儿科常见疾病诊断练习题

儿科常见疾病诊断练习题在儿科临床实践中，准确的诊断是有效治疗的前提。儿童，尤其是婴幼儿，其疾病谱、临床表现及转归均有其特殊性，这对临床医生的综合分析能力和判断力提出了较高要求。以下通过几个模拟病例，旨在帮助大家梳理儿科常见疾病的诊断思路，巩固相关知识要点。请在阅读病例后，尝试独立思考诊断及鉴别诊断，并简述理由。病例一：发热、皮疹待查病史特点：患儿，男，2岁，因“发热3天，皮疹1天”入院。3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，无寒战、抽搐，伴有轻微咳嗽、流涕，家长予“感冒药”（具体不详）口服，体温可暂时下降，但反复升高。1天前热峰较前有所下降，约38.0℃左右，同时患儿面部、颈部出现散在红色斑丘疹，逐渐蔓延至躯干及四肢。发病以来，精神尚可，食欲略减，大小便正常。既往体健，按时预防接种。否认近期有传染病接触史。体格检查要点：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分。神志清楚，精神可。全身皮肤可见散在红色斑丘疹，压之褪色，部分融合，面部、躯干较多，四肢较少。颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动可，无压痛。结膜轻度充血，无分泌物。口腔黏膜光滑，未见Koplik斑。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。心肺腹检查未见明显异常。辅助检查提示：血常规：白细胞计数偏低，淋巴细胞比例相对增高，血小板正常。C反应蛋白（CRP）正常。思考问题：1.该患儿最可能的诊断是什么？2.请列出至少3项支持该诊断的依据。3.需与哪些出疹性疾病进行鉴别？简述主要鉴别点。4.进一步需要完善哪些检查以明确诊断或评估病情？病例二：咳嗽、喘息伴发热病史特点：患儿，女，10个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息1天，发热2天”入院。4天前患儿受凉后出现单声咳嗽，无痰，家长未予重视。2天前出现发热，体温波动在38.5-39.0℃，咳嗽逐渐加重，有痰不易咳出。1天前患儿出现喘息，呼吸急促，安静时可见鼻翼扇动，哭闹时明显，精神略显烦躁，食欲下降。既往有湿疹病史，其母有过敏性鼻炎。体格检查要点：体温38.7℃，脉搏140次/分，呼吸50次/分，SpO293%（未吸氧状态）。急性病容，精神稍差。呼吸急促，可见三凹征（锁骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）。双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，呼气末明显，双肺底可闻及少量细湿啰音。心率140次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝脾未触及肿大。辅助检查提示：血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，嗜酸性粒细胞比例轻度升高。胸片示：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状阴影及肺气肿征象。思考问题：1.该患儿初步诊断考虑为何种疾病？2.该疾病的主要病理生理改变是什么？3.鉴别诊断应考虑哪些疾病？4.针对该患儿的治疗原则是什么？病例三：呕吐、腹泻伴脱水病史特点：患儿，男，1岁半，因“呕吐2天，腹泻1天，尿少半天”入院。2天前开始出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，每日3-4次，进食后明显。1天前出现腹泻，大便为黄色稀水样便，无粘液脓血，每日10余次，量多。伴发热，体温最高38.3℃。半天来患儿精神萎靡，尿量明显减少，哭时泪少。体格检查要点：体温37.9℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，口唇黏膜干燥，前囟及眼窝明显凹陷。哭时无泪。心肺听诊未见异常。腹软，无压痛，肠鸣音活跃。四肢稍凉，毛细血管再充盈时间约3秒。辅助检查提示：血常规：白细胞计数正常，分类正常。大便常规：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，未见红细胞及脓细胞。血气分析（未吸氧）：pH7.30，PaCO230mmHg，HCO3-15mmol/L。思考问题：1.该患儿的诊断是什么？请对腹泻的病因及脱水程度、性质进行评估。2.该患儿目前存在的主要水、电解质及酸碱平衡紊乱是什么？3.简述该患儿第一天的液体治疗方案（包括补液种类、量、速度）。4.在补液过程中，需重点观察哪些指标以评估疗效及调整方案？参考答案与解析（请在独立思考后对照）病例一参考答案与解析1.最可能的诊断：幼儿急疹（又称婴儿玫瑰疹）。2.诊断依据：*发病年龄：2岁幼儿，为幼儿急疹好发年龄。*热程与热型：发热3天，为高热，热退疹出是其典型特点。*皮疹特点：热退同时或稍后出现，红色斑丘疹，始于面部、颈部，蔓延至躯干、四肢，压之褪色。*全身情况：虽然高热，但患儿精神状态尚可，与发热程度不完全平行。*辅助检查：血常规白细胞偏低，淋巴细胞比例增高，CRP正常，支持病毒感染。3.鉴别诊断：*麻疹：发热更高，持续更久（3-4天出疹），出疹时体温更高。有明显卡他症状（流涕、流泪、咳嗽），口腔可见Koplik斑，皮疹顺序为耳后、发际→额面、颈部→躯干→四肢，疹退后有色素沉着及细小脱屑。*风疹：发热1-2天出疹，皮疹出现迅速，24小时内波及全身，1-2天皮疹消退，无色素沉着。常有枕后、耳后、颈部淋巴结肿大。*药物疹：有明确用药史，皮疹形态多样，可伴瘙痒，停药后皮疹逐渐消退。*猩红热：高热，咽痛明显，杨梅舌，口周苍白圈，皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，伴帕氏线，疹退后伴大片脱皮。血常规白细胞及中性粒细胞显著升高。4.进一步检查：*一般情况下，根据典型临床表现即可诊断幼儿急疹，无需特殊检查。*必要时可查病毒抗体或核酸检测（如人类疱疹病毒6、7型）以明确病原。*目前患儿精神可，无并发症征象，暂无需更多检查，注意监测体温及精神状态。病例二参考答案与解析1.初步诊断：毛细支气管炎（重症）。2.主要病理生理改变：主要由病毒感染（最常见为呼吸道合胞病毒）引起的细小支气管黏膜充血、水肿，上皮细胞坏死脱落，黏液分泌增多，形成痰栓，导致毛细支气管狭窄甚至阻塞。气流通过狭窄的气道产生喘鸣音。由于气道阻塞，通气和换气功能障碍，可引起低氧血症、高碳酸血症（严重时），以及呼吸做功增加、呼吸衰竭。同时可伴有肺气肿、肺不张。3.鉴别诊断：*支气管哮喘首次发作：多有个人或家族过敏史，常无发热或低热，喘息反复发作，肺部听诊以哮鸣音为主，抗感染治疗效果不佳，支气管扩张剂治疗有效。该患儿年龄小，首次喘息，伴有发热、肺部湿啰音及胸片斑片影，更支持毛细支气管炎。*支气管肺炎（细菌性）：多有高热，中毒症状较重，肺部听诊可闻及固定的中细湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞常升高，胸片可见大片实变影。该患儿白细胞正常，嗜酸性粒细胞升高，胸片有肺气肿及散在斑片影，更倾向于病毒感染。*粟粒型肺结核：常有结核接触史，低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺部啰音不明显，胸片呈粟粒状阴影。该患儿急性起病，高热，肺部体征明显，与之不符。4.治疗原则：*一般治疗及护理：保持室内空气流通，温湿度适宜，保证液体入量，拍背吸痰，保持呼吸道通畅。*氧疗：监测血氧饱和度，SpO2<92%时给予吸氧，维持SpO2在94-96%以上。*控制喘息：可雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和/或抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。严重病例可短期使用糖皮质激素。*抗病毒治疗：如为呼吸道合胞病毒感染，病情严重者可考虑使用利巴韦林（证据尚有争议）。*对症支持治疗：如烦躁不安可适当镇静，合并细菌感染时加用抗生素。*呼吸支持：若出现严重呼吸衰竭，经上述治疗无效，需考虑无创或有创呼吸机辅助通气。病例三参考答案与解析1.诊断：*急性腹泻病（病毒性肠炎可能性大）*中度脱水（等渗性脱水可能性大）*代谢性酸中毒（代偿性）2.水、电解质及酸碱平衡紊乱：*中度等渗性脱水：患儿有明显呕吐、腹泻病史，尿少、泪少、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、四肢稍凉、毛细血管再充盈时间延长，符合中度脱水。血气分析HCO3-15mmol/L，提示代谢性酸中毒。等渗性脱水最常见于急性腹泻。*代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质（HCO3-），进食少导致酮体生成增多，以及脱水引起肾血流灌注不足，酸性代谢产物排泄减少，共同导致代谢性酸中毒。血气分析pH7.30，HCO3-15mmol/L，PaCO2代偿性降低，支持代谢性酸中毒。3.第一天液体治疗方案：*补液总量：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。中度脱水第一天补液总量为____ml/kg。*补液种类：*累积损失量：中度等渗性脱水，用1/2张含钠液（如3:2:1液或0.9%氯化钠液与5%葡萄糖液1:1混合液）。量约为____ml/kg（扣除已丢失量，通常按70-80ml/kg估算）。*继续损失量：按实际丢失量补充，一般用1/2-1/3张含钠液，约10-40ml/kg。*生理需要量：用1/3-1/5张含钠液，约60-80ml/kg。*补液速度：*累积损失量应在8-12小时内补完，约每小时8-10ml/kg。*继续损失量和生理需要量在12-16小时内补完，约每小时5ml/kg。*纠正酸中毒：当HCO3-<13mmol/L或pH<7.2时，可考虑补充碱性液。该患儿HCO3-15mmol/L，若经上述补液后循环改善，酸中毒多可自行纠正，暂不急于补充碳酸氢钠。*补钾：见尿补钾，浓度不超过0.3%，滴速不宜过快，一般每日3-4mmol/kg，分2-3次补给。4.观察指标：*精神状态：是否好转，烦躁或萎靡是否改善。*脱水征象：皮肤弹性、前囟眼窝凹陷、口唇黏膜干燥程度是否恢复，哭时有无泪。*尿量：是反映有效循环血量恢复和肾功能的重要指标，应密切观察，若尿量增多，提示补液有效。*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2是否平稳。*酸中毒表现：呼