中国胃癌诊疗指南

中国胃癌诊疗指南一、流行病学与危险因素胃癌是我国发病率、死亡率均位居前列的恶性肿瘤，据国家癌症中心2023年发布的最新统计数据，2020年我国胃癌新发病例约47.9万例，死亡病例约37.4万例，发病率占所有恶性肿瘤的10.8%，死亡率占12.8%，发病和死亡病例均约占全球胃癌病例的50%，疾病负担沉重。我国胃癌发病呈现明显的地域差异，西北、东北和沿海地区发病率显著高于南方地区，男性发病率约为女性的2倍，40岁以上发病率显著升高，80%以上患者初诊时已进展至中晚期，5年生存率不足30%，早期胃癌5年生存率可达90%以上，因此筛查早诊是改善预后的核心措施。目前已明确的胃癌危险因素包括：1.感染因素：幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌Ⅰ类致癌因子，我国成人Hp感染率约40%~60%，Hp感染者发生胃癌的风险是未感染者的2~6倍，EB病毒感染与约10%的胃癌发病相关，可增加弥漫型胃癌发病风险。2.饮食与生活方式：长期高盐饮食、腌制食品摄入（腌菜、腌肉中亚硝酸盐含量超标，可转化为亚硝胺类致癌物）、霉变食物摄入、吸烟（吸烟者胃癌发病风险升高50%，烟草中多环芳烃等致癌物可直接损伤胃黏膜）、重度饮酒（酒精可破坏胃黏膜屏障，诱发慢性炎症进展）是明确危险因素；新鲜蔬菜水果摄入不足、膳食纤维摄入不足也会增加发病风险。3.遗传与家族史：约10%~15%的胃癌存在家族聚集性，一级亲属存在胃癌病史者，发病风险升高2~3倍；遗传性弥漫型胃癌由CDH1基因胚系突变导致，携带突变者80岁前胃癌发病风险男性约70%，女性约56%。4.癌前疾病与癌前病变：癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、不典型增生（上皮内瘤变）、胃腺瘤、胃溃疡、残胃（胃切除术后10年以上残胃癌发病风险升高2~4倍）；低级别上皮内瘤变癌变率约0~10%，高级别上皮内瘤变癌变率可达20%~80%。二、筛查与早诊（一）筛查对象根据我国胃癌发病特征，推荐将以下人群列为胃癌筛查目标人群：1.年龄≥40岁，且符合以下任意一项者：①胃癌高发地区人群；②Hp感染者；③既往存在慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肥厚性胃炎等癌前疾病者；④一级亲属存在胃癌病史；⑤存在其他胃癌高危因素（高盐饮食、吸烟、重度饮酒、长期食用腌制食品等）。对于遗传性胃癌高危人群，推荐筛查起始年龄提前至30~35岁。（二）筛查方法1.血清学筛查：常用组合为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、胃泌素-17（G-17）联合Hp抗体检测，即“新ABC法”：PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）≤3.0提示胃黏膜萎缩，G-17升高提示胃窦萎缩，G-17降低提示胃体萎缩，联合检测对进展期胃癌的阴性预测值可达97%以上，适合作为初筛手段。血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）对早期胃癌诊断灵敏度不足30%，不推荐作为筛查首选，可用于进展期胃癌疗效监测与预后随访。2.内镜筛查：胃镜结合活检是胃癌诊断的金标准，也是早期胃癌筛查的核心手段。对于血清学初筛阳性的高危人群，推荐立即行胃镜检查；对于筛查低危人群，推荐每5年行1次胃镜检查；对于内镜下阴性的萎缩性胃炎伴肠化生患者，推荐每年1次内镜随访，低级别上皮内瘤变患者推荐每6~12个月随访1次，高级别上皮内瘤变需立即行内镜下切除或手术治疗。推荐采用高清白光内镜结合染色内镜、放大内镜提高早期胃癌检出率：醋酸染色结合放大内镜可清晰显示胃黏膜腺管结构与微血管形态，对早期胃癌的诊断准确率可达90%以上，能够清晰区分肿瘤性病变与非肿瘤性病变，明确病变范围与浸润深度。三、诊断与分期（一）病理学诊断所有胃癌病变必须通过组织病理学检查明确诊断，活检标本需描述肿瘤组织学类型、分化程度，根治术后标本需明确：肿瘤部位、大体类型、组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移数目、切缘状态、是否存在脉管癌栓。目前采用WHO消化系统肿瘤分类（2019版），将胃癌分为腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低黏附性癌等）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌肿瘤等；Lauren分型将胃癌分为肠型、弥漫型、混合型，弥漫型胃癌预后更差。（二）临床分期推荐采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内肿瘤未侵犯黏膜固有层；T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）；T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移，其中N3a为7~15枚，N3b为≥16枚。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移。（三）分期检查治疗前必须完成规范分期检查，明确肿瘤分期以指导治疗方案选择：1.胸部、腹部、盆腔增强CT：评估原发肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移情况、是否存在远处转移（肝、肺、腹膜转移是胃癌最常见的远处转移部位），对T分期准确率约70%~80%，对N分期准确率约60%~75%，对M分期准确率可达90%以上。2.胸部高分辨CT：优于胸部X线片，可检出直径＜1cm的肺转移灶，提高分期准确性。3.腹部MRI：对于CT造影剂过敏或可疑肝转移灶的进一步鉴别，推荐行腹部增强MRI检查，对肝转移灶诊断灵敏度优于CT。4.超声胃镜（EUS）：对于早期胃癌，EUS对T分期的准确率可达80%~90%，是评估早期胃癌浸润深度的首选检查，能够清晰区分T1a与T1b病变，指导内镜下治疗方案选择；对于进展期胃癌也可辅助评估肿瘤浸润深度与淋巴结转移情况。5.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：不推荐作为常规分期检查，对于可疑远处转移、常规检查无法明确转移灶性质、治疗后评估复发转移的患者，推荐行PET-CT检查，对远处转移的诊断灵敏度优于常规CT，准确率约90%。6.腹腔镜探查：对于临床分期为T3~T4或N+的胃癌，尤其是可疑腹膜种植转移的患者，推荐行腹腔镜探查联合腹腔脱落细胞学检查，可检出直径＜5mm的腹膜转移灶，避免不必要的开腹探查，约20%的临床M0患者经腹腔镜探查发现隐匿性腹膜转移，改变治疗策略。7.细胞学检查：腹腔冲洗液找到癌细胞，分期归为M1，归类为CY1，影响治疗方案选择与预后。四、治疗（一）早期胃癌治疗早期胃癌指病变局限于黏膜层或黏膜下层，无论是否存在淋巴结转移。1.内镜下治疗：是目前T1a期胃癌的标准治疗方式，符合以下条件可选择内镜下切除：①病理证实为低分化腺癌以外的类型；②无脉管侵犯；③病变直径≤2cm的T1a期病变；④抬举征阳性（病变可被生理盐水抬举，提示无深层浸润）。常用术式包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（ESD），ESD可完整切除直径＞2cm的病变，整块切除率可达90%以上，局部复发率低于EMR，是目前首选的内镜治疗术式。内镜切除术后需根据病理结果判断是否补充根治性手术：若术后病理提示病变为T1b、切缘阳性、存在脉管侵犯、淋巴结转移风险＞5%，推荐行胃癌根治术加淋巴结清扫；对于无以上不良因素的患者，ESD术后5年生存率可达95%以上，与外科手术效果相当，且保留胃功能，生活质量显著优于外科手术。2.外科手术治疗：对于不适合内镜切除的早期胃癌，行开腹或腹腔镜胃癌根治术，D1淋巴结清扫即可满足治疗需求，术后5年生存率可达90%以上。（二）局部进展期胃癌治疗局部进展期胃癌指病变浸润至固有肌层及以上，伴或不伴区域淋巴结转移，无远处转移。1.可切除局部进展期胃癌对于T2期及以上或N+的可切除胃癌，推荐采用围手术期治疗联合手术的综合治疗模式：（1）术前新辅助治疗：对于临床分期T3~T4或N+的胃癌，推荐优先行新辅助治疗，新辅助治疗可缩小肿瘤体积、降低分期、提高R0切除率、清除微转移灶，延长患者总生存期。对于胃腺癌患者，推荐新辅助化疗方案为铂类联合氟尿嘧啶类的两药方案，常用方案为SOX（奥沙利铂+替吉奥）、CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨），治疗周期为2~4周期，治疗结束后4~6周进行手术；对于HER2阳性进展期胃癌，可在化疗基础上联合曲妥珠单抗靶向治疗；对于局部病期较晚、肿瘤负荷较大的患者，也可选择新辅助放化疗，化疗联合40~45Gy的术前放疗，可进一步提高局部控制率。（2）手术治疗：胃癌根治术的标准要求是R0切除（切缘阴性，无残留肿瘤），足够的胃切除范围（距肿瘤边缘≥5cm，贲门癌需切除食管下段3~5cm，幽门癌需切除十二指肠第一段1~3cm），规范的淋巴结清扫。D2淋巴结清扫是目前可切除进展期胃癌的标准清扫范围，D2清扫要求清扫第一站+第二站全部淋巴结，对于胃下部癌需清扫幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰头后、肝总动脉旁、腹腔干旁淋巴结；对于胃上部癌需加扫脾动脉旁淋巴结。手术方式可选择开腹胃癌根治术、腹腔镜胃癌根治术或机器人辅助胃癌根治术，目前循证医学证据证实，对于经验丰富的中心，腹腔镜D2根治术的远期生存效果与开腹手术相当，且具有创伤小、术后恢复快的优势，推荐用于分期较早的进展期胃癌。对于肿瘤侵犯邻近器官的T4b期胃癌，若可完整切除受累器官且无远处转移，可行联合脏器切除，术后辅助治疗改善生存。（3）术后辅助治疗：对于术后病理证实为Ⅱ期及以上或N+的胃癌，推荐行术后辅助化疗，常用方案为铂类联合氟尿嘧啶类的两药方案，治疗周期为6个月；对于分期较早、体力状态较差的患者，也可选择单药氟尿嘧啶类口服治疗；对于D2根治术后的局部进展期胃癌，不推荐常规术后辅助放疗，对于R1/R2切除、肿瘤侵犯浆膜外、淋巴结转移数目较多（N3期）的患者，可考虑行术后辅助放化疗。HER2阳性患者辅助治疗不常规推荐抗HER2靶向治疗，目前无明确获益证据。2.不可切除局部进展期胃癌对于肿瘤侵犯重要血管、无法R0切除，无远处转移的患者，推荐行根治性放疗联合化疗的综合治疗，或全身系统治疗，治疗后若肿瘤缩小转为可切除，可考虑行手术切除；对于合并梗阻、出血等并发症的患者，可行姑息性胃切除或改道手术缓解症状。（三）转移性胃癌治疗转移性胃癌（M1期）以系统治疗为主，治疗目标为延长生存时间、改善生活质量，根据患者体力状态、基因分型选择治疗方案。1.一线治疗（1）HER2阴性转移性胃癌：对于体力状态评分ECOG0~1分的患者，推荐铂类联合氟尿嘧啶类的两药联合化疗，两药方案耐受性更好，是一线治疗首选；对于年轻、体力状态好、肿瘤负荷大的患者，也可选择三药联合方案（DCF：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶，或改良DCF），但不良反应发生率更高，需密切监测。对于微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）的转移性胃癌，一线推荐PD-1单抗单药免疫治疗，客观缓解率可达40%以上，显著优于化疗；对于错配修复完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）的患者，可在化疗基础上联合PD-1/PD-L1抑制剂，对于PD-L1综合阳性评分（CPS）≥5的患者，联合免疫治疗可显著延长总生存，已经成为标准治疗方案，CPS1~4分的患者也可考虑联合治疗。（2）HER2阳性转移性胃癌：定义为免疫组化（IHC）3+或IHC2+且原位杂交（ISH）阳性，一线治疗推荐化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，中位总生存期可达1年以上，显著优于单纯化疗；对于体力状态较差不能耐受化疗的患者，也可选择曲妥珠单抗联合PD-1抑制剂的去化疗方案。2.二线及后线治疗一线治疗进展后，对于体力状态ECOG0~2分的患者，推荐二线治疗，常用方案为紫杉醇单药或联合雷莫芦单抗（抗血管生成药物），联合方案可显著延长总生存期，国内可选择紫杉醇联合阿帕替尼口服治疗；对于MSI-H/dMMR患者，二线推荐PD-1单抗单药治疗；对于HER2阳性患者，曲妥珠单抗进展后，二线可继续保留抗HER2治疗，更换化疗方案，或选择ADC类药物（如维迪西妥单抗），维迪西妥单抗对既往接受过抗HER2治疗的HER2阳性胃癌客观缓解率可达20%以上，显著延长生存；对于CLDN18.2阳性的胃癌，可选择CLDN18.2单抗联合化疗。三线及以上治疗，推荐选择阿帕替尼单药，或PD-1单抗免疫治疗，或参加临床试验，对于特定靶点阳性的患者，可选择对应靶向药物治疗，显著延长生存。3.姑息支持治疗对于终末期转移性胃癌，以姑息支持治疗为主，包括止痛、营养支持、纠正水电解质紊乱、缓解梗阻出血等并发症，改善患者生活质量。对于合并幽门梗阻的患者，可置入胃支架或行胃空肠吻合术；合并出血的患者，可行内镜止血或介入栓塞止血。（四）特殊类型胃癌处理1.残胃癌：残胃癌指胃良性病变术后10年以上或胃癌术后≥5年残胃新发癌，对于无远处转移的残胃癌，推荐行根治性残胃全切除联合淋巴结清扫，术后辅助治疗遵循原发性胃癌原则。2.腹膜转移：腹膜转移是胃癌最常见的转移类型，预后差，中位生存期仅6~10个月，对于影像学阴性、腹腔镜探查发现的隐匿性腹膜转移，可采用系统