《核医学检查技术》课件-第9章 消化系统

消化系统能力目标掌握肝胆动态显像的原理、适应证及图像分析（急性胆囊炎、先天性胆道闭锁）；熟悉异位胃黏膜显像（Meckel憩室）和唾液腺显像的原理及临床应用；了解消化道出血显像。能正确识别急性胆囊炎（胆囊持续不显影）的典型图像；能掌握先天性胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别诊断方法（苯巴比妥介入）；能规范进行肝胆显像的患者准备（禁食）。培养耐心细致的观察力，能准确识别动态显像中各时相的细微变化；对患儿及家属充满爱心和耐心，做好沟通和安抚工作。学习目标知识目标能力目标素质目标能力目标知识目标力目标素质目标难点重点1.肝胆动态显像的原理和诊断要点。1.先天性胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别诊断。重点难点案例导入一个出生40天的婴儿，因持续性黄疸、大便呈陶土色，临床怀疑先天性胆道闭锁，需要进行肝胆动态显像鉴别。技师在准备检查时，应如何向患儿家属解释检查过程和注意事项？一、原理肝细胞可自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，经胆道系统排泄至肠道。应用肝胆显像可观察药物被肝摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝胆动态影像。通过对胆道系统形态及显像时相分析，评价其功能。肝胆显像中肝细胞功能正常是肝胆显像前提，胆道通畅是放射性药物聚集于胆囊和出现在肠道的条件。第一节

肝胆动态显像1.急、慢性胆囊炎的诊断。2.先天性胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别诊断。3.先天性胆总管囊肿等先天性胆道异常的辅助诊断。4.胆总管梗阻的辅助诊断。5.肝胆系手术、支架置入后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断。二、适应证无明确禁忌症第一节

肝胆动态显像充分了解与肝胆显像有关的病史。患者禁食4～12h，但不能超过24h（>24h或完全禁食者，检查前30—60min给予胆囊收缩素sincalide0.02ug/kg缓慢注射）。检查前6-12h停用对Oddi括约肌有影响的麻醉药物。儿童可在检查前15-30min使用镇静药，如苯巴比妥，每次2-3mg/kg。三、检查方法（一）患者准备第一节

肝胆动态显像显像剂主要有两大类：①99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-IDAs）类——二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸99mTc-EHIDA常用②99mTc标记的吡哆氨基类化合物（99mTc-PAA）类——吡哆-5-甲基色氨酸（99mTc-PMT）最为常用。剂量：成人：5-15mCi，儿童：0.2mCi/kg（>1mCi）。静脉注射给药。

（二）显像剂第一节

肝胆动态显像配低能通用型/高分辨型平行孔准直器，窗宽15%，能峰140keV,矩阵256x256，ZOOM：1.0（儿童ZOOM为1.5—2.5）。体位：仰卧位，探头位于上腹部，以剑突、脐连线中点位显像中心。采集方法：静脉“弹丸”注射显像剂，同时开启γ相机或SPECT，先采集1帧/秒，采集60s血流动态图；然后采集动态图像：1帧/5min，连续采集1h或5、10、20、30、45、60min等时间点动态观察。采集计数每帧500-1000k。胆囊60分钟未显影时加做3～4小时延迟像，也可进行吗啡介入试验。诊断胆漏时，需要通过多次延迟显像、多体位或SPECT/CT融合显像确诊。

（三）图像采集第一节

肝胆动态显像人工合成的CCK辛卡利特具有促胆囊收缩的活性适用于：禁食超过24h或者是完全静脉营养者。胆汁在胆囊中浓缩和瘀滞，阻滞显像剂进入胆囊。在肝胆显像前30-60min使用辛卡利特，使胆囊排空，提高诊断率。0.02ug/kg，静脉缓慢注射（4-5min以上）。四、介入试验（1）促胆囊收缩素（CCK）第一节

肝胆动态显像降低急性胆囊炎的假阳性，缩短检查时间。（急性胆囊炎患者胆囊不显影）适用于：45-60min胆囊不显影，可静脉注射0.04mg/kg（最大剂量为2-3mg，3min内注射完成），继续显像30min。吗啡可引起Oddi括约肌痉挛胆总管内增加10倍胆汁进入胆囊，胆囊显影。胆总管无梗阻。绝对禁忌症：吗啡过敏史及呼吸抑制；相关禁忌症：急性胰腺炎。四、介入试验（2）吗啡介入试验第一节

肝胆动态显像提高先天性胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别诊断。首次显像至少观察24h，肠道内仍无显像剂者。口服苯巴比妥钠5mg/kg，分两次口服，连续7-10d促进显像剂自肝脏分泌至微胆管

。再次行肝胆显像

肠道显影：新生儿肝炎。（3）苯巴比妥钠试验增加肝脏酶的分泌

肠道仍无显像：先天性胆道闭锁症。第一节

肝胆动态显像主要用于胆囊的收缩功能测定胆囊显影并基本稳定状态，静脉注射辛卡利特0.02ug/kg或各服脂肪餐胆囊收缩，继续做肝胆显像至30min或胆囊收缩至稳定程度。（4）辛卡利特或脂肪餐刺激试验第一节

肝胆动态显像五、胆囊收缩功能测定胆囊排胆分数（GBEF）=GBEF<35%被认为胆囊收缩不正常，其数值不受年龄的影响。胆囊收缩前计数率

-30min（或胆囊收缩至稳定程度时）计数率胆囊收缩前计数率×100%第一节

肝胆动态显像按动态显像顺序，肝胆显像常分为以下四个时相：五、图像分析1.血流灌注相：注射显像剂后即刻至30-45s，心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影。2.肝实质相：注射后1～3min肝已清晰显影，并继续浓集显像剂，15～20min左右达高峰。此期以肝细胞摄取为主，以后肝影逐渐变淡。3.胆管排泄相：注射后5min胆管开始显影，逐步显现左、右肝管、总肝管、胆囊管、胆囊。胆囊一般在45min内显影。4.肠道排泄相：45--60min后，显像剂排入肠道，肠道放射性持续存在。正常图像第一节

肝胆动态显像正常肝胆动态显像A第一节

肝胆动态显像新生儿肝炎综合征：因肝细胞功能受损，肝脏摄取放射性药物减少，向胆管内分泌显像剂减慢、减少，胆道系统显影不清晰。患儿胆道通畅，随时间延长（至少观察24h），肠道会出现显像剂影。新生儿肝炎综合征肝胆显像，45min胆囊显影，2h肠道出现明显放射性聚集40min45min55min55min60min2h40min45min55min55min60min2h（一）新生儿持续性黄疸的鉴别诊断六、临床应用新生儿病理性黄疸多见于先天性胆道闭锁和新生儿肝炎综合征。第一节

肝胆动态显像

40min45min55min55min60min2h男性，40天，发现皮肤黄染近30天，逐渐加重。肝胆动态显像系列平面图像。6h内未见胆囊及肠道显影，24h也未见胆囊及肠道显影。手术诊断为胆道闭锁。2.先天性胆道闭锁（灵敏度100%，特异性64%，准确性85%）核医学检查技术第一节

肝胆动态显像（二）急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎目前临床多结合超声、CT、逆行胰胆管造影（ERCP）检查即可诊断与鉴别诊断。急性胆囊炎：胆囊持续不显影。（灵敏度97.6%）慢性胆囊炎：胆囊延迟至1～4小时显影，肠道显影早于胆囊；胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高；GBEF<35%。慢性胆囊炎胆囊显影延迟第一节

肝胆动态显像（三）先天性胆总管囊肿胆总管的囊肿是发生在除胆囊外的肝内，外胆管的任何部位胆管囊状扩张症。先天性胆管囊状扩张症患者肝胆显像可以在扩张的胆管内见到放射性排泄迟缓或持续滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存。肝胆显像肝实质相肝脏下缘见囊性放射性缺损区，100min放射性缺损区内见放射性浓聚影。手术结果：胆总管囊肿。60min70min80min90min100min110min120min130min140min第一节

肝胆动态显像（四）胆总管梗阻：分完全性/不完全性胆总管梗阻适应症：对可疑胆总管梗阻的急性腹痛患者在以下情况选用：①.超声检查正常，临床高度怀疑胆总管梗阻的患者。②.曾有胆总管扩张史或手术史的患者，胆总管难以恢复到原来的正常直径。完全性胆总管梗阻：胆总管部位显像剂中断，并见显像剂持续增浓，肠道始终不显影。不完全性胆总管梗阻时：示踪剂从胆道至肠道通过时间延迟（大于60min）。

肝胆显像胆囊30min显影，胆总管显影不良，肠道出现放射性延迟，在90min后见到明显放射性聚集第一节

肝胆动态显像（五）肝胆道术后评价肝胆动态显像可为怀疑腹腔镜或经腹胆囊切除术后有并发症的患者提供以下几方面有价值的信息：①术后有无胆囊管残留；②胆道、肠道吻合术（Roux-Y手术）后吻合口的通畅性及BillrothⅡ式手术的胆汁通畅情况，有无胆汁胃、食管反流；③有无胆漏；④肝移植术后有无排斥反应、感染或胆道梗阻等临床信息。肝胆显像诊断术后胆汁漏第一节

肝胆动态显像一、原理

99mTc标记的显像剂可使腹部大血管及肝、脾富血供脏器显影，但是却不能透过血管壁，正常情况下肠道不显影或成本底分布。消化道局部血管破裂、出血，血液中的99mTc标记物从出血部位不断进入胃肠道、聚集显影。应用SPECT显像可以诊断胃肠道活动性出血并判断出血程度。正常情况下，显像剂聚集在大血管、肝脏、脾脏等富血供器官二、适应症：下消化道出血的诊断与定位。三、禁忌症：无明确禁忌症。第四节

胃肠道出血显像四、显像剂常用放射性核素消化道出血显像剂有两类：99mTc-RBC：能较长时间存在血液循环中，可进行多次延迟显像，用于慢性、间隙性胃肠道出血。99mTc-硫胶体或植酸钠：用于急性活动性出血，因腹部本底低，可清晰显示出血病灶。但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血。第四节

胃肠道出血显像五、检查方法显像前30min口服过氯酸钾（KClO4）200～400mg封闭胃黏膜。怀疑小肠出血，显像前注射胰高血糖素减少小肠蠕动，提高诊断阳性率。检查前停用止血药。（一）、患者准备：仪器参数：大视野γ相机或SPECT，配低能通用型或高分辨型平行孔准直器，窗宽15%，能峰140keV，矩阵256x256或128x128，Zoom为1.0（婴幼儿Zoom1.5-2.0）。患者体位：仰卧位，探头自前位对准患者腹部。（二）、图像采集第四节

胃肠道出血显像99mTc-RBC显像：静脉“弹丸”注射99mTc-RBC（15～20mCi）后，立即开始动态采集，5分钟/帧动态采集30min，后以1帧/10-15min，60min后仍为阴性者，在2、4、6或24小时内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位或最佳位置显像或进行局部SPECT/CT融合显像。99mTc-硫胶体显像：“弹丸”注射99mTc-硫胶体或植酸钠（8-10mCi）后，立即开始1帧/1-2min动态采集30min，观察至60min即可，或重复注射再显像。采集方法：

第四节

胃肠道出血显像六、图像分析正常影像异常影像99mTc-RBC显像：可见腹部大血管影像及含血量丰富的器官如肝、脾、肾等显影，盆腔内可见膀胱逐渐显影，腹部胃肠等基本不显影。99mTc-RBC消化道正常影像

99mTc-RBC消化道出血显像

腹部肠道区域出现放射性浓聚影。根据出血量的不同可出现点状、片状、条索状、团块状的放射性浓聚影。第四节

胃肠道出血显像七、诊断要点动态显像中最早出现的异常放射性浓聚灶，即为出血灶。判定消化道出血应掌握三个要点：除外正常腹部大血管及脏器组织以外的异常放射性浓聚灶。随时间延长出血量增加，放射性聚之外集范围逐渐扩大。放射性沿肠道蠕动方向延伸，走向与肠道一致。出血量少者放射性浓聚影出现后可消失。

99mTc-RBC消化道出血显像第四节

胃肠道出血显像根据出血部位异常放射性浓聚影的范围及放射性的强弱可判断出血量。小量出血：出血部位见到放射性小浓聚灶，时隐时现。中等量出血：出血部位放射性明显浓聚，范围不断扩大，并随胃肠蠕动，逐渐拉长变形，向下游移动，使远端肠腔内放射性陆续增高。大量出血：出血部位放射性快速增浓且扩大成团块，出现明显的胃肠影。

99mTc-RBC消化道中量出血

99mTc-RBC消化道少量出血七、诊断要点第四节

胃肠道出血显像核素消化道出血显像主要是针对内窥镜检查的盲区，即空回肠出血的定位诊断有重要的临床实用价值。小肠小量活动性或间隙性出血，出血速度在0.05～0.1ml/min，出血量达到2~3ml，消化道出血显像即能检出。本法可作为各种原因所致下消化道出血的首选检查方法。疑消化道出血患者，行核素显像可以判断出血灶是否存在、出血程度及大致部位，亦可为进一步的内镜检查、动脉造影或有关治疗提供重要信息和依据。具有简便、无创、灵敏、准确且便于动态观察的特点，尤其对于下消化道出血患者，是探查出血灶最常用的方法之一。八、临床应用第四节

胃肠道出血显像案例：消化道出血显像的“侦探”过程一例不明原因消化道出血患者，多次内镜未找到病灶。核医学红细胞显像准确提示出血部位，外科手术证实为小肠血管畸形。思政点：培养学生综合运用多种信息进行分析推理的临床思维能力。学思践悟唾液腺的小叶内导管上皮细胞具有主动摄取和分泌高锝酸盐（99mTcO4-）的功能。静脉注射99mTcO4-后可积聚在唾液腺体内，在一定的刺激下随着唾液一起分泌到口腔内。通过唾液腺动态显像可获得腺体的位置、大小、形态、显像剂分布、功能及其导管通畅等情况。一、原理第六节

唾液腺显像唾液腺摄取及排泄功能（导管阻塞）的判断。唾液腺占位性病变的鉴别诊断。二、适应证无明确禁忌症第六节

唾液腺显像受检者预约检查后，无需特殊准备。显像剂：99mTcO4-洗脱液，静脉注射给药，剂量185-370MBq（5-10mCi）。仪器：大视野γ相机或SPECT，配低能通用型或高分辨型准直器，窗宽20%，能峰140keV，静态显像时矩阵256x256或128x128，动态显像矩阵64×64或128×128，Zoom为2-3。体位：通常采用仰卧位。视野中应包括整个唾液腺、部分或全部甲状腺。三、方法第六节

唾液腺显像静态显像：主要用于唾液腺占位性病变的诊断。静脉注射

99mTcO4-后20-30min显像，漱口后取前位和双侧位图像，每帧500k。动态显像：

采集方法1：静脉注射

99mTcO4-

(5~10mCi)后，同时启动γ相机或SPECT，以1min/帧或2min/帧采集40min，在20min时患者体位保持不动舌下含服300-500mg的维生素C促进唾液腺分泌。继续采集20min。

采集方法2：注射99mTcO4-

后5min、10min、20min、40min分别行前位和左右侧位显像。计数500k/帧。然后舌下含服300-500mg维生素C，并于清洗口腔前后分别显像。核医学检查技术三、方法正常影像腮腺、下颌下腺显影清晰，两侧对称；舌下腺显影较淡。酸刺激引起放射性唾液显著分泌并很快被引流。正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4-的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照。定量测定的时间-放射性活性曲线近似呈反“S”形。四、影像分析第六节

唾液腺显像异常影像双侧唾液腺摄取亢进或低下。病毒或细菌感染、放疗后的炎症反应可导致唾液腺摄取亢进；干燥综合征导致唾液腺摄取低下，严重时双侧唾液腺可不显影。摄取不对称、不均匀，单一涎腺局灶性放射性摄取增高或降低。良性肿瘤可致放射性增高。恶性肿瘤无分泌功能，放射性摄取缺损。腺管梗阻时表现为放射性唾液潴留，酸刺激时更显著。第六节

唾液腺显像一、原理幽门螺旋