中国痛风性关节炎诊疗指南

中国痛风性关节炎诊疗指南一、定义与流行病学痛风性关节炎是由于血尿酸水平持续升高，尿酸盐晶体沉积在关节及周围软组织，引发的急性炎症性关节病变，是原发性痛风最常见的首发临床表现，也是痛风慢性期病变进展的核心环节。近年我国痛风性关节炎患病率呈持续上升趋势，依据《2020中国痛风诊疗指南》数据，我国痛风患病率已达1%~3%，其中超过90%的患者首发症状表现为急性痛风性关节炎，男性患病率显著高于女性，男女患病比例约为15:1，绝经期后女性患病率略有升高；40~50岁是发病高峰年龄，近年年轻患者占比不断提升，30岁以下发病患者占比已超过15%。血尿酸水平与痛风性关节炎发病风险呈正相关：当血尿酸＜360μmol/L时，痛风年发病率低于0.1%；当血尿酸≥540μmol/L时，痛风年发病率升至4.1%以上。约70%的首次发作累及单侧第一跖趾关节，约10%的患者首次发作累及踝关节、膝关节，首次发作累及指、腕、肘等上肢关节不足10%。二、病因与发病机制（一）核心病因尿酸代谢紊乱是痛风性关节炎的根本病因，分为原发性和继发性两类：1.原发性痛风性关节炎：约占90%，发病与遗传因素和环境因素共同作用相关，其中约10%~20%患者存在明确的嘌呤代谢相关基因缺陷，如URAT1、GLUT9等尿酸转运体基因变异，导致肾脏尿酸排泄减少（占原发性病因的90%）；仅约10%为内源性嘌呤生成增多。2.继发性痛风性关节炎：约占10%，主要继发于慢性肾脏病（肾小球滤过率下降导致尿酸排泄障碍）、血液系统疾病（骨髓增殖性疾病导致嘌呤生成增多）、药物影响（利尿剂、低剂量阿司匹林、免疫抑制剂如环孢素、抗肿瘤化疗药等干扰尿酸代谢）以及高嘌呤饮食、肥胖等。（二）发病机制生理状态下，当血尿酸水平超过饱和浓度（37℃时约为416μmol/L，即7mg/dl），尿酸盐即可形成微晶体析出沉积；沉积于关节滑膜、软骨表面的尿酸盐晶体，被单核-巨噬细胞吞噬后，激活NLRP3炎症小体，释放IL-1β、TNF-α、IL-6等大量促炎性细胞因子，诱导局部血管扩张、通透性增加、中性粒细胞大量浸润，引发关节红、肿、热、痛等急性炎症反应。此外，机械损伤、温度变化、局部pH值改变可诱发尿酸盐晶体一次性大量释放，导致炎症急性发作；若尿酸盐持续沉积，反复诱发炎症，可导致关节软骨侵蚀、骨破坏、痛风石形成，最终进展为慢性痛风性关节炎，出现关节畸形与功能障碍。三、临床表现（一）急性痛风性关节炎1.发作特点：多为夜间或清晨急性起病，数小时内受累关节出现典型的红、肿、热、痛及功能障碍，疼痛性质多为刀割样、撕裂样剧痛，通常12~24小时达到疼痛高峰；多数患者发作前存在明确诱因，如高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉、创伤、手术、脱水等。2.发作特点：初次发作具有自限性，多数患者不经过治疗也可在数天至2周内自行缓解，缓解后受累关节部位可出现皮肤脱屑、瘙痒，是特征性表现。初次发作后，约60%的患者会在1年内复发，约90%的患者会在首次发作后2年内复发，发作间期随病程进展逐渐缩短。（二）间歇期痛风性关节炎急性发作缓解后，多数患者无明显残留症状，仅表现为发作后局部皮肤色素沉着；若未规范降尿酸治疗，尿酸盐持续沉积，发作频率会逐渐增加，受累关节逐渐增多，逐渐进展为慢性关节炎。（三）慢性痛风性关节炎若痛风反复发作、血尿酸长期不达标，尿酸盐晶体持续沉积，形成痛风石，可导致慢性炎症进展：典型表现为持续的关节肿痛、压痛、畸形，可出现关节僵硬、活动受限；痛风石多沉积于关节周围、耳廓、鹰嘴滑囊、跟腱等部位，可破溃形成窦道，排出白色豆腐渣样尿酸盐结晶，继发感染相对少见；长期进展可导致关节软骨破坏、骨质侵蚀、关节间隙狭窄，最终出现关节功能丧失，严重影响生活质量。四、辅助检查（一）实验室检查1.血尿酸测定：是痛风性关节炎最基础的筛查指标，需空腹状态检测，我国正常参考范围为男性208~428μmol/L，女性155~357μmol/L；需要注意的是，约1/3急性发作期患者血尿酸可处于正常范围，原因是急性炎症发作时促肾上腺皮质激素分泌增加，促进尿酸排泄，因此发作后1~2周复查血尿酸可明确真实水平。2.尿尿酸测定：低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＜600mg为尿酸排泄减少型，＞800mg为尿酸生成增多型，可辅助明确病因分型、指导降尿酸药物选择。3.炎症指标：急性发作期患者可见红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，白细胞计数可轻度升高，炎症指标升高幅度与炎症严重程度正相关。4.尿酸盐晶体检查：是诊断痛风性关节炎的金标准，通过关节腔穿刺抽取滑液，或痛风石抽吸物行偏振光显微镜检查，可见负性双折光的针状尿酸盐晶体，阳性率可达90%以上。（二）影像学检查1.X线检查：急性发作期仅可见受累关节周围软组织肿胀，无特异性；慢性期典型表现为关节面穿凿样、虫蚀样骨质破坏，边缘有硬化，可伴关节间隙狭窄、痛风石钙化，对慢性病变的诊断有明确价值。2.关节超声检查：无创、便捷，对尿酸盐沉积敏感度较高，典型表现为关节软骨表面“双轨征”、痛风石表现为不均匀高回声团块、肌腱韧带尿酸盐沉积表现为点片状强回声，对早期痛风性关节炎诊断价值优于X线。3.双能CT：可特异性识别尿酸盐晶体沉积，敏感度可达90%以上，特异度接近95%，能够发现常规影像学难以识别的隐匿性尿酸盐沉积，是痛风性关节炎早期诊断、鉴别诊断的重要手段。4.MRI：可清晰显示关节软组织、软骨、骨的炎症改变与破坏程度，对评估病变分期、指导治疗方案制定有较高价值。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的痛风分类标准，总分≥8分即可诊断痛风性关节炎：分类项目评分标准受累关节累及踝关节或单足/单趾关节（除外第一跖趾关节）：1分

累及第一跖趾关节：2分发作特点1次典型发作（疼痛高峰＜24h，症状14天内缓解，发作间期无症状）：1分

反复典型发作：2分实验室检查血尿酸＞420μmol/L：2分

360~420μmol/L：1分

＜360μmol/L：0分滑液/痛风石检查偏振光显微镜见负性双折光尿酸盐晶体：4分影像学检查双能CT/超声见尿酸盐沉积：3分

X线见典型穿凿样骨破坏：2分（二）鉴别诊断1.急性蜂窝织炎：多为软组织感染，可伴发热、寒战，白细胞明显升高，疼痛多不剧烈，无夜间自发缓解特点，血尿酸正常，可鉴别。2.化脓性关节炎：起病急，多为单关节受累，伴全身高热、寒战，滑液培养可见致病菌，无尿酸盐晶体，血尿酸正常。3.假性痛风性关节炎：为焦磷酸钙沉积病，多见于老年膝关节，血尿酸正常，偏振光显微镜可见阳性双折光的菱形焦磷酸钙晶体，X线可见关节软骨钙化，可鉴别。4.类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节受累，伴晨僵，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，可鉴别。5.创伤性关节炎：多有明确外伤史，血尿酸正常，影像学可明确鉴别。六、治疗（一）治疗原则痛风性关节炎治疗需遵循分期分层治疗原则：急性发作期以快速控制炎症、缓解疼痛为目标；发作间歇期与慢性期以长期控制血尿酸达标、减少急性发作、延缓关节破坏、保护关节功能为目标；同时需纠正不良生活方式，处理合并症。我国指南明确的血尿酸控制目标：一般痛风性关节炎患者：血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl）慢性痛风性关节炎、痛风石、痛风反复发作患者：血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），血尿酸不建议长期低于180μmol/L。（二）一般治疗1.生活方式干预：是所有患者治疗的基础，需严格限制酒精摄入（禁啤酒、白酒，限制红酒），严格限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、海鲜、浓汤、肉类等），减少富含果糖的饮料、甜点摄入；增加新鲜蔬菜、低脂乳制品摄入，每日饮水2000ml以上促进尿酸排泄；控制体重，规律运动，避免劳累、受凉、关节损伤。2.合并症管理：高血压患者优先选择氯沙坦、氨氯地平，不推荐利尿剂；高血脂患者优先选择非诺贝特、阿托伐他汀，兼具降尿酸作用；糖尿病患者优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（如达格列净），兼具降尿酸作用。（三）急性痛风性关节炎治疗急性发作需尽早用药（发作后24小时内用药疗效最佳），发作前已长期使用降尿酸药物者无需停药，未使用者需待炎症完全控制后再加用降尿酸药物。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是急性发作的一线首选用药，可快速缓解疼痛，常用药物包括依托考昔120mg每日1次、双氯芬酸钠50mg每日2~3次、塞来昔布200mg每日2次，疗程为症状缓解后停药，一般不超过7~10天；使用需注意胃肠道不良反应，合并活动性消化道溃疡、严重肾功能不全者禁用，老年患者、有胃肠道疾病史者需加用质子泵抑制剂保护胃黏膜。2.秋水仙碱：是一线用药，适合不能耐受NSAIDs的患者，小剂量方案疗效与大剂量相当，不良反应显著降低，推荐用法：首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，直至症状缓解；不良反应为轻度胃肠道反应，肾功能不全患者需减量使用，严重肾功能不全者禁用。3.糖皮质激素：用于上述两类药物禁忌或治疗无效的急性发作，推荐用法：口服泼尼松30~40mg每日1次，症状缓解后逐渐减量停药，疗程3~5天；也可选择关节腔注射曲安奈德，适合单关节发病的患者，全身不良反应更少；糖尿病患者使用期间需监测血糖。4.IL-1β抑制剂：用于难治性痛风性关节炎急性发作，可快速阻断炎症，常用药物为阿那白滞素，国内尚未广泛应用。（四）间歇期与慢性痛风性关节炎降尿酸治疗所有急性发作次数≥2次/年、存在痛风石、慢性痛风性关节炎、肾功能损害的患者，均需启动长期降尿酸治疗；首次发作、存在肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病的患者，也建议尽早启动降尿酸治疗。1.抑制尿酸生成药物：别嘌醇：经典一线用药，通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，初始剂量为100mg每日1次，逐渐加量，最大剂量不超过600mg每日；严重不良反应为超敏反应，与HLA-B5801基因阳性相关，汉族人群HLA-B5801阳性率约为10%~20%，用药前建议常规检测基因，阳性者禁用；肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。非布司他：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸效力更强，不良反应更少，适合肾功能不全、别嘌醇不耐受的患者，初始剂量为20~40mg每日1次，每2~4周加量，最大剂量80mg每日1次；合并心脑血管疾病老年患者使用需监测心功能。2.促进尿酸排泄药物：适合尿酸排泄减少型患者，肾功能正常或轻度异常患者使用，禁用于泌尿系结石、中重度肾功能不全患者：苯溴马隆：国内常用，初始剂量25mg每日1次，逐渐加量至50~100mg每日1次，用药期间需多饮水、碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9，可提升尿酸排泄效率，减少结石形成风险。丙磺舒：初始剂量0.25g每日2次，逐渐加量至0.5g每日3次，不良反应较多，临床应用较少。3.新型降尿酸药物：尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）：可将尿酸分解为可溶性尿囊素排出，降尿酸效力极强，用于难治性痛风、大量痛风石患者，国内已上市。4.降尿酸治疗注意事项：降尿酸治疗初期，由于血尿酸波动，可诱发痛风急性发作，因此建议初始降尿酸同时，预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1~2次），预防用药可持续6个月，不能耐受秋水仙碱者可改用小剂量NSAIDs或小剂量糖皮质激素。降尿酸治疗需长期维持，不可自行停药，每2~4周监测血尿酸，调整药物剂量，直至达标后维持长期最小有效剂量。（五）慢性痛风性关节炎的手术治疗对于存在巨大痛风石压迫神经、关节皮肤破溃形成窦道经久不愈、严重关节畸形伴功能障碍的患者，可选择手术治疗切除痛风石、矫正畸形、改善关节功能；手术前需控制