的财务理论与复杂的医疗业务场景之间的鸿沟。例如，如何理解“供应室”的内部服务成本如何向手术室分摊？如何界定某个医疗项目的“人力成本”与“材料消耗”？绩效分配中，如何量化临床医生诊断时的“技术难度”与“风险程度”？【高频考点】四级分摊流程、作业成本法的应用、DRG成本核算方法、RBRVS绩效点值的构成。【热点】零基预算在科室成本控制中的应用、基于成本的医疗服务价格动态调整机制、精益化运营管理。本课程的创新突破在于引入“翻转课堂”与“沙盘模拟”相结合的教学模式。我们将教室变成一个“虚拟医院”，学生分组扮演院长、财务处长、临床科主任、医保办主任等角色，在模拟的运营压力下，亲自操盘核算与分配，从而在冲突与博弈中深化理解，实现知识的内化与迁移。四、教学实施过程详解本课程共计32学时，其中理论讲授16学时，案例研讨与沙盘模拟16学时。以下为详细的“教学实施过程”设计，占本教学设计的绝大部分篇幅。（一）导论：为什么医院需要核算与分配？（2学时）课程伊始，不直接灌输公式，而是通过一段纪实视频导入：展示一位高年资外科医生做完一台高难度手术后，却因科室成本超支导致当月绩效减少的困惑，以及财务处长面对临床科室对于核算结果质疑时的无奈。以此引发学生对于传统核算模式弊端的思考。随后，教师系统梳理医改政策脉络。从2009年新医改方案明确提出“加强成本核算与控制”，到2017年国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》强调“强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算”，再到2019年财政部印发《事业单位成本核算基本指引》为医院成本核算提供了顶层制度设计，直至当前DRG/DIP支付方式改革倒逼医院必须进行精细化管理2。这一系列政策构成了本课程的时代背景。学生需要明确，当下的核算与分配，其核心目的是在保持公立医院公益性的前提下，通过内涵式发展实现可持续发展。（二）基石篇：医院全成本核算的底层逻辑（6学时）1.核算对象的界定：【基础】讲授医院成本核算的四个层次：医院总成本、科室成本、医疗服务项目成本、DRG/DIP病种成本。明确不同核算对象服务于不同的管理目标——科室成本用于绩效考核，项目成本用于定价调整，病种成本用于医保支付和临床路径优化。2.直接成本的归集：这是核算工作的起点。通过某三甲医院呼吸内科的真实月度消耗数据（打印版）作为教学资料，指导学生如何准确归集人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费以及计提医疗风险基金等。重点强调卫生材料的领用与消耗匹配，揭示“账实不符”的常见原因及清查方法。3.【重要】间接成本的“四级分摊”机制：这是成本核算的核心技术，也是教学的重中之重。第一级分摊（公摊费用分摊）：针对无法直接计入科室的水、电、气、暖、清洁、保安等公共费用。引导学生思考合理的分摊参数——是按人员数量，还是按房屋面积，亦或是按实际用量？通过计算，让学生明白不同的分摊参数会导致科室成本出现几万元甚至几十万元的差异，从而理解“精细化”管理的第一步就是尽可能将公摊费用直接化或选择最相关的动因。第二级分摊（管理费用分摊）：将行政后勤科室（院办、党办、财务、人事等）的成本向临床、医技、医辅科室分摊。传统方法是按人头分摊，但这种方法简单粗暴，容易造成“大科室”补贴“小科室”的现象。此处引入现代管理理念，探讨按“服务量”或“服务复杂度”进行修正分摊的可能性8。第三级分摊（医疗辅助成本分摊）：这是核算中最具医院特色且最复杂的一环。医辅科室包括供应室、挂号收费处、住院处、洗衣房、总务库房等。它们不直接产生医疗收入，但为临床服务。以消毒供应室为例，它向手术室提供消毒包。如果仅按手术室人数分摊供应室成本，就无法体现手术量大小对消毒用品的消耗差异。正确的做法是按“内部服务量”进行分摊，即供应室统计向各手术科室发出的消毒包数量，乘以单位成本，实现精准转移支付8。第四级分摊（医技科室成本分摊）：检验科、放射科、超声科、病理科等医技科室向临床科室提供服务并产生收入。它们的成本需要分摊到临床开单科室。一般采用“收入比重法”或“工作量比重法”进行分摊，这体现了“谁受益，谁承担”的原则。例如，骨科开具的X光检查产生的收入，需要承担一部分放射科的成本8。在讲解过程中，教师将带领学生在Excel表格中模拟一家小型医院的数据处理，手动完成四级分摊的全过程，让学生直观感受成本如何在医院内部流动和累积。（三）进阶篇：从科室成本到项目与病种成本（4学时）1.【热点与难点】医疗服务项目成本核算——作业成本法的应用：科室成本核算清楚后，如何算出一次“阑尾切除术”或一次“门诊挂号”的成本？这就需要对科室内部的作业进行拆解。引入作业成本法理论。以检验科“乙肝五项检测”为例，将其作业流程拆解为：样本采集、样本核收、样本处理、上机检测、结果审核、报告发放六个作业。引导学生识别每个作业的资源消耗（人力、设备、试剂、水电），确定资源动因（如人力消耗按作业时间分配），将资源成本归集到作业，再通过作业动因（如检测次数）将作业成本分配到每一个检测项目中1。通过对比传统成本法与作业成本法得出的项目成本差异，让学生领悟到作业成本法能够更真实地反映复杂医疗服务的资源消耗，为精准定价和流程优化提供依据。2.【高频考点】DRG/DIP病种成本核算：这是当前最热门的领域。讲解“自上而下”法和“自下而上”法两种核算路径。自上而下法：以DRG组为单位，将该组所有病例的成本进行汇总平均，适用于宏观分析。自下而上法（又称成本收入比法或项目叠加法）：是目前主流趋势。以某一具体病例为对象，将其住院期间发生的所有医疗服务项目、药品、耗材的成本逐项叠加，得出该病例的实际成本。然后，将同一DRG组内所有病例的成本进行统计分析，得出该DRG组的平均成本。教学中，使用某医院“剖宫产”病例的真实费用清单和成本清单（经脱敏处理），让学生动手计算该病例的实际盈利情况（医保支付价vs实际成本）。计算结果往往令人震惊——很多看似盈利的病种，在摊入所有间接成本后其实是亏损的。这一环节旨在激发学生对成本控制的紧迫感。（四）应用篇：基于核算的绩效分配设计（6学时）1.【重要】绩效分配的原则与演变：讲授医院绩效分配经历的三个阶段。第一阶段是“收支结余”模式，即收入减支出按比例提成。这一模式曾激励医院扩大规模，但弊端明显，诱导大处方、滥检查，加剧了“看病贵”。第二阶段是引入“RBRVS”模式，即按工作量点值计算绩效，鼓励多劳多得，技术难度高的项目点值高，但仍可能忽视成本控制。第三阶段是当前倡导的“多维绩效考核”模式，即整合工作量、成本控制、质量安全、患者满意度、科研教学等多维度指标。2.RBRVS在临床医生绩效分配中的应用：详细讲解RBRVS点数的构成要素——医师总工作量（包括时间、技巧、体力）、医疗项目成本（malpracticeinsurance）和机会成本（专业培训投入）。通过对比“心脏搭桥手术”与“皮肤清创缝合”的点值差异，让学生理解技术难度和风险程度在绩效分配中的权重。学生分组为某个科室的医生测算月度RBRVS绩效，并考虑如何将可控成本（耗材占比、药品占比）的节余或超支纳入奖惩体系。3.【难点】医技、护理与行政后勤的绩效设计：护理人员：探讨基于护理时数、护理难度和患者危重程度的护理绩效模型。引入“护理依赖程度”概念，使绩效分配更贴合临床实际工作负荷。医技科室：重点在于“工作效率”与“质量”的平衡。例如，放射科不仅看检查人次，还要看图像质量合格率、报告及时率。行政后勤：这是绩效分配的难点。采用“关键绩效指标”结合“360度评价”的方法。引导学生为财务处、后勤保障部等部门设计能够量化、可考核的关键绩效指标，如预算执行率、设备完好率、维修响应时间等。4.绩效分配的全流程模拟（沙盘）：将全班分为6个小组，每组代表一家医院的院领导班子（院长、书记）和核心职能科室（财务、人事、医务）及临床、医技科室主任。给定医院上月运营数据（总收入、总成本、各科室工作量、关键绩效指标考核结果）和可分配的绩效总额。各小组需在规定时间内，依据所学知识和本组的价值导向，制定出详细的绩效分配方案。随后，各组进行方案路演，阐述分配逻辑，并接受其他小组（扮演员工代表）的质询。这一过程将课堂氛围推向高潮，学生在激烈的辩论中深刻体会到分配制度的复杂性和敏感性，理解了公平与效率的艰难平衡。（五）升华篇：核算、分配与医院战略的联动（2学时）1.预算、成本、绩效的一体化管理：以中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）的“大财务、齐运营”模式为标杆案例，剖析其如何通过全面预算管理确立目标，通过成本核算控制过程，通过绩效考核评价结果，三者形成闭环，共同驱动医院战略落地59。2.运营分析会的召开：模拟召开一次医院月度运营分析会。财务处长（由学生扮演）通报全院及各科室的运营数据，点出“明星科室”和“问题科室”。科主任们（由学生扮演）需要对数据背后的原因进行解释，并提出改进计划。通过这种情景模拟，训练学生用数据说话、用数据管理、用数据决策的能力。3.伦理与人文的思考：课程最后回归人文。引导讨论：当经济核算与医疗伦理发生冲突时，我们该如何抉择？例如，一个成本严重超支但抢救成功率极高的危重病人收治科室，我们应该如何客观评价其价值？绩效分配能否通过设置“危重病人救治奖”等方式，引导医疗行为回归救死扶伤的本源。这是本课程的点睛之笔，旨在培养学生的职业良知与人文情怀。五、教学评价与考核方式【重要】本课程摒弃单一的期末闭卷考试，采用全过程、多元化的考核体系，全面评价学生的知识、能力与素养。（一）过程性评价（占比50%）课堂参与度（10%）：包括课堂提问的响应质量、案例讨论的参与深度。作业完成质量（20%）：课后布置基于真实脱敏数据的核算分析题，要求学生提交Excel计算模型和分析报告，重点考察数据处理的准确性及逻辑分析能力。沙盘模拟表现（20%）：评价各小组在模拟演练中的方案合理性、团队协作能力、应变能力和路演表达水平。（二）终结性评价（占比50%）期末综合项目：要求学生以小组为单位，选择一家医院（或虚拟医院）的某一个科室，完成一份完整的《科室运营分析与绩效分配优化方案》。方案需包含该科室的成本结构分析、主要医疗项目本量利分析、当前绩效模式诊断、以及基于数据的优化建议和模拟分配结果。最终提交书面报告并进行公开答辩，由教师和行业专家共同评审。六、教学资源与保障（一）教材与参考书选用国内权威的《医院会计》或《医院财务管理》教材作为主教材。同时，推荐阅读财政部、国家卫健委发布的最新《公立医院成本核算规范》以及相关解读文献。（二）案例库建设依托与当地三甲医院的合作关系，建立动态更新的教学案例库。案例库涵盖综合医院、专科医院、中医医院等不同类型，涉及成本失控、分配不公、流程臃肿等典型管